Diskusní příspěvek k článku

Stanovisko k publikaci Kašpar S., Šilera J.: Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů. Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 144–149.

Autoři ve své práci tvrdí, že léčbu varixů endovenózním laserem (EVL) není nutno doplnit krossektomií. Dokládají to výsledky, které nejsou dostatečně přesvědčivé, některé otázky zůstávají otevřené nebo nevyjasněné.

Provede-li se pouze EVL bez krossektomie, není vyjasněn osud žil ústících do terminálního úseku safény. Četné studie ukázaly, že větve ústící do terminálního úseku velké safény s insuficientní safénofemorální junkcí (SFJ) bývají častou příčinou recidivy [1]. Ke klinicky relevantní recidivě varixů, tj. takové, která jak svým rozsahem, tak i velikostí refluxu se blíží stavu před operací, dochází po lege artis provedené klasické operaci za 10 a více let po operaci. Zkušenosti s EVL, i když příznivé, jsou zatím maximálně čtyřleté [2, 3].

V článku jsou srovnávány 2 skupiny, které se od sebe liší jak počtem členů (329 EVL proti 35 EVL+ krossektomie (EVL+K), tak i časovým obdobím; jedno z nich zahrnuje období „sbírání zkušeností“ (EVL+K), a právě v tomto období byly výsledky signifikantně horší než v období pozdějším. Hodnocen byl klinický výsledek pomocí klasifikace CEAP: zřetelně lepší výsledky byly po EVL než po EVL +K (p = 0,004). Autoři v diskusi připouštějí, že u „kombinované“ skupiny, kde EVL byla doplněna krossektomií (EVL+K), mohl být generátor laseru nastaven na subterapeutické hodnoty. Této skutečnosti by odpovídal vyšší výskyt „neuzávěru“ (rekanalizací?) zjištěný u této skupiny metodou podle Kaplana-Meiera. Je-li tomu tak, pak jde ovšem o dva nesourodé, nesrovnatelné soubory. Navíc je to varováním, že použití „subterapeutických“ hodnot může znamenat selhání metody. Podobný rozdíl v neprospěch „kombinované“ skupiny je však patrný i při hodnocení tzv. „srovnatelných souborů“. Skupina „srovnatelných“ souborů je však velmi malá, navíc vysoce selektivní: je do ní zařazeno 15 EVL, jež byly vybrány z 329 léčených tak, aby v obou skupinách byly srovnatelné technické parametry laserové terapie, a 5 EVL+K; byly-li srovnatelné technické parametry laserové terapie, je možné, že byly rozdíly v jiných parametrech, např. ve velikosti (šířce) insuficientní safény. Kromě toho z takto malého počtu hodnocených nelze činit žádné seriózní závěry.

Kumulativní podíl uzávěru velké safény po 45 měsících v celé skupině EVL hodnocený metodou podle Kaplana-Meiera (tj. zhruba po 4 letech) činí přibližně 65 %. Znamená to, že 35 % je nutno považovat za rekanalizované?

Ačkoli autoři používají barevnou duplexsonografii, nepokusili se objasnit, k jakým změnám došlo v terminálním úseku velké safény po jimi provedené EVL, nezmínili se o tom, kolik žil ústících do tohoto úseku zůstalo v jejich souboru po samotné EVL průchodných, ani zda ona část v délce 1–2 cm, jež podle operačního protokolu nebyla laserem ošetřena, ztrombózovala nebo zůstala průchodná. Pichot et al. [4] např. uvádějí, že za 6 měsíců po endovenózní obliteraci pouze 1 z 15 SFJ byla uzavřena, ostatní vykazovaly nejméně jeden průchodný žilní přítok, což je možno považovat za první krok k recidivě. V další práci Pichot et al. [5] zjistili, že za dva roky po radiofrekvenční obliteraci safény zůstal terminální úsek safény s několika venózními přítoky průchodný v 82 % případů. Theivacumar et al. [6] našli za 12 měsíců po EVL terminální úsek safény s několika přítoky průchodný v 59 %.

Tyto skutečnosti, ne delší než čtyřleté zkušenosti s EVL, jakož i analýza prezentovaných výsledků nás vede k přesvědčení, že konstatování vyjádřené v nadpisu, že krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby, je předčasné a zatím neprokázané.

Ocenit a kladně hodnotit je třeba tu okolnost, že autoři použili pro hodnocení výsledků dvě metody: nejen procentuální poměr mezi počtem uzavřených žil a počtem všech léčených žil, tedy bez souvislosti s intervalem sledování, ale i kumulativní metodu podle Kaplana-Meiera, která má větší vypovídací hodnotu.

Autoři považují krossektomii za jeden z možných impulzů pro neovaskularizaci a vznik recidivy. Ve skutečnosti krossektomie sama o sobě k neovaskularizaci nijak nepřispívá, po odběru safény pro účely cévní transplantace k ní nikdy nedochází. Aby k ní došlo, musí být ve hře jiný, zřejmě kauzální hemodynamický faktor, jenž je přítomen pouze u nemocných s varixy, je dán insuficiencí povrchních žil na stehně a lze jej definovat jako pohotovost shuntovat nebo drénovat krev z povrchních žil stehna do oblasti bérce; umožní se tím vznik tlakového rozdílu mezi povrchními a hlubokými žilami stehna během činnosti muskulovenózní pumpy bérce, což pak vede k tvorbě žilních spojek mezi v. femoralis a povrchním žilním systémem.

Nerozumíme termínu „retroprospektivní“ studie. Retrospektivní studie je taková, která hodnotí výsledky dosažené v minulosti. Prospektivní studie je taková, která dopředu stanoví přesný plán, podle něhož jsou pak data průběžně shromažďována a hodnocena.

Endovenózní obliterace má za cíl vyřadit insuficientní kmen safény, je tedy alternativou pro stripping. Definitivní odpověď na otázku, zda EVL se při tom obejde bez krossektomie, bude možno získat, až randomizované studie srovnávající EVL a EVL doplněný krossektomií a hodnotící dostatečný počet léčených s dobou pozorování nejméně desetiletou zaujmou k této problematice jednoznačné stanovisko. Ukáží-li takové studie, že endovenózní obliterací (ať už pomocí laseru, radiofrekvenční okluze nebo foam sclerotherapy) lze dosáhnout dlouhodobých výsledků srovnatelných s klasickou chirurgickou léčbou, pak lze předpokládat, že se endovenózní obliterace prosadí, neboť ve srovnání s chirurgickou léčbou je pro pacienta šetrnější, méně bolestivá, umožňuje rychlejší fyzické zotavení. Do té doby je ale nutno respektovat zkušenost, že ponechání terminálního úseku insuficientní safény s žilními přítoky s sebou nese riziko recidivujícího refluxu a recidivy varixů.

MUDr. Čestmír Reček

Demokratické mládeže 2704

530 02 Pardubice

e-mail: cestmir.recek@quick.cz