Odložená rekonstrukce defektů měkkých tkání obličeje

Súhrn

Autor ve svém sdělení popisuje nestandardní postup při řešení defektů měkkých tkání obličeje. Poukazuje na význam odložené rekonstrukce při ztrátových poraněních obličeje s možnostmi jejich uplatnění v indikovaných případech.

Klíčová slova:
ztrátová poranění obličeje – odložená rekonstrukce

V době nebývalého rozmachu chirurgických oborů s využíváním nejmodernějších operačních přístrojů, pomůcek a technik mohou někdy ustupovat do pozadí méně obvyklé a jednodušší principy chirurgické léčby. Tento trend se bezprostředně dotýká i oboru plastické chirurgie, kde zvláště použití mikrochirurgické techniky a stále širší uplatnění muskulárních, muskulokutánních, fasciokutánních a jiných laloků umožňuje bezprostředně napravovat složité chirurgické případy v minulosti obtížně a dlouhodobě řešitelné.

I přes tento příznivý vývoj chirurgie se občas setkáváme v naší chirurgické praxi se situacemi, kdy konzervativnější přístup léčení může být upřednostňován proti běžnému pojetí léčby. V plastické chirurgii se to týká např. řešení některých defektů měkkých tkání obličeje vzniklých úrazem nebo po odstranění benigních či zhoubných novotvarů kůže, u kterých okamžitá rekonstrukce v podobě místních laloků by sice přinesla příznivý efekt, ale často za cenu rozsáhlejšího zjizvení obličeje. Podobně i při rekonstrukcích s využitím mikrochirurgické techniky spojených s přenosy tkáňových celků barevná odlišnost tkání, stejně jako při prosté transplantaci kůže, může ovlivnit konečný výsledek.

Jednou z možných alternativ řešení defektů měkkých tkání obličeje je odložená rekonstrukce. Lze ji chápat jako jakousi obdobu zkušeností chirurgů z období války, kdy mnoho těžkých poranění nemohlo být z technických a organizačních důvodů primárně ošetřeno, ale teprve v pozdějším období bylo provedeno jejich definitivní řešení. Podobně i v mírových podmínkách se na pracovištích všeobecné, obličejové i plastické chirurgie setkáváme s případy, kdy není možné provést konečnou rekonstrukci postižené krajiny v době primárního ošetření. V plastické chirurgii to bývá nejčastěji při ztrátových poraněních v dětském věku po pokousání psem.

Princip tohoto nestandardního postupu léčení spočívá při primárním ošetření ve sblížení okrajů ran k sobě s ponecháním části defektu měkkých tkání k postupnému jeho vyplnění granulační tkání. Při ztrátovém poranění obličeje postihujícím přechody kůže a sliznice (ret, nos apod.) je nutné při primárním ošetření rekonstruovat výstelku, aby přechod a tím i okraj anatomické struktury byl zachován a granulace mohla vyplnit pouze povrchový tkáňový deficit. Současně s narůstající granulační tkání (caro luxurians) do úrovně kožního povrchu dochází k epitelizaci defektu ze stran a v této době je již možné překrýt relativně malou část granulace tenkým dermoepidermálním štěpem odebraných z nejbližšího okolí (zadní strana boltce, nadklíčková krajina). Po přihojení transplantátu následuje v časovém odstupu několika týdnů jemná dermabraze (Obr. 1, 2). Někdy se setkáváme i se spontánní epitelizací defektu bez nutnosti kožní transplantace (Obr. 3, 4).

Odložená rekonstrukce defektů měkkých tkání obličeje může být v indikovaných případech ztrátových poranění metodou volby. Zde záleží na invenci a zkušenostech plastického chirurga, aby zhodnotil daný stav a zvolil takový operační postup, který by z hlediska konečného efektu přinesl nejpříznivější výsledek. Snaha chirurgů o uzavření defektu při primárním ošetření nemusí být vždy optimálním řešením. Svědčí o tom naše častá intervence při opakovaných korekcích poúrazových stavů obličeje, kdy defekty měkkých tkání byly rekonstruovány okamžitě za cenu nepříliš uspokojivých výsledků (Obr. 5, 6).

Doc. MUDr. J. Měšťák, CSc.

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha