Diagnostické a léčebné postupy u torakoabdominálních poranění – současný stav

Súhrn

Význam torakoabdominálních poranění je dán narůstajícím výskytem tupých poranění hrudníku a břicha u dopravních úrazů a dále i penetrujících poranění při zvyšujícím se počtu kriminálních úrazů. Diferenciace a specializace péče o traumata v rámci traumatologických center vedla k rozšíření indikačního spektra nových diagnostických a i léčebných algoritmů u poranění hrudníku a břicha (okamžitá torakotomie – „emergency department thoracotomy“, „damage control“, hrudní a břišní operace, miniinvazivní torakoskopické a laparoskopické výkony, neoperační léčení poranění parenchymových orgánů břišní dutiny). Tyto postupy jako součást komplexní péče v časném poúrazovém období mají za cíl snížení poúrazové morbidity (především rozvoj multiorgánového selhání) a mortality. Na základě literárních údajů a zkušeností Traumatologického centra je uveden přehled současných diagnostických a léčebných postupů u poranění hrudníku a břicha.

Klíčová slova:
poranění hrudníku a břicha – časná poúrazová fáze – diagnostika a léčba

_ÚVOD

Úraz nadále představuje signifikantní zdroj morbidity a mortality a je vedoucí příčinou úmrtí u zraněných mladších 40 let. Nejčastější příčinou úmrtní u úrazů je nekontrolovatelné krvácení. V první hodině po přijetí do nemocnice představuje vaskulární poranění hrudníku a kraniocerebrální poranění nejčastější příčinu úmrtí [12, 13]. Poranění hrudníku je primární nebo další příčinou úmrtí až u 75 % smrtelných úrazů. Celkově však poranění hrudníku má mortalitu přibližně jen 10 % [9, 12]. Ke zvýšení morbidity u tupého poranění břicha přispívá pozdní diagnostika poranění nitrobřišních orgánů, které jsou příčinou hemoperitonea nebo peritonitidy. Závažnost tupého torakoabdominálního poranění je dána u polytraumatu jejich možným přehlédnutím, nebo pozdním rozpoznáním pro dominující příznaky jiného poranění (kraniocerebrální trauma, otevřené zlomeniny, ztrátová poranění) [8, 13]. Preventivní opatření směřující k snížení poúrazové mortality a i morbidity (poúrazové multiorgánové selhání) se týkají všech fází poúrazového období (Tab. 1). Snížení mortality a zajištění prevence multiorgánového selhání v poúrazovém období je dáno zavedením kritické péče již v průběhu resuscitační fáze [1, 3, 5, 7, 13]. Jejím obsahem je kontinuální fyziologická monitorace systémů s častým vyhodnocením spojeným s okamžitou reakcí formou farmakologické, ventilační a proceduální intervence. Tento postup vede k obnově homeostázy a minimalizaci primárního, sekundárního a iatrogenního poranění [7]. Mezi očekávané cíle resuscitační fáze při dostupnosti odpovídající kritické péče je:

1. Okamžitá obnova oxygenace tkání (podpora ventilace – zajištění dostatečné oxygenace, podpora hemodynamiky – časná korekce deficitu perfuze a podpora funkce mozku – zabránění sekundárního inzultu a zachování mozkového perfuzního tlaku).
2. Diagnóza a léčení „okultních“ poranění.
3. Prevence a léčení infekce a MODS.

Pokud jde o diagnostiku a léčení u torakoabdominálních poranění v poslední době je jejich algoritmus doplněn o novější postupy, které přispěly k snížení mortality i morbidity závažných poranění (Tab. 2).

_{OKAMŽITÁ TORAKOTOMIE}

(„emergency department thoracotomy“)

Regionalizace systému traumatologických center zvýšila počet zraněných přijatých na oddělení urgentního příjmu s iminentní srdeční zástavou. Záchrana těchto pacientů často vyžaduje okamžitou torakotomii jako integrální součást iniciální resuscitace na oddělení urgentního příjmu [12, 13]. Okamžitá torakotomie představuje finální diagnostickou a léčebnou volbu u závažných torakoabdominálních poranění se vznikem srdeční zástavy i během resuscitace. Její primární použití jako léčebného postupu je častěji u zraněných s penetrujím poraněním a v menším počtu po tupém poranění. Optimální využití okamžité torakotomie vyžaduje důkladné pochopení následných patofyziologických změn, techniky výkonu, kardiovaskulárních a metabolických konsekvencí a výběru klinických indikací. Cílem resuscitační torakotomie je rychle stanovit diagnózu rozsahu poranění a provést přímé ošetření nebo dočasně zajistit poranění tak, aby došlo k obnově životních funkcí a rychlému transportu na operační sál. Nejčastějším přístupem u okamžité torakotomie je levostranná anterolaterální torakotomie [13]. Účelem resuscitační torakotomie je: a) uvolnění tamponády perikardu, b) zastavení nitrohrudního krvácení z velkých cév a nebo ze srdce, c) odstranění masivní vzduchové embolie nebo bronchopleurální píštěle, d) provedení přímé masáže srdeční, e) dočasný uzávěr sestupné části hrudní aorty k zajištění redistribuce omezeného krevního průtoku do srdce a mozku a k přechodnému zastavení krvácení pod bránicí. Se zřetelem k účelu a výsledku okamžité torakotomie jsou v současné době uváděny absolutní a relativní indikace tohoto výkonu (Tab. 3). Před okamžitou torakotomií by měl být brán zřetel na limitující faktory výkonu: věk zraněného, závažná sdružená poranění (letální poranění mozku, míchy), známky života, mechanismus poranění a i technické podmínky torakotomie. K potvrzení prognostické významnosti po okamžité torakotomii byla hodnocena i některá další variabilní kritéria: 1. Lokalizace a mechanismus úrazu; 2. Známky života na místě úrazu a při přijetí na oddělení urgentního příjmu; 3. Elektrická aktivita srdečního svalu při torakotomii; 4. Reakce systolického krevního tlaku na uzávěr aorty.

Zvláště chybění známek života na místě úrazu nebo při přijetí na oddělení urgentního příjmu, chybění elektrické aktivity srdečního svalu v době torakotomie a perzistující hypotenze (systolický krevní tlak méně než 70 torrů) přes uzávěr aorty předpovídají neúspěch léčebného výkonu. Recentní studie prokázaly prognostickou významnost chybění známek života u tupého poranění. Důležité však bylo i zjištění, že 56 % zraněných, kteří přežili, byli ve skupině s pokračující kardiopulmonální resuscitací při příjezdu na oddělení. Sumarizace výsledků podle mechanismu poranění uvádí přežití 9–12 % (až 38 %) u penetrujícího poranění hrudníku, a 1–3 % u tupého poranění hrudníku. Podle charakteru penetrujícího poranění je větší šance na přežití u bodného poranění (18–24 %) a menší u střelné rány (4–5 %).

Podobně nemocní s izolovaným penetrujícím poraněním hrudníku mají největší šanci na přežití než zranění s poraněním torakoabdominálním. Nejúspěšnější indikací je u resuscitační torakotomie penetrující poranění srdce, zvláště bodné poranění, kde je uváděno přežití více než 50%. Provedení okamžité tokarotomie u zraněných s izolovaným poraněním břicha nebo končetiny je kontroverzní [12, 13]. Zkušenosti s okamžitou torakotomií v našich podmínkách jsou zatím ojedinělé. Za poslední období v Traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze 10 byla okamžitá torakotomie provedena u 4 zraněných s penetrujícím poraněním srdce (2 zranění přežili) [17].

_{AKUTNÍ INDIKACE K TORAKOTOMII}

Většina zraněných s hrudním traumatem přežívá protože je zahájena promptní resuscitace, účinné diagnostické postupy a jednoduchá léčebná opatření. Formální operační léčbu vyžaduje méně než 10 % tupých poranění hrudníku a mezi 15–30 % penetrujících poranění.

Za akutní torakotomii je považována operační revize během prvních několika hodin po úraze.

Tato kategorie zahrnuje kompenzované srdeční poranění, tracheobronchiální poranění, poranění jícnu, a některé pacienty s traumatickou rupturou hrudní aorty. Indikaci k urgentní torakotomii zahrnuje přítomnost srdeční tamponády, vysoký odpad krve z hrudního drénu, perzistující vzduchová píštěl a vzduchová embolie [9, 12, 13, 17]. K indikace k akutní torakotomii u poranění hrudníku je vedle výsledku klinického vyšetření, důležité doplnění o další vyšetření (RTG hrudníku, spirální CT, US a endoskopie) (Tab. 4). K provedení zobrazovacího vyšetření je nezbytná stabilita hemodynamiky u zraněného. U zraněného s hrudním traumatem, hemodynamicky nestabilní s protrahovaným hypovolemickým šokem bez odezvy na volumovou resuscitaci, je prioritní k stanovení intervenčního léčebného postupu klinické vyšetření doplněné o RTG hrudníku (drenáž hrudníku, neodkladná torakotomie). Indikace pro okamžitý transfer na operační sál zahrnuje prokázané nebo vysoce suspektní poranění srdce. Zjištění hemoperikardu, akutní nebo hypovolemická zástava srdeční u zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku indikují potřebu okamžité torakotomie. Perzistující hemodynamická nestabilita přes pokračující resuscitaci, masivní hemotorax (více než 1500 ml), nebo perzistující hemotorax s pokračujícím krvácením (200–300 ml krve/hod.) indikují akutní torakotomickou revizi. Masivní únik vzduchu hrudním drénem je příznakem velkého poranění dýchacích cest – průdušnice nebo průdušek vyžadující promptní bronchoskopii a následné operační ošetření. Stejně tak i poranění jícnu diagnostikované ezofagoskopií a radiograficky (CT) vyžaduje časnou torakotomii s ošetřením traumatu. Jen tak lze očekávat prevenci poúrazových komplikací jako je akutní mediastinitida nebo empyém hrudníku. Tupé poranění velkých cév, zvláště descendentní aorty může být vysoce letální a včasná diagnóza pomocí CT, transezofageální echokardiografií a nebo angiografií je nezbytná pro výběr léčebného postupu, tj. torakotomii nebo intervenční radiologický výkon (zavedení stentu) [4, 14]. Při nejasné diagnóze poranění je nadále metodou volby urgentní explorativní torakotomie na straně poraněné poloviny hrudníku (posterolaterální torakotomie v 5. mezižebří) [13].

_{AKUTNÍ INDIKACE K LAPAROTOMII}

Závažné poranění (polytrauma) u zraněného je často spojeno s diagnostickými rozpaky pokud jde o dutinová poranění [2, 8, 13, 16]. Neúplné anamnestické údaje na oddělení urgentního příjmu, zraněný s omezenou komunikací nebo sdružená poranění mohou komplikovat rozhodnutí k provedení laparotomie nebo pokračovat v observaci. Opožděná laparotomie je však spojena s závažnou morbiditou. Pokroky v ultrasonografii, zvyšující se použití spirálního CT a úspěchy při zavedení neoperačních technik v léčení břišního traumatu dramaticky změnily léčebné algoritmy včetně indikací k neodkladné laparotomii. Nicméně dvě indikace, které zůstávají jako absolutní k neodkladné laparotomii po penetrujícím nebo tupém poranění jsou klinické známky zánětu pobřišnice a hemodynamická nestabilita. Třetí indikací je neschopnost spolehlivě vyšetřit zraněného pro sdružené poranění (kraniocerebrální, poranění míchy), závažné intoxikace a i penetrující poranění břicha. Využití zobrazovacích metod u stabilizovaného zraněného má diagnostický přínos především u poranění parenchymových orgánů (Tab. 5).

_{„DAMAGE CONTROL“ OPERACE U PORANĚNÍ}

„Damage control“ operace u traumatu je indikována u zraněných s protrahovaným hemoragickým šokem a předoperačními nebo peroperačními metabolickými projevy, které nepříznivě ovlivňují přežití [6, 13]. V současné době jsou akceptována 3 stádia tohoto léčebného postupu:

1. Omezená operace s cílem stavění krvácení a kontaminace. Zahrnuje stavění krvácení ze srdce a plíce, konzervativní postup u poranění solidných orgánů, resekci rozsáhlých poranění gastrointestinálního traktu bez reanastomózy, stavění krvácení z velkých tepen a žil na krku, tělesných dutin nebo i končetin. Dalšími postupy je „packing“ jednotlivých orgánů v dutinách ke kontrole nevyhnutelné koagulopatie a použití alternativního uzávěru jednotlivých přístupů (laparotomie, torakotomie a místa revize krku nebo končetiny).
2. Resuscitace na oddělení intenzivní péče. Mezi postupy patří ohřívání hypotermického nemocného, obnovení hemodynamiky infuzemi a transfuzí, podání inotropních léků. Dochází k úpravě reziduální koagulopatie po hypotermii. Podpůrnou péči pak vyžadují i plíce a ledviny. Snížení krvácení z poúrazové koagulopatie bylo dosaženo aplikací rekombinantního aktivovaného faktoru VII [3, 5].
3. Reoperace. Kompletní nebo definitivní obnova, zjištění přehlednutých poranění a jejich ošetření a pokud je možný definitivní uzávěr incize.

Základní podmínkou k včasné a správné indikace „damage control“ operaci je rychlé posouzení stavu zraněného na oddělení urgentního příjmu při pokračující resuscitaci a zahájení neodkladné operace s využitím „damage control“ techniky. „Damage control“ operace jsou prováděny především u penetrujících a tupých poranění krku, hrudníku, břicha a retroperitonea a končetin (Tab. 6).

_{„DAMAGE CONTROL SURGERY“ U PORANĚNÍ HRUDNÍKU}

U zraněného s hlubokým penetrujícím poraněním plíce, je metodou volby („damage control“) plicní traktotomie se selektivním podvazem cév (Tab. 7). Dále resekce plicního laloku pomocí staplerové techniky. K rychlé kontrole významného poranění plíce lze použít zakroucení plicního hilu – rotaci plíce o 180 stupňů k stavění krvácení z hilových cév a prevenci systémové vzduchové embolie („pulmonary hilar twist“). Mezi další postupy patří „packing“ vymezeného nitrohrudního prostoru, zavedení intravaskulárního šantu, drenáž poranění jícnu, ošetření poranění srdce staplerovou technikou a uzávěr torakotomie v jedné vrstvě [12, 13].

_{„DAMAGE CONTROL SURGERY“ U PORANĚNÍ BŘICHA}

První zkušenosti s „damage control laparotomy“ byly získány u nitrobřišní cévních poranění s velkou ztrátou krve, kdy kontrola zdroje krvácení byla následována bezprostřední uzávěrem laparotomie bez definitivního ošetření poranění nitrobřišních orgánů [6, 13]. V současné době přestavuje „damage control laparotomy“ základní část operačního postupu v péči o trauma (Tab. 8).

Postup při této operační technice je rozložen do více stadií a definitivní ošetření nitrobřišního poranění je provedeno až po úpravě acidózy, hypotermie a koagulopatie. Při vývoji této techniky operace břišního poranění byly získány důležité poznatky o nitrobřišní hypertenzi a abdominálním kompartment syndromu, jejich včasné léčení představuje důležitou etapu v léčení poúrazových komplikací u nitrobřišního poranění. Bylo prokázáno, že abdominální kompartment syndrom představuje významnou příčinu morbidity a mortality u pacientů s kritickým poraněním. Profylaktické využití techniky otevřeného břicha („open abdomen“) vedlo k vyvarování se orgánové dysfunkci spojené s nitrobřišním kompartment syndromem.

_{INDIKACE MINIINVAZIVNÍCH OPERACÍ U TORAKOABDOMINÁLNÍHO PORANĚNÍ}

Torakoskopie

Torakoskopie je zařazena mezi akutní diagnostické i léčebné výkony u penetrujícího poranění hrudníku u zraněného s hemodynamickou stabilitou s možností cíleného ošetření zdroje krvácení a reparace poranění jednotlivých orgánů [13, 17]. Většinou však představuje výkon neakutní (Tab. 9).

Laparoskopie

Zásadními limitujícími faktory diagnostické laparoskopie u poranění břicha je poranění tenkého střeva, diagnostika retroperitoneálního poranění, posouzení nálezu na orgánech retroperitonea (pankreas, ledvina) [13, 17]. Metodou volby je videolaparoskopie u penetrujícího levostranného torakoabdominálního poranění a u bodného poranění břicha u hemodynamicky stabilizovaného zraněného. U tupého poranění jater II.–III. stadia může být laparoskopie alternativní diagnostickou i léčebnou metodou.

Neoperační léčení tupého poranění parenchymových orgánů břicha a retroperitonea

Neoperační postup [10, 11, 13, 14, 15, 16] poranění parenchymových orgánů břicha a retroperitonea u hemodynamicky stabilních pacientů s tupým poraněním se stal standardní metodou v léčení ve většině traumatologických centrech. Opožděné krvácení nebo nerozpoznané poranění trávicí trubice jsou nejčastějšími příčinami selhání neoperačního postupu. Vedle hemodynamické stability je podmínkou pro neoperační postup v léčení poranění nitrobřišních parenchymových orgánů provedení kontrastního CT vyšetření břicha, podle kterého lze stanovit závažnost orgánového poranění, (klasifikace podle ASST – American Association for Surgery of Trauma) rozsah hemoperitonea a dále i posoudit dynamiku úrazového poškození [Tab. 10]. Vyšetření výpočetní tomografií je důležité i pro odhalení sdruženého nitrobřišního a retroperitoneálního poranění vyžadujícího chirurgickou intervenci. Rozšíření multimodálního léčebného postupu o transkatetrální tepennou embolizaci zvýšilo počet úspěšně neoperačně léčených s vyšším stupněm poranění jater a sleziny (III.–V. stupeň) [10, 11, 13]. Transkatetrální tepenná embolizace byla s úspěchem provedena u poranění sleziny III. až V. stupně s embolizací kmene nebo větví lienální tepny a u poranění jater s embolizací větví jaterní tepny u pokračujícího krvácení. Další indikací emoblizace je ošetření poúrazových pseudoaneuryzmat. Přibližně 80–89 % tupých poranění jater se stabilní hemodynamikou je léčeno neoperačně [10, 15, 16]. Ostatní vyžadují neodkladnou laparotomii pro sdružené nitrobřišní poranění nebo pro následnou hemodynamickou nestabilitu při pokračujícím nitrobřišním krvácení. Selhání neoperační léčby u poranění jater je udáváno mezi 3–10 %. Porovnáním skupiny zraněných operovaných pro jaterní trauma s neoperačním postupem prokázalo nižší výskyt nitrobřišní infekce a podaného množství transfuzí u zraněných s konzervativní léčbou. Komplikace neoperační léčby vyžadují intervenční chirurgický nebo radiologický postup (Tab. 11). U tupého poranění sleziny je léčebný algoritmus u hemodynamicky stabilních dán klasifikací rozsahu poranění podle CT vyšetření (I.–IV. stupeň), identifikací klinických (věk nemocného do 55 let, nejde o chronické onemocnění sleziny s koagulopatií) a radiografických kritérií (nejsou známky vysoké denzity kontrastu ve tkáni sleziny a extravazálního úniku kontrastu mimo slezinu, subkapsulárního hematomu přesahujícího šíři sleziny a dále i velkého nebo zvětšujícího se hemoperitonea). Neodkladný výkon pro zastavení krvácení z poraněné sleziny (splenektomie x záchovné operace) je stále metodou volby především u zraněných s nestabilní hemodynamikou, s pokračujícím krvácením, nebo u poranění sleziny IV. a V. stupně. Použití embolizace k zastavení krvácení z poraněné sleziny zvýšilo procento úspěchu při neoperačním postupu u III. až V. stupně poranění i se signifikantním hemoperitoneem. Při využití všech léčebných metod může být až u 40–60 % tupých poranění sleziny postupováno neoperačně. Podle zkušeností v Traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady lze indikovat neoperačního postup u zraněných s tupým poraněním jater a sleziny s hemodynamickou stabilitou a u poranění I.–III. stupně, u poranění jater až IV. stupně bez průkazu hemoperitonea nebo s nevýznamným množstvím volné tekutiny v dutině břišní (do 300 ml). Neoperační postup u tupého poranění jater a především sleziny vyššího stupně (IV.–V. stupeň) je spojen s vyšším rizikem selhání konzervativní léčby.

_ZÁVĚR

Zařazením novějších diagnostických a léčebných postupů u torakoabdominálních poranění lze očekávat benefit jedině při správné jejich indikaci a při dostatečné zkušenosti s jednotlivými postupy. Jejich přínosem je především rozšíření diagnostického i léčebného algoritmu, který cíleně zasahuje do negativních následků poúrazové reakce u závažných poranění (polytrauma, sdružená torakoabdominální poranění) a tím snižuje poúrazovou morbiditu a mortalitu.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz