Videotorakoskopie, standardní a méně časté indikace

Súhrn

Sdělení autorů se zabývá standardními případy použití torakoskopie v diagnostice a léčbě, kdy na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové v období 2000–2004 provedli z 837 operací 153 torakoskopicky (18,3 %) a 22 videoasistovanou torakoskopií (2,6 %). Mimo standardní indikace se autoři zmiňují i o 2 raritních torakoskopiích při extrakci cizích těles z hrudníku a plic.

Klíčová slova:
videotorakoskopie – pneumotorax - migrace cizích těles

_ÚVOD

Počátky užití endoskopických metod sahají až do začátku 19. století. První jednoduché endoskopické instrumentarium, kde světelným zdrojem byla svíčka, užil v roce 1806 Bozzini. Zdokonalené instrumentarium s použitím optiky zavedl v roce 1853 Desormeaux. Počátkem 20. století došlo postupně k rozšíření endoskopických metod a jejich diverzifikaci do různých lékařských oborů. Jako první se do klinické praxe endoskopická metoda prosadila v urologii, především k provádění cystoskopií a až později i v břišní chirurgii a gynekologii. V začátcích se pochopitelně jednalo o rigidní tubusy bez užití světlovodných vodičů [7].

K zavedení endoskopie do hrudní chirurgie došlo později, až v roce 1910. Prvním lékařem, který endoskopu použil k observaci pleurální dutiny nebyl chirurg, ale profesor interní medicíny Hans Christian Jacobeus, který pracoval v plicním sanatoriu ve Švédsku. Této metody začal s úspěchem používat ke zkoumání pleurální dutiny u pacientů s tuberkulózou plic a později i k léčebným zákrokům, především ke kolapsové terapii tuberkulózních kaveren, nebo rozrušování pleurálních adhezí [6]. Nástupem antituberkulotik se kolapsová terapie a použití torakoskopu při léčbě tuberkulózy dostala do ústraní. K širokému rozšíření v hrudní chirurgii došlo v posledních 20 letech zdokonalením endoskopického instrumentaria a hlavně se zavedením flexibilních světlovodičů a studeného světla. Tuto techniku je možné použít jak k diagnostice, tak i k terapii některých plicních onemocnění. Nesporné výhody spočívají především v tom, že klasické torakotomické metody jsou svým neanatomickým přístupem pro nemocné značně bolestivé a vyžadují delší dobu hospitalizace. Na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové používáme torakoskopii standardně od roku 1993.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Z nozologického hlediska je třeba rozlišovat výkony torakoskopické (VTS) a videoasistované (VATS), kdy se operační pole pomocí kamery přenáší na obrazovku, ale operuje se digitálně z malé torakotomie. Na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové jsme v období 2000–2004 použili videotorakoskopii (VTS) u 153 nemocných (18,3 %) z celkového počtu 837 hrudních operací. V sledovaném období jsme videoasistovanou torakoskopii (VATS) použili u 22 nemocných (2,6%). Přehled operací v sledovaném období udává tabulka 1. Spektrum endoskopických výkonů ukazuje tabulka 2. Z tabulky vyplývá, že převážná většina (119) operací sloužila k léčbě recidivujícího pneumotoraxu. První ataku jak u primárního spontánního, tak i sekundárního pneumotoraxu se daří většinou zvládnout dobře vedenou a včasně založenou hrudní drenáží. Torakoskopii u první ataky onemocnění indikujeme jen v případě „air-leaku“ delšího jak 7 dní, či v případě, že se plicní tkáň nedaří správně vedenou drenáží rozepnout. Efektivnější je torakoskopie u nemocných s recidivou primárního spontánního pneumotoraxu než u recidiv sekundárních pneumotoraxů (Obr. 1). Je to dáno vlastní etiologií jednotlivých typů pneumotoraxů, protože sekundární pneumotoraxy se vyskytují nejčastěji jako důsledek chronické obstrukční choroby plicní, či bulózního emfyzému [2, 5]. Kauzální léčba pak většinou vyžaduje provedení buď volumreduktivní operace, nebo bulektomie. Někdy jsme, pro celkový těžký zdravotní stav nemocných, nuceni přistoupit i ke zdlouhavé konzervativní terapii hrudní drenáží a spokojit se i ne se zcela dokonale rozepnutým plicním parenchymem, pokud ustane vzduchový únik.

Po observaci pleurální dutiny buď sneseme buly pomocí elektrokauteru nebo stapleru a provedeme příslušnou parciální parietální plerektomii nad postiženým místem (Obr. 2). V některých případech provedeme biotalkáž. Další velkou skupinu nemocných, kde jsme VTS použili jako diagnostickou metodu, jsou pacienti s intersticiálními plicními procesy, s plicní formou sarkoidózy nebo nemocní s pleurálními výpotky [3]. V sledovaném časovém období jsme pomocí torakoskopie odstraňovali z pleurální dutiny i cizí tělesa.

_{KAZUISTIKA I.}

Muž, 50 let, při pádu z 5 m na záda utrpěl kominutivní frakturu obratle L1 s odlomením jedné třetiny těla obratle L1 a ventrální luxací úlomků do páteřního kanálu. Dále došlo k fraktuře oblouku obratle L1 a příčného výběžku obratle L1. Za 16 hodin od úrazu byl nemocný operován na specializovaném pracovišti a v první fázi operace zadním přístupem byla provedena repozice fraktury obratlového těla L1, rekonstrukce páteřního kanálu, stabilizace zlomenin, fixace postavení úlomků transpedikulárními šrouby (použit vnitřní fixatér Socon). V druhé fázi operace, za 14 dní po první operaci, z levostranné lumbotomie retroperitoneálním přístupem, byla provedena resekce přední plochy těla obratle L1 s odstraněním plotének Th12/L1 a L1/L2. Tělo obratle L1 bylo rekonstruováno pomocí kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní a provedena anterolaterální WBR stabilizace (Biomet). Kontrolní RTG vyšetření za 3 měsíce prokázalo dobré postavení úlomků a také cizí těleso – uvolněnou titanovou tyč v délce 90 mm v pleurální dutině. K další léčbě byl pacient přeložen na Kardiochirurgickou kliniku LF UK a FN v Hradci Králové. Kontrolní CT vyšetření prokázalo uložení titanové tyče v pleurální dutině těsně nad bránicí (Obr. 3). V celkové anestezii jsme pomocí torakoskopie cestou dvou portů – jeden pro kameru a druhý pro operační nástroje – titanovou tyč extrahovali (Obr. 4). Při důkladné observaci povrchu bránice, bráničních úponů ke stěně hrudní i kostofrenického úhlu jsme brániční lézi, kterou tyč z retroperitonea vycestovala, neobjevili. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient od druhého pooperačního dne rehabilitoval v korzetu a pátý pooperační den byl propuštěn do domácí léčby [4].

_{KAZUISTIKA II.}

Žena, 22 let, prodělala v posledních 2 letech opakované infekty horních cest dýchacích a opakované pravostranné bronchopneumonie. Při RTG a později i při CT vyšetření se zjistilo cizí těleso v oblasti horní apertury hrudníku vpravo (Obr. 5). V pracovní anamnéze nemocná udala, že pracuje jako krajkářka a často při práci bere napínací špendlíky do úst, a proto nemohla vyloučit ani mimovolnou aspiraci. Byla opakovaně sledována na spádovém pracovišti, kdy RTG vyšetření neprokázalo změnu polohy cizího tělesa, ale nemocná trpěla psychickým vypětím s obavou, že při mimovolném pohybu může dojít k poranění nervově-cévních struktur postižené oblasti. Proto byla odeslána na naše pracoviště ke zvážení jeho odstranění. Operaci jsme provedli VTS přístupem s použitím 3 portů za navigace „C“ ramenem RTG přístroje (Obr. 6, 7). Nemocná si sama vyžádala eventuální konverzi operačního přístupu nejen v případě iatrogenního poranění, ale i v případě, že se VTS cestou nepodaří těleso z pozice odstranit. Příčinu vzniku příhody jsme si dovodili až potom, co jsme zjistili, že se jedná o 40 mm dlouhou část zavaděče, který se používá při kanylaci centrálních žil (Obr. 8). Hrudní drén jsme odstranili druhý pooperační den a nemocná byla propuštěna čtvrtý pooperační den do domácí léčby.

_DISKUSE

Ze statistických hodnocení mnoha pracovišť, kde se VTS užívá rutinně plyne, že asi 50 % torakoskopických výkonů slouží k léčbě recidiv pneumotoraxů, hlavně primárních spontánních, (u nás 51,3 %) a dále k diagnostice plicních procesů a onemocnění pleury [10, 11]. Stále více se torakoskopie používá při léčbě benigních plicních procesů a nádorů mediastina. Velice výhodná je metoda VTS k exstirpaci parakardiálních cyst. Pokud mají jen úzkou stopku, daří se je exstirpovat vcelku, pokud ne, dojde k jejich perforaci a serózní obsah se musí odsát. Důležité je odstranit stopku, která intimně nasedá na perikard, a to i za cenu malé fenestrace perikardu (Obr. 9, 10, 11). Nespornou výhodou je užití torakoskopické metody k provedení fenestrace perikardu při chronických perikardiálních výpotcích. Od torakoskopických anatomických plicních resekcí při léčbě karcinomu plic se ustupuje hlavně proto, že pro zajištění radikality léčby a upřesnění stagingu choroby je třeba provádět mediastinální lymfadenektomie. Také v traumatologii hrudníku má torakoskopie úzce vymezené indikace. Hlavně závisí na celkovém stavu traumatizovaného pacienta, často je chirurgický výkon v hrudní dutině urgentní hlavně při řešení krvácení. Potom je nutná urgentní torakotomie, a proto se domníváme, že diagnostická torakoskopie je spíše časovou ztrátou. Z těchto důvodů ji na našem pracovišti rutinně před případnou torakotomií nepoužívám a diagnostiku opíráme o UZ a CT vyšetření. Použití torakoskopie k extrakci cizích těles z pleurální dutiny do indikací jistě patří, ale řadí se spíše k raritám.

Nejčastější, a v literatuře nejvíce zmiňované, jsou migrace Kirschnerova drátu, kterého se stále ještě používá ke stabilizacím zlomenin klíčních kostí nebo při osteosyntézách v oblasti ramenních kloubů. Někdy z neobjasnitelných příčin se Kirschnerovy dráty mohou uvolnit a cestovat buď per kontinuitatem do příslušné pleurální dutiny, nebo do plicního parenchymu [12]. Literární údaje zmiňují tuto možnost až v 5,4 % [9]. Jiným případem může být vcestování drátu intraluminárně do žilního sytému a cestou příslušné podklíčkové žíly třeba až do pravých srdečních oddílů, i tuto komplikaci jsme byli nuceni řešit a bez použití mimotělního oběhu Kirschnerův drát odstranit z pravé srdeční síně [13]. Tyto opravdu raritní případy se asi dají vysvětlit již peroperačně způsobeným poraněním stěny podklíčkové žíly, která je k ní krevním výronem v místě zlomeniny klíční kosti intimně připoutána [1, 14].

Náš prvně zmiňovaný případ je snad možné vysvětlit tím, že při velmi šikmém postavení volných žeber při retroperitoneálním přístupu se obtížně nasazovaly fixační matky a pravděpodobně došlo k jejich nasazení „přes závit“ a tím i k nedostatečnému utažení, i když byl jako obvykle užit momentový klíč.

Možnost, že by peroperačně při retroperitoneálním přístupu došlo k poranění úponů bránice v místě vnitřního kostofrenického úhlu, jsme také vyloučili, naše tvrzení potvrdil i negativní nález při torakoskopii. Námi popisovaný první případ se zdá být obzvláště raritní, protože v dostupné literatuře obdobný případ popsán nebyl, v jednom případě došlo k transdiafragmatické migraci ventrikuloperitoneálního katétru do pravé pleurální dutiny u tříletého dítěte s hydrocefalem za 3 roky po založení ventrikuloperitoneální drenáže [8].

V druhém případě pravděpodobně došlo při kanylaci pravé jugulární žíly u nemocné po opaření 20 % povrchu ve dvou letech života k přetržení zavaděče, jenž zůstal částečně intraluminárně, částečně v měkkých tkáních v oblasti nadklíčkové krajiny. Tento závěr jsme však stanovili až po zjištění charakteru tělesa, mylně jsme se domnívali, že se jedná o migrující aspirovaný špendlík.

_ZÁVĚR

Torakoskopie při léčbě pneumotoraxů je velkým přínosem, protože průměrná doba hrudní drenáže po úspěšné operaci činila 2,5 dne a doba hospitalizace 4,5 dne. Naproti tomu u lidí, léčených jen drenáží činila doba drenáže 8,5 dne a doba hospitalizace se pohybovala kolem 11 dní. Technika torakoskopie vyžaduje dobrou spolupráci s anesteziologem, protože je nezbytný kolaps plicního křídla.

Vlastních zkušeností z případů migrace cizích těles má každý chirurg většinou málo, a tak větší informovanost lze čerpat jen literárně. Lépe je situacím předcházet správnou volbou osteosyntetického materiálu, v průběhu léčby polohu materiálu kontrolovat a pochopitelně nenechávat osteosyntetický materiál déle, než je nutné.

Odstranění Kirschnerových drátů po repozici klíčku či ramenního kloubu je poměrně snadné. Paušální operační odstraňování materiálu z námi popisovaných pozic by bylo pro pacienty velkou zátěží. V podobně lokalizovaném poranění páteře na přechodu Th a L úseku se nám osvědčil kombinovaný torakoretroperitoneální přístup, třeba i za cenu separace bráničních úponů v oblasti zadního kostofrenického úhlu, spíše než jen retroperitoneální přístup, který nemusí vždy umožnit dobrý peroperační přehled.

Pokud přeci jen k nějaké raritní komplikaci dojde, je potřeba nemocného co nejméně další léčbou zatížit, a to nejen z důvodů medicínských, ale i šetrným přístupem předejít možným stížnostem na předchozí lékařskou péči, která komplikaci způsobila.

MUDr. P. Habal

Kardiochirurgická klinika FN

500 05 Hradec Králové.

e-mail: phabal@seznam.cz