Torakoskopická anatomická resekce v rozsahu lobektomie

Súhrn

Autoři předkládají své první zkušenosti s plně endoskopickou anatomickou resekcí plic v rozsahu lobektomie doplněnou mediastinální lymfadenektomií. Na chirurgickém oddělení KNL a.s. bylo provedeno doposud touto metodou pět operací. Čtyřikrát byla provedena dolní lobektomie vlevo, jednou horní lobektomie vlevo.

Sdělení popisuje techniku a taktiku prováděných torakoskopických operací s použitím moderních staplerových technik a využití hemoklipů. Cílem sdělení je porovnání výsledků a přínosu plně endoskopické a klasické operativy pro pacienta samotného a odbourání „mýtu“ o extrémní finanční náročnosti metody.

Klíčová slova:
plíce – torakoskopie – lobektomie

_ÚVOD

Resekce plicní v rozsahu lobektomie se na většině chirurgických pracovišť v České republice provádí standardně z torakotomie. Je to metoda nesporně s nejdelší historií i publikovanými výsledky [1]. Samotná torakotomie, použití rozvěrače při otevřené operaci ovšem přináší zvýšené algie a změny v kinetice hrudní stěny s omezením dechových exkursí v pooperačním období. Nezanedbatelná je i imunitní odpověď organizmu na torakotomii.

VATS lobektomie v našich podmínkách byly prováděny s pomocnou torakotomií od počátku operace, podle autorů v udávané délce 5–12 cm, většinou za použití hrudního rozvěrače s využitím torakotomie nejen k palpační revizi hrudní dutiny ale i k provedení obtížnějších fází operace – rozdělení štěrbiny, ošetření cévních a hilových struktur s využitím torakoskopické kamery k lepší přehlednosti operačního pole. K rozvoji metody v počátcích jistě nepřispěly ani vysoké zaváděcí ceny staplerové techniky. Metoda nesporně přínosná, ovšem kombinuje nevýhody vyplývající z torakotomie s prodloužením operačního času.

Zavádění nových technologií do medicíny – provádění robotických operací systému Da Vinci – se nevyhnulo ani hrudní chirurgii. K dnešnímu dni v České republice je 6 instalací robotického systému Da Vinci na pěti pracovištích a pouze jedno pracoviště (I. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně, prof. MUDr. Čapov, CSc.) provedlo pětkrát robotickou dolní lobektomii – vlevo i vpravo, podle sdělení autorů s pomocnou minitorakotomií od počátku operace [2]. Robotika a robotické nástroje přináší 3D zobrazení, extrémní manipulační schopnosti nástrojů charakterizovanou „dvěma zápěstími za sebou“, chirurgovi umožňuje se dále rozvíjet a dává pocit určité „exkluzivity“ [3]. Z vlastních zkušeností s robotickou chirurgií (Nemocnice Na Homolce) věříme v budoucnost robotiky i v hrudní chirurgii. Na druhou stranu si ovšem musíme v současné době přiznat vysokou ekonomickou nákladnost robotické operativy, její limity a nevýhody v hrudní chirurgii: nemožnost peroperační změny polohy pacienta a časovou prodlevu konverze operace v torakotomii při možných, zejména hemoragických komplikacích [4], souvisejících s odstraněním ramen robotnického systému.

Autoři prezentují metodu „plně endoskopické“ anatomické resekce v rozsahu lobektomie s využitím dnes standardních endoskopických nástrojů pomocí čtyř pracovních kanálů s extrakcí plíce na závěr operace minitorakotomií – prodloužením řezu pracovního portu – v délce 3,5–5 cm, která je závislá pouze na velikosti samotného tumoru.

_{MATERIÁL A METODA}

Na našem pracovišti (KNL a.s) bylo od října 2007 provedeno pět plně endoskopických lobektomií. Ve čtyřech případech se jednalo o dolní lobektomii vlevo a jednou o horní lobektomii vlevo. Jednalo se o pacienty – čtyři ženy a jednoho muže.

Histologická a TMN klasifikace jsou v tabulce 1.

V souladu se zkušenostmi zahraničních autorů byli pacienti selektováni s T1, T2 nemalobunečními tumory podle CT neprokázanou mediastinální lymfadenektomií [5]. Histologická verifikace byla provedena lx bronchoskopicky, 3x předoperačně z punkce pod CT, 1x peroperačně, kdy byl výkon zahájen atypickou resekcí a peroperačním histologickým vyšetřením tumoru.

Vlastní operace: celková anestezie se selektivní intubací s kolapsem plíce na operované straně v kombinaci s pokračující hrudní epidurální anestezií, plně polohovací operační stůl, stabilizovaná poloha pacienta na boku s podložením hrudníku s mírnou depresí pánve a volně ležící horní končetinou na operované straně, tak aby byly umožněny plné pohyby endoskopickými nástroji (extrémně široká pánev limituje pohyb optiky). Zavádíme čtyři torakoporty – pro optiku v střední axilární čáře nad bránicí, pracovní porty v 5. a 8. mezižebří v scapulární čáře (resp. 4. a 7. mezižebří při horní lobektomii) a pomocný pracovní port v přední axilární čáře v 5. mezižebří.

Operaci začínáme vizualizací celé dutiny hrudní, taktilní vjem částečně nahrazujeme palpací plíce atraumatickým grasprem. (V r. 2008 v plánu zakoupení ultrazvukového přístroje pro peroperační endoskopické vyšetření tkáně plic a lymfatických uzlin) [6].

K operaci využíváme standardní endoskopické nástroje, bipolární koagulaci a harmonický skalpel.

Při dolní lobektomii vlevo začínáme preparací od dolního plicního ligamenta, zajišťujeme dolní plicní žílu a pokračujeme v preparaci mediastina podél descendentní aorty až do mezilalokové štěrbiny, kde podél kmene plicní arterie preparujeme štěrbinu. V případě příznivé „blanité“ štěrbiny používáme pouze harmonický skalpel, v případě srostlé štěrbiny ji přerušujeme staplerem. Provádíme identifikaci větví plicní arterie a zajištění větví pro dolní lalok. Větve přerušujeme vaskulárním staplerem Auto Suture ENDOGIA 30 mm (fy Tyco Healthcare). Dále obdobným způsobem přerušujeme dolní plicní žílu a preparujeme lobární bronchus a jeho uzávěr endobronchiálním staplerem. K extrakci plíce nepoužíváme originální endobacky – jsou relativně fragilní, ale obyčejný sáček z odsávačky. Výhodou je jeho finanční nenáročnost a pevnost stěny sáčku. Plíci extrahujeme v sáčku minitorakotomií, která vzniká rozšířením portu v přední axilární čáře a její velikost od 3,5 cm do 5 cm (Obr. 1, 2), je limitována pouze velikostí samotného tumoru.

Po extrakci plíce je doplněna mediastinální lymfadenektomie [7].Výkon končíme zkouškou vzduchotěsnosti sutury bronchu a zavedením dvou hrudních drénů s využitím incizí po torakoportech a napojujeme na aktivní sání – 10 cm H₂O (tříkomorový systém Aguseal).

Po zkušenostech s anatomicky jednoduší dolní lobektomií jsme provedli horní lobektomii vlevo. Postup operace: preparace mediastina pod obloukem aorty, dále preparace štěrbiny a postupné zajištění a přerušení všech větví pulmonální arterie, posléze preparace lobárního bronchu a jeho uzávěr bronchiálním staplerem a dále preparace horní plicní žíly a její přerušení vaskulárním staplerem.

Kromě staplerové techniky (Obr. 3), přerušení větví pulmonální arterie máme vlastní pozitivní zkušenosti s využitím plastových uzamykatelných hemoklipů, kdy nakládáme dva hemoklipy centrálně a jeden periferně (Obr. 4). (Cena hemoklipu je 135 Kč, cena 30mm náboje do vaskulárního stapleru cca 4500 Kč).

_VÝSLEDKY

Všech pět endoskopických operací neprovázely žádné per- ani pooperační komplikace.

Výsledky torakoskopických operací jsme porovnávali s výsledky horních a dolních lobektomií vlevo, prováděných z klasické posterolaterální torakotomie na našem pracovišti v letech 2004–2008.

Hodnotili jsme čas operace, peroperační krevní ztráty, extrakci drénu, analgezii a množství aplikovaných analgetik, dobu hospitalizace po operaci (Tab. 2, 3).

_DISKUSE

Porovnáním výsledků klasické a plně endoskopické operativy pacient jednoznačně profituje na minimalizaci pooperační bolesti [8], nižší peroperační krevní ztrátě a zkrácení doby hospitalizace a rekonvalescence. Zpočátku jsme měli obavy pacienty po miniinvazivním výkonu časně dimitovat a raději jsme je sledovali, poslední pacientka odcházela plně kompenzována pátý pooperační den do domácího léčení. Náš limit pro dimisi mimo jiné byla chůze po schodech do třetího patra.

Čas operace je prozatím ve prospěch klasické operativy. Se zdokonalováním endoskopické techniky se bude čas operace jistě zkracovat. Poslední dolní TSK lobektomie byla v trvání 120 minut.

Cena operace podle našich zkušeností není diametrálně odlišná a při využití alternativy hemoklipů dále klesá. Ovšem celkové náklady na léčbu jsou srovnatelné vzhledem ke zkrácení pobytu na JIP, časnější dimisi, rychlejší rekonvalescenci a nižšímu užití analgetik.

_ZÁVĚR

Výhody torakoskopické lobektomie:

• Kratší rekonvalescence a návrat do plného života.
• Minimalizace bolesti a zásah do kinetiky hrudní stěny [9].
• Menší peroperační krevní ztráty.
• Menší zásah do imunitního systému.
• Kosmetický efekt.

Nevýhody torakoskopické lobektomie:

• Absence taktilního vjemu (endoskopické UZ vyšetření parenchymu v budoucnu).
• Vyšší cena samotné operace (celkové náklady na léčbu za hospitalizace srovnatelné).
• Prozatím delší operační čas.
• Omezená dostupnost subkarinálních uzlin.

Závěrem autoři doporučují tuto metodu – torakoskopickou lobektomii, jako metodu volby operačního řešení časných stadií bronchogenního karcinomu – stadia IA a IB bez předoperačně prokázáné mediastinální lymfadenopatie.

MUDr. P. Hromádka

Slovanská 731

463 12 Liberec 25

e-mail: peter.hromadka@nemlib.cz