Zenkerův divertikl – chirurgická terapie

Zenker’s Diverticle – Surgical Management

The authors present the problematics of the Zenkeręs diverticle and of its surgical management. During 2001–2006, a total of 17 patients sufferring from Zenker’s diverticles were operated in the Ist Surgical Clinic. In all of the subjects, resection of the diverticle with cricopharyngeal myotomy was performed. In the study group, two complications were recorded, including a case of bleeding in the operating field and a case of early infection. Assessment of the long term surgical results had positive outcomes.

Key words:
Zenker’s diverticle – surgical management – cricopharyngeal myotomy

Autori: R. Vrba; Č. Neoral; R. Aujeský; M. Loveček
Pôsobisko autorov: I. chirurgická klinika FN Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Č. Neoral, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 3, s. 118-120.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Autoři ve svém sdělení prezentují problematiku Zenkerova divertiklu a jeho chirurgickou terapii. V letech 2001–2006 bylo na I. chirurgické klinice operováno celkem 17 nemocných s diagnózou Zenkerova divertiklu. U všech nemocných byla provedena resekce divertiklu s myotomií krikofaryngeálního svalu. V sestavě nemocných byly zaznamenány dvě komplikace, krvácení v operačním poli a ranná infekce. Dlouhodobé výsledky operačního řešení byly u všech nemocných hodnoceny kladně.

Klíčová slova:
Zenkerův divertikl – chirurgická terapie – myotomie krikofaryngeálního svalu

_ÚVOD

Divertikly jsou slizniční výchlipky, které se nacházejí ve všech úsecích trávicího ústrojí. V jícnu se vyskytují celkem tři typické divertikly, podle charakteru se rozlišují na dva druhy, pulzní (nepravé) a trakční (pravé). Mezi pulzní, které vznikají prolapsem sliznice přes svalovinu, patří Zenkerův a epifrenický divertikl. Trakčním divertiklem, jehož stěnu tvoří celé stěna jícnu, je parabronchiální divertikl. Léčba všech divertiklů je chirurgická.

_DISKUSE

Zenkerův divertikl patří mezi pulzní divertikly, je způsoben prolapsem sliznice v oblasti Kiliánova trojúhelníku (trojúhelníkový prostor mezi m. constrictor pharyngicus inferior a m. cricopharyngicus). Anatomicky je lokalizován na zadní stěně hypofaryngu nad přechodem v jícen. V literárních zdrojích byl poprvé zmíněn jako hypofaryngeální divertikl Ludlowem (1764), klinické příznaky poprvé definoval Zenker (1878) a od té doby je divertikl nazýván Zenkerovým [1].

Etiologie vzniku Zenkerova divertiklu byla popsána v mnoha pracích, jednoznačný závěr jeho vzniku však nebyl přijat. Zenker rozdělil jícnové divertikly na pulzní a trakční. Domníval se, že příčinou vzniku pulzních divertiklů je vysoký tlak trávicího ústrojí nad stenózou a v oslabeném místě dojde k prolapsu sliznice mezi svalovinu. Za příčinu vzniku trakčních divertiklů považoval trakci stěny jícnu zevně, nejčastěji na základě zánětlivé afekce. Tendeloo přisuzoval vznik divertiklů různému průměru hypofaryngeálního a jícnového ústí, ve kterém stagnovala potrava [6]. Kilián předpokládal vznik divertiklů spazmem horního jícnového svěrače s uvíznutým soustem nad svěračem a následným vyklenutím stěny hypofaryngu v oslabeném místě [8]. Van Oberbeek se zabýval anatomickou oblastí jícnového divertiklů na zemřelých a prokázal nižší odolnost stěny jícnu v oblasti Kiliánova trojúhelníku. V současné době je všeobecně přijímán názor o multifaktoriálním vlivu na vznik divertiklu [2, 3, 4, 5].

Ve výskytu divertiklů převažují muži nad ženami v poměru 2:1, onemocnění se manifestuje většinou po padesátém roku života.

Symptomatologií onemocnění je u malých divertiklů pocit cizího tělesa, tlaky při a po jídle v místě divertiklů. Velké divertikly se manifestují dysfagickými potížemi s váznutím a regurgitací stravy, foetorem ex ore a záchvaty nočního kašle při aspiraci obsahu divertiklů do dýchacích cest [6].

Diagnóza onemocnění je stanovena zobrazením Zenkerova divertiklu při polykacím aktu s kontrastní látkou. Na ORL pracovištích se k diagnostice onemocnění používá laryngoskopické vyšetření. Endoskopické vyšetření potvrdí diagnózu onemocnění, ale pro možnost perforace divertiklu přístrojem není rutinně doporučováno. Manometrické vyšetření není nezbytné ke stanovení diagnózy onemocnění [7].

Léčba Zenkerova divertiklu je chirurgická [6, 8, 9]. K operaci jsou indikovaní nemocní s klinickou symptomatologií onemocnění, která je potvrzena RTG vyšetřením. Chirurgickým řešením je divertikulektomie s myotomií krikofaryngeálního svalu [10, 11]. První divertikulektomie byla provedena v roce 1892 Bergmanem, krikofaryngeální myotomie byla zavedena do praxe Kaplanem v roce 1951 [6, 8]. U malých divertiklů se provádí pouze myotomie s ponecháním divertiklu. Zda u všech operovaných provádět rutinně myotomii krigofaryngeálního svalu je otázkou diskusí v odborné literatuře, přičemž názory autorů se rozcházejí. Chirurgická veřejnost na rozdíl od otorinolaryngologů jednoznačně preferuje provedení myotomie [2, 3, 9, 12]. V posledním desetiletí došlo k zavádění endoskopických metod, flexibilní ezofagoskopie s elektrokauterem (Ishioka, Mulder), endoskopická staplerová technika Newbegin, Collard, Scherer a Richtsmeier [8, 12, 13].

_{MATERIÁL
A METODIKA}

Na I. chirurgické klinice bylo v časovém období od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2006 odoperováno celkem 17 pacientů s Zenkerovým divertiklem. V sestavě bylo 7 žen a 10 mužů, nejmladší nemocný měl 46, nestarší 87 roků. Průměrný věk nemocných byl 64,9 roku. Doba anamnestických potíží nemocných byla od 3 měsíců do 6 let. Většina nemocných trpěla typickou symptomatologií onemocnění. Dysfagické potíže měli dva nemocní, u jednoho byly doprovázeny váhovým úbytkem, celkovým přešetřením nebylo u žádného zjištěno jiné závažné onemocnění. U všech nemocných bylo provedeno RTG vyšetření polykacího aktu s kontrastní látkou. Zenkerův divertikl se znázornil ve všech případech, vždy se jednalo o vertikalizovaný divertikl velikosti od 3 do 8 cm. Před operačním výkonem bylo profylakticky podáno antibiotikum.

Řezem před levým kývačem byl postupně vypreparován krční jícen s hypofaryngem. Pro lepší orientaci k ozřejmění anatomických poměrů byla anesteziologem zavedena do jícnu nazogastrická sonda. Po vypreparování Zenkerova divertiklu byla provedena jeho resekce, sliznice se svalovinou byly sešity ve dvou vrstvách pokračujícím vicrylovým stehem. U všech nemocných byla provedena myotomie krikofaryngeálního svalu. Aplikací metylenové modři do nazogastrické sondy povytažené nad resekovaný divertikl byla kontrolována těsnost sutury. Do operačního pole byl vložen Redonův drén a provedena sutura rány po anatomických vrstvách.

RTG obraz Zenkerova divertiklu
Fig. 1. X-ray view of the Zenker’s diverticle — **Obr. 1. RTG obraz Zenkerova divertiklu Fig. 1. X-ray view of the Zenker’s diverticle**

Vypreparovaný Zenkerův divertikl
Fig. 2. The Zenker’s diverticle preparation — **Obr. 2. Vypreparovaný Zenkerův divertikl Fig. 2. The Zenker’s diverticle preparation**

Resekce Zenkerova diveriklu
Fig. 3. Resection of the Zenker’s diverticle — **Obr. 3. Resekce Zenkerova diveriklu Fig. 3. Resection of the Zenker’s diverticle**

Sutura jícnu po resekci Zenkerova divertiklu
Fig. 4. Suture of the esophagus following the Zenker’s diverticle resection — **Obr. 4. Sutura jícnu po resekci Zenkerova divertiklu Fig. 4. Suture of the esophagus following the Zenker’s diverticle resection**

_VÝSLEDKY

V sestavě nemocných jsme zaznamenali dvě pooperační komplikace. V prvním případě se jednalo o hemodynamicky významné krvácení v oblasti operačního pole, které bylo charakterizováno anemizací s narůstajícím otokem krku a sangvinolentní sekrecí z drénu. Chirurgicky bylo ošetřeno krvácení v hlubokém krčním prostoru. V dalším průběhu hospitalizace byl již pacient bez klinických potíží. Druhý nemocný měl rannou infekci, která byla vyřešena evakuací abscesu z rány. U všech pacientů byla 8. pooperační den provedena kontrolní pasáž horního trávicího ústrojí s vodným kontrastem, která byla v celé sestavě s příznivým nálezem. Nemocní byli postupně realimentováni. Histologické vyšetření divertiklu ve všech případech popsalo normální histologický nález ve stěně jícnu. Průměrná doba hospitalizace byla 11,7 dne. Pacienti byli následně dispenzarizováni v gastroenterologické poradně I. chirurgické kliniky. Všichni nemocní hodnotili chirurgický výkon a další klinický stav velmi kladně.

_ZÁVĚR

Zenkerův divertikl je nejčastěji se vyskytujícím divertiklem jícnu. Diagnóza Zenkerova divertiklu je stanovena na základě symptomatologie onemocnění a RTG jícnu s kontrastní látkou. Léčba onemocnění je chirurgická, divertikulektomie s myotomií krikofaryngeálního svalu [14, 15]. V literatuře není stanoven jednoznačný názor na provedení myotomie krikofaryngeálního svalu, na našem pracovišti je vždy součástí chirurgické terapie onemocnění.

MUDr. R. Vrba, Ph.D.

I. chirurgická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: radek.vrba@fnol.cz

Zdroje

1. Zenker, F. A. Handbuch der Krankheiten des Chylopoetischen Apparetes, Leipzich, 1878.

2. Chang, Ch. Y., Payne, W. S. Endoscopic staple diverticulostomy for Zenkers diverticulum: Review of literature and experience in 159 consecutive cases. Laryngoscope, 2003, 113, 957–965.

3. Kelly, J. H. Managment of upper esophageal sphinter disorders: indication and complication of myotomy. Am. J. Med., 2000, 108, 43–46.

4. Richtsmeier, W. J. Endoscopic managment of Zenker diverticulum: The staple-assisted approach. Am. J. Med., 2003, 115, 175–178.

5. Westrin, K. M., Ergun, S., et al. Zenkers diverticulum – a historial review and trends in therapy. Acta Othoryngol., 1996, 116, 351–360.

6. Betka, J., Klimák, P., Taudy, M., Klozar, J., Astl, J., Slavíček, A. Hypofaryngeální divertikl. Otorinolaryngologie afoniatrie, 1999, 4, 195–203.

7. Fulp, S. R., Castell, R. H. Manometric aspects of Zenkers diverticula. Hepatogastroenterology, 1992, 39, 123–136.

8. Pellant, A., Chrobok, V., Spitzer, Z. Naše zkušenosti s chirurgickou léčbou Zenkerova divertiklu. Otorinolaryngologie a foniatrie, 2006, 1, 23–28.

9. Pazdro, A., Smejkal, P., Smejkal, M., Polanecký, O., Tvrdoň, J., Pafko, P. Divertikly jícnu a jejich řešení. Čes. a Slov. gastroenterologie a hepatologie, 2003, 4, 123–127.

10. Duranceau, G. J. A Surgical managment of Zenkers diverticulum. Hepatogastroenterology, 1992, 39, 132–135.

11. Zwischenberg, J. B., Alpard, S. K., Orringer, M. B. Esophagus. In: Sabiston Text Book of Surgery (secion IX.). W. B. Saunders company, 2001, 709–717.

12. Neoral, Č., Aujeský, R., Kojecký, Z., Bohanes, T., Král, V. Zenkerův divertikl –možnosti transorálního endoskopického řešení u rizikových nemocných. Miniinvaz. Terap., 2000, 5, 18–20.

13. Bortlík, M, Lukáš, M., Lukáš, J., Novotný, A. Endoskopická léčba Zenkerova divertiklu – naše zkušenosti s využitím argon plazma koagulace. Endoskopie, 2000, 9, 8–11.

14. Shapiro, J. Zenkers diverticulum. Curr. Treat. Options Gatroenterol., 2002, 5, 81–84.

15. Rosati, R., Fumagali, U., Bona, S., et al. Laparoscopic treatment epifrenic diverticula. J. Laparoendoscop. Adv. Surg. Tech., 2001, 11, 371–375.