Postavení chirurga ve společnosti – zamyšlení

V posledních letech jsem jako přednosta velkého chirurgického pracoviště oslovil několik mladých lékařů, o které jsem měl již jako o vynikající studenty zájem, a nabídl jsem jim, aby se věnovali chirurgii. Mnoho z nich mi však oznámilo, že se rozhodli pro jiný obor, který se jim jeví jako snadnější a výhodnější. Tato opakovaná konstatování mě vedla k zamyšlení. Když jsem byl nyní svými kolegy z výboru České chirurgické společnosti vyzván, abych napsal úvahu o postavení chirurga v naší společnosti, rozhodl jsem se podělit se se svými názory na tuto otázku se čtenáři Rozhledů. Zamyšlení nad problémem píši, jak jej sám vidím. Je možné, že moje zamyšlení vyvolá polemiku nebo projevy nesouhlasu. Byl bych rád, kdyby se nad postavením chirurgie zamysleli i jiní lidé, hlavně ti, kteří by mohli mnohé věci vylepšit nebo napravit tak, aby z takové nápravy chirurgia – disciplina carissima – profitovala. Z takového profitu bude mít de facto konečný užitek nemocný. Lékařské slovníky a encyklopedie definují chirurgii jako odvětví medicíny, které léčí onemocnění, poranění a deformity manuálními nebo operativními metodami. Tato definice v podstatě trvá od starověku. „Co není možné léčit léky, léčí skalpel“ bylo tradováno již v hippokratovské medicíně. Pro evidentní a často razantní výsledek léčby si podle starých pramenů antika vážila chirurgů evidentně více než ostatních lékařů. Středověký evropský nemocný, ať patřil ke kterékoliv společenské vrstvě a ať již žil na hradě, ve městě nebo na vesnici, byl při svém onemocnění konfrontován s činností bylinářek a kořenářek, felčarů, ranhojičů, lazebníků i různých charismatických osobností všeho druhu. Akademicky vzdělané a z dnešního pohledu internisticky směrované lékaře vidělo až do 18. století jen malé procento pacientů. Akademické vzdělání středověkých lékařů nepostačovalo k řešení medicínských problémů, které nastolovala každodenní praxe. I léčebný arzenál lékařů byl velmi omezený. Kdo však byl v případě potřeby stále na místě a nezklamal očekávání, která se do něho vkládala, byl chirurg, pro svoji praktickou činnost uznávaný, zkušený a zručný pragmatik, který léčil kýly, incizemi vypouštěl hnis, ošetřoval rány, napravoval zlomeniny, amputoval gangrenózní a rozdrcené končetiny. Ačkoliv chirurgové neměli v té době ještě univerzitní vzdělání, nebyli zpravidla medicínsky méně nadaní a méně vzdělaní než nekrvavě pracující a akademicky graduovaní lékaři. Již ve 13. století se v Evropě chirurgové sdružovali, aby vylepšili výchovu svého dorostu. V Paříži např. založili kolej sv. Kosmy. Pro evidentní léčebné výsledky byl ve středověku chirurg společensky respektován. Chirurgie byla považována za důležitou větev medicíny, která poskytovala v mezích daných možností určitou jistotu. Nové přírodovědecké, anatomické a fyziologické objevy se v 17. století staly důležitými mezníky v dalším rozvoji chirurgie. Postupně došlo ke zlepšení výchovy chirurgů a chirurgie si krok za krokem razila cestu na lékařské fakulty, na univerzitu. V průběhu 19. století prošla chirurgie impozantním vývojem, který byl umožněn novými objevy, jako např. objevy mikrobiálními s následným uplatněním antiseptického a později aseptického přístupu k ráně, zavedením anestezie, objevem rentgenových paprsků a začala dosahovat dosud nebývalých výsledků. S nastupujícím 20. stoletím pak rozvoj chirurgie dále pokračoval a chirurgové se odvažovali stále složitějších a složitějších operačních výkonů. Svojí prací zasahoval chirurg od nepaměti, jako žádný jiný lékař, do autonomie nemocného a s cílem léčit porušoval při svém výkonu integritu jeho organismu. Smělé operace, o kterých v období vědecko-technické revoluce začala informovat média, podporovaly sebevědomí chirurgů a vzbuzovaly obdiv veřejnosti. V době mohutného rozvoje techniky, kdy byli inženýři a konstruktéři respektovanými členy a hrdiny společnosti, byli podobně vnímáni i chirurgové. Mladí a ctižádostiví adepti lékařství si přáli být chirurgy. Tato doba není tak dávná – ještě v 70. letech 20. století se mi, jako mladému asistentovi na chirurgii, hlásili četní studenti, kteří měli zájem pracovat ve svém volném čase na chirurgické klinice jako volontéři. Přitom jejich odměnou byla možnost přiblížit se více k chirurgii a tak se na ni připravit, aby po promoci mohli v oboru pracovat. V posledních desetiletích však došlo v oblasti medicíny i přírodních věd k závažným změnám. Současná doba upřednostňuje více prezentaci metod a témat, které odpovídají recentnímu hlavnímu vědeckému proudu, který v současnosti nepochybně více favorizuje teorii před praxí. Redakční rady lékařských časopisů s vysokým IF jsou více fascinovány molekulárně biologickými tématy než inovacemi operačních postupů. Podmínky pro to, vyvinout na klasickém chirurgickém poli něco nového, jsou stále více obtížnější. Naděje společnosti jsou směrovány na sebevědomá a dobře prezentovaná bádání, jako např. na oblast výzkumu kmenových buněk, na genetiku, na oblast molekulární biologie a další moderní trendy. V těchto oblastech je lokalizován velký vědecký potenciál a především se do nich vlévají i velké finanční prostředky. Aktuální vzorový vědecký výzkum jakož i politicko-společenská očekávání představují pro odborníky prakticky orientovaných chirurgických oborů problém. Ctižádostivým mladým lékařům se moderní výzkumné a medicínské trendy a nově se rozvíjející a nadějné nechirurgické lékařské obory zdají atraktivnější než namáhavá rutinní chirurgická činnost, která v současné době již neslibuje slávu a jejíž finanční ohodnocení je (u nás stále a u našich západních kolegů v porovnání s minulými desítiletími) hraniční. Chirurgie má v současnosti v rukou méně výhodné karty. Novým operačním postupům a inovacím není věnována taková pozornost jako nově se rozvíjejícím oborům nechirurgickým. S tím úzce souvisí i směřování finančních prostředků z různých grantů, od sponzorů a od firem převážně mimo teritorium chirurgie. Domnívám se, že chirurgie by měla akceptovat tuto skutečnost a neměla by se před stávajícím vývojem medicíny uzavírat. Je nutné i v chirurgii otevřít dveře modernímu výzkumu. Na mnohých amerických a západoevropských chirurgických klinikách jsou přímo v rámci těchto chirurgických pracovišť zřizována výzkumná centra, na kterých pracují v částečném úvazku jak výkonní chirurgové, tak i vědečtí pracovníci jiných disciplín, vždy ale pod vedením a na zakázku chirurgů. Taková výzkumná pracoviště při chirurgických klinikách jsou často líhní pro nové medicínské objevy, zvyšují prestiž vlastního pracoviště a znamenají i přínos nemalých finančních prostředků. Pro aktivního chirurga taková orientace na výzkumnou práci, paralelní s aktivní prací chirurgickou, není jednoduchá. Nadání pro laboratorní bádání, klinická chirurgická zkušenost a nepostradatelná manuální zručnost se nesetkávají často v jedné a téže osobě. Je také nutné uvést, že i na moderní výzkumná témata a vzory může začít být nahlíženo kriticky, především tehdy, když se nedostavují očekávané výsledky výzkumu. Vždy bývá ve hře mnoho finančních prostředků a sponzoři, kteří do výzkumů investovali nemalé peníze je koneckonců požadují zpátky a více než konstatování nějakého pokroku ve výzkumu je zajímá, zdali tento pokrok má efekt quo ad vitam patientis a zdali budou moci vyrábět nové léky a nové zdravotnické prostředky.

Po konstatování skutečností souvisících s vývojem medicíny a chirurgie do současné doby se nabízí položit si několik otázek. Jak je hodnocen soudobou naší společností lékař a chirurg? Jak je skutečně hodnocena práce chirurga? Jsou aktivnímu chirurgovi v naší společnosti vytvořeny podmínky pro to, aby se vypracoval v dobrého a zručného chirurga, to jest stal se tím, co od něho společnost očekává? V demokratické společnosti, a po revoluci tedy i u nás, se provádějí různé výzkumy, ve kterých jsou občané tázáni na nejrůznější problémy a názory. Několik takových výzkumů u nás i v západní Evropě se týkalo hodnocení prestiže povolání. Je zajímavé a chvályhodné, že jak u nás, tak i v zahraničí bylo povolání lékaře opakovaně hodnoceno jako povolání, patřící mezi nejprestižnější. Lidé si lékařů váží, důvěřují jim, jejich práci vysoko hodnotí. Podnikatelé, bankéři a nejrůznější jiná a lukrativní povolání se v uvedeném pořadí umístila na podstatně nižších stupních. Stále tedy platí, že lékařské povolání je současnou společností hodnoceno vysoko a v podstatě totéž platí i o hodnocení práce chirurga. Odpovídá tomuto prestižnímu umístění práce lékaře i její finanční ohodnocení? V nejrůznějších ekonomických přehledech zjišťujeme, že plat lékaře přesahuje o 50 i více procent průměrnou mzdu ve státě a že na tom tedy lékaři nejsou tak špatně. Budeme se zabývat jenom chirurgy. V devadesátých letech byl národ udiven, když se v televizním vysílání dověděl od předního českého chirurga, že oprava porouchaného auta prezidenta republiky stojí podstatně více, než závažná chirurgická operace hlavy státu. Také se dověděl, že nechá-li se lékař s vrcholnou odborností v noci dovézt do nemocnice k urgentnímu případu taxíkem, tak mzda, kterou za výjezd a svoji odbornou péči získá, nestačí na honorář pro taxikáře. Byla to šokující a alarmující zpráva. Od té doby se jistě mnohé změnilo, ale v relaci mezd mezi různými povoláními se od té doby mnoho nezměnilo. Udávaná mzda lékaře, která je uváděna médii a která se někomu může jevit jako dostatečná, však není mzdou za běžný pracovní týden. Je v ní obsažena i odměna za de facto další pracovní úvazek, který chirurg odpracuje v četných hodinách pohotovostních služeb. Odměna za desítky hodin lékařské pohotovostní služby, často bohatě vytížené probdělé noci, stále tvoří důležitou část chirurgova platu. K tomu je nutné podotknout, že chirurgova práce, při které stráví mnohé a mnohé hodiny na operačním sále, je prací nejvýše odbornou – erudici k ní získává chirurg dlouhými léty praxe. Práce na sále je i prací fyzicky značně namáhavou a vyčerpávající a je v tomto směru srovnatelná s těžkou tělesnou prací. Je zde ještě jeden podstatný moment. Během operace se nemocný s důvěrou plně odevzdává umění chirurga a jeho týmu. Ze strany chirurga je to naopak vědomí nejvyšší odpovědnosti ve směru k nemocnému, kterého se chirurg nemůže zbavit. Jako nikde jinde je zde konečný efekt léčby, operace, spojován přímo s osobou chirurga. Pro něho operace nekončí, když odchází od stolu. I po ochodu domů, kdy lidé jiných povolání si odcházejí odpočinout s čistou hlavou, si chirurg své starosti o nemocného odnáší sebou. Není také nepodstatné, že při výkonu operace je chirurgovo zdraví nejednou přímo ohroženo – např. při operacích nemocných s hepatitidou C, AIDS apod. A pacientů s těmito stále obávanými onemocněními přibývá, hlavně ve velkých městech. K pracovnímu zatížení dále přistupují, zvláště u vedoucích pracovníků, i starosti ekonomické. Mnohý chirurg – týká se to více chirurgů ve vedoucích pozicích – pracuje přímo pod ekonomickým tlakem. Žijeme v době staplerů, stentů a dalších technických vymožeností, které si razí cestu do medicíny a také do chirurgie, urychlují práci, zkracují dobu operace a jsou i v mnoha dalších směrech přínosné pro nemocného. Tyto prostředky však něco stojí. Nelze se divit, že mnoho chirurgických oddělení se nachází v ekonomických problémech. Chirurg, který svoji práci s vervou vykonává, by měl být za vysokou odbornost, námahu a rizika řádně odměněn. Měl by být odměněn tak, aby všechno ostatní, o co se musí ve svém soukromém životě postarat, mohl bez problémů přenechat službám. Aby, když se konečně dostane unaven domů, si mohl skutečně odpočinout, relaxovat a dále se vzdělávat. To se nakonec od něho očekává jako samozřejmost. Měl by i publikovat, chodit na odborná setkání a i sám přednášet. Pro prezentovaný pohled na skutečné odměňování chirurga není nutné vyhledávat statistické podklady. Všichni víme, že chirurg za svoji práci odpovídajícím způsobem odměňován není. Tato situace si jistě vyžaduje komplexní analýzu. Podle mého názoru není správné hledat chybu v managementu zdravotnických zařízení, která mohou koneckonců rozdělovat jen tolik prostředků, kolik jich dostanou. Nápravu je nutné požadovat od společensko-politických institucí, které by měly zajistit příliv většího množství prostředků do systému. V případě neřešení situace je možné bohužel očekávat odliv zkušených odborníků tam, kde jejich práce bude lépe ohodnocena. Pokud se týká možností, které naši chirurgové mají k tomu, aby nabyli nových zkušeností, poznali trendy světové chirurgie a stali se moderními odborníky, otevřely události sametové revoluce před 18 lety našim chirurgům i ostatním lékařům okna i dveře do světa dokořán. Chirurg, obzvláště mladý chirurg, má reálnou možnost navštívit i pracovat na nejrůznějších předních a prestižních zdravotnických zařízeních ve světě. Podmínkou k takové zahraniční stáži je samozřejmě dobré jazykové vybavení a pevná vůle se v zahraničí skutečně něco nového naučit. Mladá aktivní chirurgická generace má v tomto směru před sebou možnosti, o kterých se generaci jejích učitelů ani nezdálo. Je nutné však tyto možnosti využít. Každá taková zahraniční stáž je spojena s vynaložením určité námahy ze strany účastníka. To by však mladé adepty chirurgie nemělo odradit. Stát se dobrým chirurgem a dále upevnit dobré jméno naší chirurgie není jednoduché. Výše jsem poukázal na výhodnost spojení praktického pěstování chirurgie s výzkumem. Nikdy však nebude dobrým chirurgem ten, kdo by svůj chirurgický věhlas chtěl cíleně stavět jen na výsledcích odborných bádání, na publikacích v časopisech s impakt faktorem, na zručném organizování nejrůznějších aktivit, kterými by si cíleně budoval svoji osobní prestiž. Chirurgie jako věda, jako lékařská disciplína a jako umění vyžaduje daleko více. Dobrým chirurgem se stává lékař, který trvale a odpovědně klinicky pracuje, který se vzdělává, kterému nejsou cizí ani otázky moderních výzkumných proudů. Lékař, který se nevyhýbá řešení každodenních praktických a technických potřeb a problémů své činnosti. Lékař, který byť často pracuje pod tlakem spěchajícího času, se nevyhýbá nutnosti odpovědného rozhodování. Lékař, který odpovědně řeší i etické problémy své činnosti. Lékař, který je lidsky slušný a má odpovědný vztah k nemocnému. Lékař, který disponuje širokým teoretickým vzděláním, poctivě nabytými chirurgickými zkušenostmi, manuální zručností a jemností. Na společenském a politickém systému potom je, aby takovému lékaři pro všechnu jeho činnost a úsilí vytvořil všechny odpovídající materiální i nemateriální podmínky.

Prof. MUDr. Zbyněk Vobořil, DrSc.

Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Hradec Králové