Infekce chirurgického místa po operacích na aborální části GIT

Súhrn

Úvod:
Infekce chirurgického místa (ICHM) představuje závažný problém chirurgie aborální části GIT s incidencí od 5 do 26 % u plánovaných operací a až 40 % u akutních operací. ICHM zvyšuje pooperační morbiditu a úmrtnost, prodlužuje dobu hospitalizace se zvýšením nákladů na léčení. Minimalizace výskytu ICHM je důležitým epidemiologickým a léčebným cílem.

Cíl studie:
V rámci retrospektivní analýzy byla vyhodnocena četnost ICHM u akutních a elektivních operací na aborální části GIT a u vybrané skupiny elektivních operací na tlustém střevě a konečníku. Význam některých rizikových faktorů ICHM byl získán z rozboru infekcí chirurgického místa všech nemocných operovaných v dvouletém období.

Nemocní a metodika:
Analýza výskytu infekce po akutních operací byla provedena u 545 nemocných operovaných pro náhlou příhodu břišní v roce 2003–2004. U dalšího souboru 4667 pacientů operovaných v roce 2005–2006 byl výskyt ICHM vyhodnocen z hlediska některých rizikových faktorů. Z tohoto souboru byla sledována incidence ICHM u 640 pacientů po operacích na aborální části GIT. U vybraného souboru 192 elektivních kolorektálních operaci byl stanoven výskyt ICHM v operační ráně a v peritoneální dutině.

Výsledky:
ICHM se vyskytovala u 71 (13 %) nemocných ve skupině 545 operovaných pro náhlou příhodu břišní. Pozitivní mikrobiologický nález u ICHM byl u 48 nemocných s nejčastějšími patogeny Escherichia coli, stafylokoky a Enteroccocus faecalis. ICHM v souboru 4667 nemocných byla prokázána u 217 (4,6 %). Z rizikových faktorů vzniku ICHM byla statistická významnost na hladině p < 0,05 prokázána u délky operace déle než 2 hodiny p = 0,042 a věku > 50 let p = 0,047. ICHM se vyskytovala častěji v souboru 640 nemocných s operací na aborální části GIT, které byly zařazeny mezi septické výkony (ICHM v operační ráně 28,5 % a v peritoneální dutině 8 %). ICHM po elektivních kolorektálních operací u 192 byla v operační ráně v 6,8 % a v peritoneální dutině v 3,1 %.

Závěr:
ICHM je nejčastější pooperační infekcí u operací na aborální části GIT. Podle lokalizace se vyskytuje častěji v místě operační rány. Hlavními patogeny ICHM po akutních operací jsou Enterobacteriacae, enterokoky a stafylokoky. Z rizikových faktorů vzniku ICHM byla statistický významnost prokázána u délky operace (> 2 hodiny) a věku nemocných (< 50 let).

Klíčová slova:
infekce chirurgického místa – operace na aborální části GIT– rizikové faktory

_ÚVOD

Přetrvávajícím problémem v kolorektální chirurgii je infekce chirurgického místa (ICHM) (surgical site infections – SSI) s incidencí od 5 do 26 % a u akutních operací až ve 40 % [1, 2]. Obecně použití definice infekce chirurgického místa rozděluje infekci na postihující chirurgickou ránu a dále na vyskytující se v tělesných dutinách (orgány/nitrobřišní prostory). Infekce chirurgického místa je příčinou prolongovaného hojení a zvyšuje riziko vzniku poruchy jizvení s tvorbou pooperačních kýl. Dále vedle zvýšení pooperační morbidity a úmrtnosti prodlužuje dobu hospitalizace a zvyšuje náklady na léčení [3]. Prevence ranné infekce u elektivních otevřených kolorektálních operací zahrnuje antimikrobní profylaxi a mechanické vyprázdnění tlustého střeva [4, 5, 6, 7]. Mezi další preventivní opatření patří nutriční předoperační podpora u malnutrice a dále i minimalizace řady rizikových faktorů vzniku infekce jako je nesprávná antimikrobní profylaxe, peroperační hypotermie a nedostateční perioperační kontrola glykemie [8, 9]. Minimalizace výskytu infekce chirurgického místa je proto důležitým epidemiologickým a léčebným cílem. Jedním z požadavků na snížení počtu těchto infekcí je poznání faktorů, které vedou k většímu riziku vzniku infekce.

Cílem studie bylo vyhodnocení četnosti infekce chirurgického místa u akutních a elektivních operací na aborální části GIT a vybrané skupiny elektivních operací na tlustém střevě a konečníku. Význam některých rizikových faktorů ICHM byl získán z rozboru všech operovaných v dvouletém období.

_{NEMOCNÍ, METODA}

Retrospektivně byla analyzována incidence pooperační infekce u 545 nemocných operovaných pro náhlou příhodu břišní v roce 2003–2004. Výskyt infekce chirurgického místa byl vyhodnocen u jednotlivých náhlých příhod břišních včetně výsledku mikrobiologického vyšetření. U dalšího souboru 4667 nemocných operovaných v roce 2005–2006 byl vyhodnocen výskyt infekce chirurgického místa s analýzou významnosti některých rizikových faktorů této infekce. Z tohoto souboru byl stanoven výskyt infekce chirurgického místa v operační ráně a v břišní dutině u 640 nemocných po operacích na aborální části GIT. U vybraného souboru 192 po elektivních kolorektálních operací ve stejném období byla porovnána četnost infekcí chirurgického místa v operační ráně a v peritoneální dutině.

Získané údaje o nemocných s infekcí jsou vyjádřeny v absolutní hodnotě a procentech. Pro posouzení významnosti rizikových faktorů infekce chirurgického místa byl použit T-test, kategorická data byla porovnána chí-kvadrátem. Pro statisticky signifikantní rozdíl bylo počítáno s hladinou významnosti (p < 0,05). K analýze dat byly použity programy Microsoft Excel a Statistica 7,0 (Statsoft, licence 3. LF UK Praha).

_VÝSLEDKY

Pooperační infekce se vyskytovala u 142 (26 %) nemocných z 545 operovaných pro náhlou příhodu břišní (Graf 1). Z celkového počtu se infekce chirurgického místa vyskytovala u 71 nemocných (poloviny se všech pooperačních infekcí). Druhou nejčastější pooperační infekcí byla pneumonie u 55 (39 %) nemocných. Infekce chirurgického místa (Tab. 1) se vyskytovala u celkem u 71 nemocných (13 %) z celkového počtu operovaných nemocných pro náhlou příhodu břišní. Z nich u 60 (85 %) byla prokázána jako infekce operační rány a u 11 (15 %) jako infekce dutinová (Graf 2). Ve skupině nemocných se zánětlivou náhlou příhodou břišní komplikovala infekce nejčastěji operace pro infikované nekrózy pankreatu (37 %) a pro perforaci aborální části GIT (34 %) (Graf 3). Pozitivní bakteriologický výsledek byl z celkového počtu 71 nemocných s infekcí chirurgického místa prokázán u 48 pacientů. Z 72 bakteriálních agens (Tab. 2) byly nejčastějšími izolovanými bakteriemi Escherichia coli 25x (35 %) a Enteroccocus faecalis 12x (16 %). Infekce chirurgického místa u dalšího souboru 4668 operovaných nemocných (Tab. 3) byla prokázána u 217 z nich tj. 4,6 %. Z rizikových faktorů vzniku infekce byla statistická významnost na hladině p < 0,05 prokázána u délky operace déle než 2 hodiny p = 0,042 a u věku > 50 let p = 0,047. Další rizikové faktory jako byl diabetes mellitus a koagulopatie (warfarinizace v předchorobí, hepatopatie, podání nesteroidních antirevmatik) nedosáhly hladiny statistické významnosti (Tab. 4). Vyšší výskyt infekce v ráně i infekce dutinové byl prokázán u operací na aborální části GIT (operace kontaminované n = 420, operace septické n = 220), které byly zařazeny mezi septické výkony (v operační ráně 28,5 % a v peritoneální dutině 8 %) (Graf 4). Infekce v operační ráně po elektivních kolorektálních operací pro karcinom (n = 192) byla v 6,8 % a dutinová v 3,1 % (Graf 5).

_DISKUSE

Rozsah variace četnosti infekce chirurgického místa po operacích na tlustém střevě a konečníku je pravděpodobně dán jak nejednotností v definici infekce , s rozdílným vyhodnocením, rozdílnou dobou pro určení infekce (14 vs. 30 dnů), zahrnutím všech výkonů versus selekce jednoho, a vyhodnocením i infekcí prokázaných až po propuštění [1]. Studie zabývající se stanovením rizikových faktorů vzniku pooperační infekce vztahují tyto faktory k lokalizaci výkonu, nebo k lokalizaci infekce (operační rána nebo peritoneální dutina). U operací na tlustém střevě patří mezi rizikové faktory uzávěr kolostomie, chybění antimikrobní profylaxe, u výkonů na rektu u operací se stomií, u předoperačního podání steroidů a předoperační radiace [3, 9, 10, 11]. Faktory spojené nezávisle s typem infekce chirurgického místa v kolorektální chirurgii jsou vedle zvýšení BMI, akutní operace, reoperace, operace se stomií, delší doba operace a peroperační podání transfuze. Z nich u dutinové infekce je předchozí laparotomie a peroperační transfuze. Patogeny pooperačních infekcí jsou převážně aerobní gram-pozitivní bakterie, enterokoky, MRSA, koaguláty negativní stafylokoky a Pseudomonas aeruginosa [2]. Zdůvodněním pro výskyt těchto patogenů je profylaktické použití antibiotika, které je necitlivé na bakterie vyvolávající pooperační infekce. Mezi preventivní postupy k snížení výskytu infekce chirurgického místa se řadí vedle krátkodobé antimikrobní profylaxe mechanická příprava střeva a perioperační suplementace kyslíkem [4, 5, 6, 7, 12]. Pro zajištění účinnosti antimikrobní profylaxe je doporučováno podání minimálně 3 dávek. Význam mechanické přípravy není jednoznačně akceptován . Některé práce uvádí naopak vyšší výskyt pooperační infekce (27,1 % a 16, 3 % bez přípravy) [7]. Použití perioperační suplementace kyslíkem může znamenat snížení rizika infekce až o 39 %. Mezi další preventivní opatření patří zajištění peroperační normotermie (> 36 °C), kontrola glykemie u diabetiků a pooperační drenáž podkoží u nemocných s BMI více než 25 (pokles výskytu infekce z 25,6 na 15,9 %) [9, 10, 11].

_ZÁVĚR

Infekce chirurgického místa je nejčastější pooperační infekcí u operací na aborální části GIT. Podle lokalizace se vyskytuje častěji v místě operační rány.Hlavními patogeny infekcí chirurgického místa po akutních operací jsou Enterobacteriacae, stafylokoky a enteroky Z rizikových faktorů vzniku infekce byla statistická významnost prokázána u délky operace (> 2 hodiny) a věku nemocných (> 50 let).

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 38 Praha 10

e-mail: vyhnánek@fnkv.cz