Klinická komparativní studie výsledků terapie poranění zubu čepovce

Comparative Clinical Study Assessing C2 Dens Injuries Treatment Outcomes

The aim of this restrospective study was to compare treatment outcomes of C2 dens fractures following their conservative or surgical management, using direct osteosynthesis with canalised screws and the Dens Access device.

During 1999–2006, 108 patients with type II and type III dens injuries, based on the Anderson-D’Alonzo classification, were treated in the Brno Traumatology Hospital (Úrazová nemocnice Brno). Patients with type I injuries were excluded from the study. The study included 32 patients, who presented for a chek-up. Out of the total, 15 patients had undergone surgery, 17 had been managed conservatively. The mean age was 56 years (17–83 y.o.a.), 19 subjects were males and 13 subjects were females.

The conservative treatment included the following methods:
treatment with a Philadelphia collar (4 subjects) or a halo apparatus (13 subjects). Only patients, in whom at least a year elapsed since their injury, were included in the study.

The control group showed inferior results on ROM (range of motion), VAS (Visual analogue scale) and x-ray examinations.

Overall, in the conservative group, 3 subjects showed restricted cervical range of motion, compared to a single subject in the operated group.

The mean VAS was 3.
6 (0–7) in the conservative group, compared to the mean VAS of 2.9 (0–6) in the operated group.

No fragment displacements or development of a pseudojoint was recorded in the operated subjects. In the conservative group, fragment displacement was observed in 2 subjects. In the both subjects, the bone healed.

The Fisher’s exact test and the Mann-Whitney U-test were used for statistical analysis of the data.

Key words:
dens of C2 (axis) – dens axis – halo vest

Autori: S. Kazda ¹; J. Kočiš ¹; P. Wendsche ¹; J. Jarkovský ²
Pôsobisko autorov: Úrazová nemocnice v Brně, Klinika traumatologie LF MU Brno ¹; Klinika biostatistiky a analýz LF MU Brno ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 10, s. 554-558.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Cílem této retrospektivní studie bylo porovnat výsledky terapie zlomenin zubu čepovce, léčených konzervativní a operační terapií přímou osteosyntézou kanalizovanými šrouby pomocí instrumentaria Dens Access.

V letech 1999–2006 bylo v Úrazové nemocnici Brno léčeno 108 pacientů s poraněním zubu čepovce, klasifikované podle Andersona a D‘Alonza typu II a III. Pacienty s poraněním typu I jsme do studie nezařadili. Do studie byli zařazeni 32 pacienti, kteří se dostavili na kontrolní vyšetření. Operováno bylo 15 pacientů, 17 pacientů bylo léčeno konzervativně. Průměrný věk pacientů byl 56 let (17–83), z nichž bylo 19 mužů a 13 žen.

Mezi konzervativní léčbu jsme zahrnuli terapii Philadelphia límcem (4 pacienti) a halo aparátem (13 pacientů). Do studie byli zařazeni jen pacienti s odstupem minimálně jednoho roku od úrazu.

V kontrolní skupině pacientů bylo pozorováno objektivní omezení hybnosti krční páteře – ROM (Range of movement), VAS (Visual analog scale) a RTG výsledky hojení zlomenin.

Výsledkem bylo, že konzervativně léčení pacienti vykazovali omezení hybnosti krční páteře ve třech případech, operovaní pacienti vykazovali omezení hybnosti krční páteře v jednom případě.

Konzervativně léčení pacienti měli průměrný VAS 3,6 (0–7). Operovaní pacienti měli průměrný VAS 2,9 (0–6).

U operovaných pacientů nebyla zaznamenána změna postavení fragmentů ani vznik pakloubu. U konzervativně léčených pacientů byl zaznamenán posun fragmentů u 2 pacientů. U obou jsme konstatovali kostní zhojení.

Zjištěné hodnoty byly statisticky porovnány Fisherovým exact testem a Mannovým-Whitneyovým U-testem.

Klíčová slova:
zub čepovce – dens axis – halo vest

ÚVOD

Poranění zubu čepovce je nejběžnější izolované poranění krční páteře [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Nejčastěji postihuje pacienty zejména ve vyšším věku.

V terapii poranění zubu čepovce zatím neexistují jasná kritéria operačního a konzervativního řešení [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Cílem této retrospektivní studie bylo porovnat výsledky terapií zlomenin zubu čepovce typu II léčených operační terapií přímou osteosyntézou a typu III léčených konzervativně.

MATERIÁL A METODA

Do hodnocení byli zařazeni 32 pacienti léčení v letech 1999–2006 v Úrazové nemocnici Brno s poraněním zubu čepovce typu II a III, klasifikované podle Andersona a D‘Alonza. Operováno bylo 15 pacientů a 17 pacientů bylo léčeno konzervativně. Konzervativní terapií halo aparátem bylo léčeno 13 pacientů, 4 pacienti byli léčeni límcem Philadelphia. Průměrný věk pacientů byl 56 let (17–83), z nichž bylo 19 mužů a 13 žen.

Do studie byli zařazeni jen pacienti s odstupem minimálně jednoho roku od úrazu, kteří byli ambulantně kontrolováni s odstupem 6, 12 týdnů a 6, 12 měsíců po úraze.

V obou skupinách pacientů bylo pozorováno:

objektivní omezení hybnosti krční páteře Range of movement (ROM)
Visual analog scale (VAS)
RTG snímky, k posouzení kostního hojení

VÝSLEDKY

1. ROM:

konzervativně léčení pacienti vykazovali objektivní omezení hybnosti o více než jednu třetinu rozsahu hybnosti krční páteře ve 3 případech (2 pacienti léčeni halo aparátem, 1 Philadelphia límcem),
operovaní pacienti vykazovali v 1 případě objektivní omezení hybnosti.

2. VAS:

konzervativně léčení pacienti měli průměrný VAS 3,6 (0–7),
operovaní pacienti měli průměrný VAS 2,9 (0–6).

3. RTG vyhodnocení:

u konzervativně léčených pacientů byla zaznamenána změna postavení kostních fragmentů u 2 pacientů (1x halo aparátem, 1x límec), zlomeniny byly v obou případech přehojeny
u operovaných pacientů nebyla zaznamenána změna postavení kostních fragmentů ani vznik pakloubu.

Zjištěné hodnoty byly statisticky porovnány Fisher exact testem a Mannovým-Whitneyovým U-testem.

Výsledky uvádíme přehledně v grafu a tabulkách (Graf 1), (Tab. 1, 2, 3, 4).

**Tab. 1. Fisher exact test – komplikace**

DISKUSE

Incidence zlomenin zubu čepovce se podle dostupné literatury pohybuje mezi 10–20 % poranění krční páteře a zhruba 2–5 % mezi všemi poraněními páteře. Poranění je charakteristické pro pacienty zejména ve vyšším věku a řada prací se zabývá zlomeninami zubu čepovce u pacientů ve vyšším věku [7, 8, 9, 10, 11].

Na místě nehod umírá 25–40 % [2, 3] poraněných se zlomeninami oblasti cervikokraniálního přechodu. Z těch, kteří přežijí, však 90 % nemá neurologické postižení.

RTG vyšetření nemusí odhalit zlomeninu zubu čepovce, a proto provádíme u pacientů s podezřením na zlomeninu zubu čepovce CT vyšetření v rozsahu od C0 po C2. Spirální CT v rozsahu C0 - Th 4 u rizikové skupiny pacientů (bezvědomí, neurologická symptomatologie) je zlatým standardem při akutní diagnostice poranění krční páteře. MRI se na našem pracovišti při poranění krční páteř standardně neprovádí.

Možností terapie poranění zubu čepovce se na naší klinice zabýváme již řadu let. První výsledky prezentoval prof. Wendsche již v roce 1992 na kongresu v Salzburgu.

Zlomeniny zubu čepovce dělíme podle klasifikace Andersona a D‘Alonza [14] z roku 1974 na 3 typy (Obr. 1).

Klasifikace podle Andersona-D‘Alonza
Fig. 1. Anderson-D’Alonzo classification — **Obr. 1. Klasifikace podle Andersona-D‘Alonza Fig. 1. Anderson-D’Alonzo classification**

Do studie byli zařazeni pacienti s poraněním typu II a III klasifikované podle Andersona a D‘Alonza (Obr. 2, 3, 4). Někteří autoři rozlišují ještě typ IIA s roztříštěním báze dentu a volnými fragmenty [12, 15] a typ IIP s dorzální dislokací [16]. Suchomel et al. [3] v roce 2000 dále popsali zvláštní typ zlomeniny dentu, když lomná linie neprochází bází dentu, ale jeho středem. Označili jej jako typ IIT. Podle dostupné literatury doposud neexistuje jednoznačné doporučení k operačnímu a konzervativnímu řešení. Je pravdou, že poranění zubu čepovce typu III podle Andersona a D‘Alonza jsou většinou indikována ke konzervativní terapii, poranění typu II jsou indikována k operačnímu řešení [14].

Kompresní osteosyntéza šroubem
Fig. 2. Comression osteosynthesis with a screw — **Obr. 2. Kompresní osteosyntéza šroubem Fig. 2. Comression osteosynthesis with a screw**

RTG obraz kompresní osteosyntézy kanalizovanými šrouby v axiální ose
Fig. 3. X-ray axial view of the compression osteosynthesis with canalised screws — **Obr. 3. RTG obraz kompresní osteosyntézy kanalizovanými šrouby v axiální ose Fig. 3. X-ray axial view of the compression osteosynthesis with canalised screws**

RTG obraz kompresní osteosyntézy kanalizovanými šrouby v axiální ose
Fig. 4. X-ray axial view of the compression osteosynthesis with canalised screws — **Obr. 4. RTG obraz kompresní osteosyntézy kanalizovanými šrouby v axiální ose Fig. 4. X-ray axial view of the compression osteosynthesis with canalised screws**

Poprvé použili přímou osteosyntézu zubu čepovce Nakanishi a nezávisle na něm Magerl. Metoda přímé kompresní osteosyntézy zlomenin zubu čepovce byla jako větší soubor poprvé publikována v roce 1982 J. Böhlerem [17].

Metodou volby je kompresní osteosyntéza dvěmi nebo jedním šroubem. Většina autorů doporučuje použití dvou šroubů ke kompresní osteosyntéze, kdy druhý má antirotační funkci. Existují ale také práce s použitím pouze jednoho šroubu [5, 19]. Rotační stabilitu totiž zajišťují neporušená lig. alaria, která vedou z apexu dentu a upínají se na kondyly okciputu.

Podle biomechanických studií nebyl zjištěn rozdíl v potřebné pevnosti mezi kanalizovaným šroubem a jinými typy šroubů, které se používají ke stabilizaci zlomenin zubu čepovce [7, 8]. Při nepříznivém šikmém průběhu lomné linie je potřeba použít protiskluznou dlažku.

Specifický typ šroubu používal ke stabilizaci zlomenin zubu čepovce Knöringer, který používal dvouzávitové šrouby, kde druhý závit byl v oblasti hlavičky a umožňoval jeho zanoření pod konturu kosti. Tím chtěl omezit iritaci prominujících hlaviček šroubů [20].

Komplikace operačního řešení nejsou sice velmi časté, ale o to horší. Vzdálenost apexu zubu čepovce a tvrdé pleny je cca 6 mm a od prodloužené míchy 9 mm [6, 20]. Při nutné perforaci druhé kortikalis je tedy i přes použití dvou zesilovačů, v terénu occipitocervikálním, velmi snadné poranit tvrdou plenu nebo prodlouženou míchu [14, 20, 21, 22]. Dále je nutno upozornit na riziko klouzání Kirschnerova drátu, po kterém je zaváděn kanalizovaný šroub proximálně [6, 15, 21, 22].

Úspěšnost léčení zlomenin zubu čepovce v halo aparátu (Obr. 5) je vynikající při typu I a III. Kostního hojení ve studii 69 případů zlomenin zubu čepovce III. typu bylo dosaženo u 68 pacientů, resp. 100 % u typu I. Problémový je opět typ II, kde selhání zhojení u 120 zlomenin bylo 28 % [23].

Naložený Halo vest
Fig. 5. A halo vest applied — **Obr. 5. Naložený Halo vest Fig. 5. A halo vest applied**

Jako nejčastější komplikace léčby zlomenin krční páteře halo aparátem jsou ve 36 % případů všech komplikací instability jednotlivých vrutů a ve 20 % případů lokální infekce vrutů [23].

R. Streli z Linze prezentoval v roce 1982 na kongresu ve Vídni speciální typ stabilizace poranění zubu čepovce pomocí kompresní dlahy. Vzhledem k invazivitě přístupu se tato metoda nevžila.

Štulík a Suchomel [2, 3] odkazují na omezení rotačních pohybů krční páteře u dlouhodobě sledovaných pacientů, zejména u starších pacientů s pokročilou osteochondrozou.

ZÁVĚR

Souhrnně tedy lze říci, že ze 17 pacientů léčených konzervativně se vyskytovaly objektivní komplikace, ve smyslu omezení hybnosti krční páteře či bolestí, u 5 pacientů, ale pouze 3 z těchto pacientů vnímaly tyto komplikace subjektivně. Z 15 operovaných pacientů se objektivní komplikace vyskytovaly u 2 pacientů. Zde ale pouze 1 pacient udával bolesti, druhý objektivní omezení hybnosti subjektivně nevnímal.

Podle výše uvedených dat, po statistickém vyhodnocení, bylo shledáno, že obě skupiny pacientů léčených konzervativně i operačně vykazovaly statisticky nevýznamné odchylky jak v subjektivním vnímání bolestí, tak v omezení hybnosti, tak i RTG nálezech (Graf 1, Tab. 1, 2, 3, 4).

Dále bylo zjištěno, že zhoršené postavení kostních fragmentů na RTG nemá přímou souvislost s výslednými obtížemi. Rovněž i objektivní omezení hybnosti krční páteře neznamenalo subjektivní vnímání obtíží.

MUDr. Stanislav Kazda

Úrazová nemocnice Brno

Klinika Traumatologie

Ponávka 10

662 50 Brno

email: s.kazda@seznam.cz

Zdroje

1. Clark, Ch. R., White, A. A. Fractures of the Dens. A Multicentric Study. J. Bone Jt. Surg., 1985; 67-A: 1340–1347.

2. Suchomel, P., Taller, S., Lukáš, R., Froehlich, R. Chirurgické řešení zlomenin zubu čepovce. Rozhl. Chir., 2000; 79: 301–308.

3. Štulík, J., Suchomel, P., Lukáš, R., Chrobok, J., Klézl, Z., Taller, S., Krbec, M. Přímá osteosyntéza dentu – multicentrická studie. Acta chir. Orthop. et traum. Czechosl., 2002;69: 141–148.

4. Stroh, P. C., Bley, T. A., Ghanem, N., Scheck, B., Sudka, M. P., Muller, CH. A. Clinical and radiological findings after different traetment of odontoid fractures type Anderson II and III. Acta chir. Orthop. et traum. Czechosl., 2006; 73, 151–156.

5. Kočiš, J., Wendsche, P., Višňa, P., Mužík, V., Hart, R. Kompresní osteosyntéza dens axis instrumentariem Dens Access. Acta spondylologica, 2002; 1: 146–151.

6. Aebi, M., Etter, Ch., Coscia, M. Fractures of the Odontoid Process. Treatment with Anterior Screw Fixation. Spine, 1989; 14: 1065–1070.

7. Anderson, S., Rodrigues, M., Olerud, C. Odontoid Fractures: High Complication Rate Associated with Anterior Screw Fixation in the Elderly. Eur. Spine J., 2000;9: 56–60.

8. Apfelbaum, R. I., Lonser, R. R., Veres, R., Casey, A. Direct Anterior Screw Fixation for Recent and Remote Odontoid Fractures. J. Neurosurg., 2000; 93: 227–236.

9. Bednar, D. A., Parikh, J., Hummel, J. Management of Type II Odontoid Process Fractures in Geriatric Patients; A Prospective Study of Sequential Cohorts with Attention to Survivorship. J. Spinal Disorder, 1995; 8: 166–169.

10. Hanigan, W. C., Powell, F. C., Elwood, P. W., Henderson, J. P. Odontoid fractures in Elderly Patients. J. Neurosurg., 1993; 78: 32–35.

11. Howard, S. A. Cervical Spine Trauma. Spine, 1998; 23: 2713–2729.

12. Greene, K. A., Dickman, C. A., Marciano, R. F., Drabier, J. B., Hadley, M. N., Sonntag, V. K. H. Acute Axis Fracture: Analysis of Management and Outcome in 340 Consecutive Cases. Spine, 1997; 22: 1843–1852.

13. Wendsche, P. Verletzungen Der Wirbelsäule. 28. Jahrestagung Der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie, Salzburg, 1992; 28: 116–117.

14. Anderson, L., D., D‘Alonzo, R. T. Fractures of the Odontoid Process of the Axis. J. Bone Jt. Surg., 1974; 56-A: 1663–1674.

15. Konstantinou, D., Levi, A. D. O., et al. Odontoid screw fixation. BNI Quarterly, 1997; 13: 14–19.

16. Geisler, F. H., Cheby, C., Poka, A., Brumback, R. J. Anterior Srew Fixation of Pesteriorly Displaced Typ II Odontoid Fractures. Neurosurgery, 1989; 25: 30–38.

17. Böhler, J. Anterior Stabilization for Acute Fractures and Non-Unions of the Dens. J. Bone Jt. Surg., 1982; 64-A: 18–27.

18. Jenkins, J. D., Coric, D., Branch, C. L. Jr. A Clinical Comparison of One and Two-Screw Odontoid Fixation. J. Neurosurg., 1998; 89: 366–370.

19. Subach, B. R., Morone, M. A., Haid, R. W. Jr., McLaughlin, M. R., Rodts, T. S., Comey, CH. Management of Acute Odontoid Fractures with Single-Srew Anterior Fixation. Neurosurgery, 45: 812–820, 1999.

20. Knöringer, P. International fixation of dens fractures by double-treated screws. Orthopedics and Traumatology, 1992; 1: 231–245.

21. Rainov, N. G., Heidecke, V., Berkert, W. Direct anterior fixation of odontoid fractures with a hollow screw spreading system. Acta Neurochir., 1996; 2: 146–153.

22. Schwend, R. K., Hennrikus, W. L., et al. Complications when using the cannulated 3.5mm screw system. Orthopedics, 1997; 3: 221 – 223.

23. Garfin, S. R., Botte, M. J., Waters, R. L., Nickel, D. L., Nickel, V. L. Complications in the Use of the Halo Fixation Device. J. Bone Jt. Surg., 1986; 68-A: 320–325.