Peroperační diagnostika ischemie střeva za použití fluoresceinu a ultrafialového světla

Súhrn

Akutní ischemie střeva je onemocněním s vysokou mortalitou, u kterého je opožděná diagnostika považována za hlavní faktor léčebných neúspěchů. Včasné rozpoznání ischemie a zhodnocení rozsahu postižení střeva je nejvýznamnějším aspektem úspěšné léčby.

Jednoduchou, spolehlivou a technicky nenáročnou metodou pro peroperační diagnostiku ischemie střeva je použití barviva fluoresceinu a ultrafialového (UV) světla. Metodu lze použít jak při laparotomii, kdy je zdrojem UV světla tzv. Woodova lampa, tak při laparoskopii, kdy UV světlo produkují optické filtry připojené k světelnému zdroji laparoskopické sestavy.

Dosavadní klinické zkušenosti ukazují, že jde o metodu přesnou, objektivní a dostupnou, která dává chirurgovi velkou samostatnost při peroperačním stanovení diagnózy a posouzení rozsahu postižení střeva, bez nutnosti spolupráce s dalšími specialisty.

Klíčová slova:
ischemie střeva – laparotomie – laparoskopie – fluorescein – ultrafialové světlo

ÚVOD

Akutní ischemie střeva je onemocněním s vysokou mortalitou, u kterého je včasné rozpoznání a zhodnocení rozsahu ischemie nejvýznamnějším aspektem úspěšné léčby. Chirurg je často postaven před obtížný úkol peroperačně správně zhodnotit, zda je střevo ischemické či nikoliv. Vizuální a palpační posouzení stavu (zbarvení, pulzace, edém, motilita) není možné považovat za spolehlivé hodnocení, protože jde o hodnocení subjektivní a vždy tedy zatížené určitou chybou [1, 2, 3, 4]. Důležité je nejen správné rozpoznání přítomnosti ischemie, ale i co možná nejpřesnější stanovení rozsahu postižení střeva. Příliš rozsáhlé (a ne vždy nutné) resekce jsou příčinou syndromu krátkého střeva s malnutricí a alimentární invaliditou pacienta, naopak nerozpoznání ischemie má ve vysokém procentu za následek smrt postiženého [4, 5, 6].

Jednoduchou, spolehlivou a technicky nenáročnou metodou diagnostiky ischemie střeva je peroperační použití fluoresceinu a ultrafialového (UV) světla. Metodu lze použít jak při laparotomii, kdy je zdrojem UV světla tzv. Woodova lampa (Obr. 1), tak při laparoskopii, kdy UV světlo produkují optické filtry (Obr. 2) připojené k světelnému zdroji laparoskopické sestavy. Fluorescein (10% fluorescinum natricum, Fluorescite, Alcon Pharmaceuticals, Puurs, Belgie) je organické barvivo, které v ultrafialovém spektru světla emituje žlutozelenou barvu. Podaný intravenózně má v kombinaci s dlouhovlnným ultrafialovým světlem za následek světelnou luminiscenci prokrvených tkání, čímž je výrazně opticky odliší od tkání neprokrvených, ischemických.

Následující vybrané kazuistiky ukazují případy, kdy byla, za pomocí této metody, ischemie střeva peroperačně potvrzena.

KAZUISTIKA I.

Muž, 32 let, rok po klasické apendektomii, přijat pro 12 hodin trvající bolesti břicha.

CT vyšetření s intravenózním podáním kontrastní látky vyslovilo podezření na strangulaci ilea. Při operační revizi byla nalezena strangulace kličky distálního ilea vazivovým pruhem. Po uvolnění střeva přetrvávala sporná vitalita 20 cm ilea (Obr. 3), proto bylo intravenózně podáno 500 mg fluoresceinu (10% fluorescinum natricum, Fluorescite, Alcon Pharmaceuticals, Puurs, Belgie) a v UV světle byla následně prokázána ischemie této části střeva (Obr. 4). Střevo vykazující segmentální ischemii bylo resekováno, kontinuita traktu byla obnovena primární anastomózou koncem ke konci. Břišní dutina byla primárně uzavřena. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient byl v dobrém stavu propuštěn do domácího léčení sedmý pooperační den.

Mikroskopické vyšetření resekovaného ilea popsalo těžkou ischemickou enteritidu s ulcerací sliznice a potvrdilo tak peroperační diagnózu s použitím fluoresceinu.

KAZUISTIKA II

Žena, 20 let, bez předchozích operací byla přijata pro 10 hodin trvající křečovité bolesti břicha provázené zvracením. Nativní rentgenový snímek prokázal ileus na tenkém střevě. Byla indikována k operační revizi, při které byla nalezena strangulace ilea omentálním pruhem. Pro spornou vitalitu části kličky ilea (Obr. 5) byl podán fluorescein (500 mg i.v.) a v UV světle prokázána segmentální ischemie střeva (Obr. 6). Postižená část byla resekována, kontinuita střeva byla obnovena primární anastomózou stranou ke straně. Břišní dutina byla primárně uzavřena. Pacientka byla sedmý pooperační den, v dobrém stavu, propuštěna do domácí léčby.

Mikroskopické vyšetření prokázalo ischemii střevní stěny v celé její šíři a dilataci žilních větví s venostázou v přilehlém mezenteriu.

KAZUISTIKA III

Žena, 32 let, dva roky po chemoterapii a radioterapii pro karcinom čípku děložního. U pacientky se postupně rozvinula postiradiační retroperitoneální fibróza, která zapříčinila oboustrannou stenózu močovodů s hydronefrózou. Z tohoto důvodu byla na urologickém pracovišti provedena Studerova operace – vytvoření kontinentní neoveziky z exkludované kličky ilea. Kontinuita traktu byla obnovena ileoileoanastomózou stranou ke straně za pomocí lineárních řezacích staplerů. Za 24 hodin po operaci byla pro zástavu diurézy, vzestup teploty a bolesti neodpovídající operačnímu zákroku indikována operační revize. Při revizi byla nalezena suspektně ischemická odvodná kličky ilea za ileoileoanastomózou a hraničně vitální cékum (Obr. 7). Použití fluoresceinu a UV světla ischemii ileocékální oblasti jednoznačně potvrdilo (Obr. 8). Byla provedena ileocékální resekce, kontinuita traktu byla obnovena ileotransverzoanastomózou stranou ke straně. V dalším pooperačním průběhu byla pacientka, z důvodu nechirurgických komplikací, hospitalizována na lůžku anesteziologicko-resuscitační kliniky. Do domácího léčení byla v dobrém stavu propuštěna třicátý pooperační den.

Mikroskopické vyšetření prokázalo počínající flegmónu svalové vrstvy střevní stěny a ischemickou ulceraci sliznice resekovaného ileocékálního segmentu.

DISKUSE

Mortalita nerozpoznané střevní ischemie se stále pohybuje v rozmezí 60 až 90 % a opožděná diagnostika je tedy považována za hlavní faktor léčebných neúspěchů [5, 7, 8, 9]. Okluze cévního zásobení má za následek rozvoj slizniční infarzace přecházející v transmurální gangrénu střeva a nakonec v perforaci střevní stěny. Nejcitlivěji na ischemii reaguje slizniční výstelka, svalová vrstva střeva je rezistentnější. Při úplném přerušení dodávky kyslíku krví dochází již za 3 hodiny k nekróze střevní sliznice, po 6 hodinách se začíná rozvíjet nekróza celé stěny střeva [8, 9].

Předoperační rozpoznání ischemie střeva je zpravidla obtížné a nejčastěji se opírá o počítačovou tomografii (CT), ta však nedokáže v časných stadiích ischemii střeva spolehlivě rozpoznat. K CT detekovatelným morfologickým změnám, vedoucím k podezření na ischemické postižení střeva, patří ztluštění střevní stěny, intramurální hematom, městnání v mezenteriálním řečišti, případně (v pokročilém stadiu) přítomnost plynu ve vena portae. Informace, směřující k podezření na ischemii střeva, přináší nativní CT v 50 % případů [5, 8]. Dynamické CT vyšetření s intravenózním podáním kontrastní látky může zvýšit senzitivitu vyšetření na 65 % a jeho specifitu až na 90 % [10, 11].

Definitivní odpověď, zda jde o akutní střevní ischemii, dá ve většině případů až laparotomie nebo diagnostická laparoskopie. Ve snaze správně rozpoznat ischemické postižení střeva bylo s různými úspěchy, experimentálně i klinicky, dosud použito několik peroperačních metod. Žádná z nich však není považována za metodu univerzální a vždy spolehlivou.

Hyperspektrální infračervená termografie provádí analýzu rozložení teplotního pole na povrchu orgánů. K peroperační detekci ischemie střeva se používá infračervená kamera, která je schopna rozpoznat rozdíly v světelné radiační aktivitě orgánů s různou mírou prokrvení. Zachycené rozdíly vlnového spektra jsou počítačově převáděny do grafické a numerické podoby. Metoda je schopna ischemii rozpoznat s velmi nízkou mírou falešně pozitivních či falešně negativních výsledků. Senzitivita metody je podle provedených studií 100% a specifita až 87%. Zatím však jde o metodu nákladnou a náročnou na technické vybavení. Metoda nepřekročila rovinu experimentálních studií [12, 13].

Nekontaktní laserová průtokometrie je metodou, která umožňuje kvantitativní měření průtoku krve tkáněmi. Sonda přístroje dokáže ze vzdálenosti 5–20 cm od měřeného orgánu zaznamenat krevní průtok v rozsahu 2–10 ml za minutu na 100 g tkáně. Měřená data jsou přenášena do grafické podoby. Jde o metodu, jejíž senzitivita dosahuje 88 % [14, 15]. Vzhledem k finanční a přístrojové náročnosti však rovněž zatím nejde o metodu určenou k širšímu použití.

Pulzní oxymetrie (fotopletysmografie) s využitím modifikovaného oxymetru určeného pro transkutánní snímání saturace krve kyslíkem, byla pro identifikaci ischemických segmentů střeva použita rovněž pouze experimentálně. Metoda dokáže se 100% senzitivitou identifikovat zcela ischemické části střeva při transmurálním postižení jeho stěny. U neúplných cévních uzávěrů senzitivita klesá pod 80 %. Nízká saturace kyslíku v krvi měřeného orgánu navíc nemusí znamenat cévní okluzi (specifita metody se pohybuje v rozsahu 31–58 %) [16, 17].

Ve snaze o nalezení dostupné a relativně jednoduché klinické metody peroperačního hodnocení vitality střeva vypracovali Horgan a Gorey [4] pět základních požadavků:

• vybavení potřebné k provedení metody musí být kdykoliv k dispozici na operačním sále,
• technické vybavení nesmí být složité nebo vyžadovat specializovaný personál,
• metoda musí být přesná, s minimem falešně pozitivních či falešně negativních výsledků,
• metoda a technika provedení musí být objektivní a reprodukovatelná,
• nesmí jít o metodu nákladnou.

Těmto požadavkům v současné době vyhovují fluoresceinová fluorescence v ultrafialovém světle a Dopplerovská sonografie.

Dopplerovská peroperační sonografie má při peroperačním stanovení střevní ischemie 65% senzitivitu a až 85% specifitu [2, 18, 19]. Jde o metodu velmi cennou nicméně vyžaduje, na rozdíl od technicky jednoduchého použití fluoresceinu, zkušenost práce s ultrazvukovým zařízením a nesplňuje jeden z výše jmenovaných požadavků, tedy že nesmí jít o metodu nákladnou (z pohledu ceny sonografického přísroje).

Metoda fluorescence v UV světle byla k peroperační diagnostice vitality střeva při laparotomii poprvé použita Herrlinem et al. [20]. Postupně byla metoda opakovaně úspěšně ověřena experimentálně i v klinické praxi [3, 18, 21, 22].

V souvislosti s rychlým rozvojem laparoskopické přístrojové techniky se objevila celá řada studií zaměřených na využití diagnostické laparoskopie k hodnocení akutních břišních stavů včetně hodnocení přítomnosti střevní ischemie [23, 24]. U kriticky nemocných nebo netransportabilních pacientů lze diagnostickou laparoskopii provést na lůžku JIP a to i v kombinaci lokální anestezie a analgosedace [21, 25, 26]. Využití diagnostické laparoskopie při diagnostice střevní ischemie může být limitováno tím, že v časném stadiu ischemie může mít střevo (zpravidla) makroskopicky normální vzhled a onemocnění tedy nemusí být rozpoznáno. Toto riziko lze odstranit použitím laparoskopie v UV světle po podání fluoresceinu [27, 28, 29].

Fluorescein (resorcinolphthalein) je organické barvivo, které v ultrafialovém spektru světla emituje jasně zelenou barvu. Je levnou a při intravenózním podání bezpečnou látkou. Riziko nežádoucích účinků (alergická reakce, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, hypotenze) je při intravenózním podání nižší než 1 %. Fluorescein je s úspěchem používán v různých medicínských oborech (oftalmologie, otorinolaryngologie, kardiochirurgie, plastická chirurgie). Podaný intravenózně má v kombinaci s dlouhovlnným ultrafialovým světlem za následek barevnou světelnou luminiscenci prokrvených tkání. Prokrvené úseky emitují žlutozelenou barvu, neprokrvené úseky zůstávají tmavé. Zdrojem ultrafialového světla je v lékařských oborech tzv. Woodova lampa produkující UV světlo o vlnové délce 540–550 nm. Při laproskopii lze jako zdroj UV světla použít optické filtry, které se vloží mezi světelný zdroj laparoskopické sestavy a světlovodný kabel. Cena Woodovy lampy se v současných cenách pohybuje v rozmezí 12 000–15 000 Kč, cena optických filtrů je přibližně 40 000 Kč. Cena jedné ampule fluoresceinu (500 mg, 10% roztoku fluorescinum natricum), která je obvykle dostačující pro jedno vyšetření, je 200 Kč.

Klinické zkušenosti našeho pracoviště ukazují, že jde spolehlivou, rychlou a kdykoliv použitelnou metodu (Tab. 1). Odlišení vitálních úseků střeva od úseků ischemických je zpravidla jednoznačné. Spolehlivost metody byla vždy potvrzena následným histopatologickým vyšetřením resekátu postiženého střeva. Metoda je užitečná především tam, kde nelze při hodnocení prostým okem diagnózu jednoznačně stanovit, to je v časných stadiích ischemie nebo při neúplné okluzi cévního zásobení střeva (uskřinutí, volvulus, strangulace). Metodu je možné využít bez zvláštních finančních nároků na nové technické vybavení. Práce s UV lampou nebo UV filtry pro laparoskopii je technicky nenáročná. Metoda dává chirurgovi velkou samostatnost při stanovení nebo vyloučení ischemie střeva a posouzení jejího rozsahu. Není nutná spolupráce s dalšími specialisty což může být přínosem především pro pracoviště s omezenou dostupností zobrazovacích metod.

Práce byla podpořená výzkumným záměrem Ministerstva obrany ČR číslo MO0FVZ0000503 a Ministerstva zdravotnictví ČR číslo MZO00179906.

MUDr. Jiří Páral. Ph.D.

Chirurgická klinika

FN Hradec Králové

Hradec Králové

e-mail: paral@pmfhk.cz