Laparoskopické resekce jater. Úspěchy a nezdary spojené se zavedením techniky – soubor kazuistik

Souhrn

Autoři předkládají zkušenosti se zahájením programu laparoskopických resekcí jater formou souboru kazuistik. Prospektivně byla sledována skupina pacientů, u kterých byla provedena laparoskopická resekce jater. Hodnocena byla délka operačního výkonu, celková délka pobytu v nemocnici a na jednotce intenzivní péče, peroperační krevní ztráta, spotřeba transfuzních přípravků a pooperační komplikace. V případě konverze laparoskopického výkonu byl hodnocen důvod konverze. Za období květen 2006 až únor 2009 bylo ve FN Hradec Králové dokončeno 15 laparoskopických resekcí jater. Šlo o 11 anatomických resekcí včetně hemihepatektomií a 4 neanatomické resekce. Naše iniciální zkušenosti ukazují, že laparoskopická resekce jater je proveditelná a bezpečná technika, ale vyžaduje velké zkušenosti v laparoskopické operativě a jaterní chirurgii. Zahájení programu není jednoduché a je doprovázeno zejména zvýšeným rizikem poranění žlučových cest v jaterním hilu a zvýšeným rizikem peroperačního krvácení.

Klíčová slova:
játra – laparoskopická technika – resekce jater – komplikace

ÚVOD

Snaha o zavedení minimálně invazivních technik proniká v posledních letech také do jaterní chirurgie. Klinické studie publikované v posledních letech ukazují, že i velké anatomické resekce jater jsou technicky proveditelné laparoskopicky a jsou pro pacienta bezpečné [2, 6]. Zdá se, že laparoskopická technika vede ke snížení peroperační krevní ztráty, časnějšímu zotavení po operaci, kratší době hospitalizace [13] a konečně i k redukci výskytu pooperačních komplikací [15].

V České republice není tato technika součástí standardních postupů v léčbě jaterních malignit a laparoskopické resekce jsou prováděny velmi sporadicky. Jde zejména o resekce v oblasti levého jaterního laloku a dále především neanatomické klínovité resekce ve vhodných oblastech segmentů II., III., IVB., V. a VI. [7, 12]. Ryska publikoval roboticky provedenou resekci jater v oblasti levého jaterního laloku [12]. Vraný opakovaně informoval o své skupině pacientů, ale zatím jde o nepublikovaná data. V Hradci Králové byla první laparoskopická resekce jater, levostranná lobektomie, provedena v roce 2005. Postupem času, se získáním dalších zkušeností v laparoskopické operativě jater, se začaly provádět i složitější výkony, jako jsou levostranné nebo pravostranné hemihepatektomie. Většina operací však byla provedena až v roce 2008.

Autoři s ohledem na počet pacientů, ale také s ohledem na kvalitu a výpovědní hodnotu dat, předkládají skupinu kazuistik. Cílem této práce je vyhodnotit iniciální klinické zkušenosti s laparoskopickými resekcemi jater na chirurgické klinice FN v Hradci Králové. Jde o první zkušenosti, které vznikaly v období tzv. křivky učení nového chirurgického výkonu.

METODA A SOUBOR PACIENTŮ

Prospektivně byla sledována skupina pacientů, u kterých byla provedena laparoskopická resekce jater. Důraz byl kladen na technické aspekty laparoskopické resekce, důvody konverze na otevřený výkon a základní ukazatele kvality péče do 30. pooperačního dne.

Operační technika

Iniciálně je založeno kapnoperitoneum z řezu nad pupkem a je zaveden 10mm port pro šikmou optiku, dále jsou založeny 4 pracovní porty podle typu a rozsahu resekčního výkonu. U všech pacientů je standardně provedena peroperační ultrasonografie.

V případě anatomické resekce jater byl nejprve přerušen vtok do resekované části jater. Glissonským přístupem [4] byla přerušena portální žíla a jaterní tepna. Portální žíla byla přerušena po zaklipování pomocí 5mm nástroje LigaSure™ (Valleylab, Covidien Surgical Devices, Boulder, USA) nebo pomocí endostapleru. Jaterní tepna byla také přerušena po zaklipování pomocí 5mm nástroje LigaSure™ (Valleylab, Covidien Surgical Devices, Boulder, USA). Případně byla přerušena i jaterní žíla extrahepatálně pomocí endostapleru. Žlučové cesty byly přerušeny a ošetřeny v resekční ploše pomocí endostapleru. Transekce parenchymu byla provedena pomocí harmonického skalpelu, 5mm nástroje LigaSure™ (Valleylab, Covidien Surgical Devices, Boulder, USA) nebo ultrazvukového aspirátoru (CUSA). Jednotlivé tubulámí struktury byly přerušeny mezi klipy, ošetřeny harmonickým skalpelem nebo nástrojem LigaSure™ (Valleylab, Covidien Surgical Devices, Boulder, USA). U čtyř pacientů byla před vlastní transekcí parenchymu provedena koagulace resekční linie pomocí radiofrekvenční ablace laparoskopickým nástrojem Habib Sealer 4x™ (RITA Medical Systém, Inc., Mountain View, CA), který byl připojen na radiofrekvenční generátor RITA 1500X^® (RITA Medical System, Inc., Mountain View, CA). Ve 2 případech šlo o neanatomické resekce, jednou o levostrannou lobektomii a resekci VI. a VII. segmentu. V případě laparoskopicky dokončeného výkonu nebyl použit klamp hepatoduodenálního ligamenta. Preparát byl odstraněn v polyetylenovém sáčku z minilaparotomie. Standardně byla provedena drenáž břišní dutiny, rány po laparoskopických portech a minilaparotomii byly uzavřeny po anatomických vrstvách. Techniky manuálně asistované laparoskopické operativy nebylo použito.

Sledovaná data

V průběhu operace a po operaci byly hodnoceny: typ operačního výkonu a jeho radikalita, délka operačního výkonu (incize-sutura), celková doba hospitalizace, doba pobytu na JIP, pooperační morbidita a letalita do 30. pooperačního dne. Pooperační komplikace byly hodnoceny ve stupnici podle Dinda [1]. Dále byla hodnocena spotřeba transfuzních přípravků a peroperační krevní ztráta. V případě konverze laparoskopického výkonu nebyla krevní ztráta hodnocena, protože byly použity roušky. Při konverzi laparoskopického výkonu byl hodnocen i její důvod. Samostatně byla vyhodnocena skupina dokončených laparoskopických resekci a konvertovaných výkonů.

Jednotlivé zjištěné hodnoty jsou udávány ve tvaru průměr, minimální a maximální hodnota.

VÝSLEDKY

Od května 2006 do února 2009 (33 měsíců) bylo na chirurgické klinice FN Hradec Králové laparoskopicky dokončeno 15 resekcí jater (Graf 1). U dalších 10 pacientů byla nutná konverze na otevřený výkon. V 7 případech byly indikací metastázy kolorektálního karcinomu, u 3 pacientů šlo o hepatocelulární karcinom, dalšími indikacemi u 3 pacientů byl primární cholangiokarcinom jater, metastatický karcinoid a izolovaná metastáza karcinomu prsu. U 2 pacientů byla laparoskopická resekce jater provedena pro objemný symptomatický kavernózní hemangiom. Ani u jednoho pacienta nebyla přítomna jaterní cirhóza. U jednoho pacienta byla provedena synchronní laparoskopická resekce rekta a neanatomická resekce jaterní metastázy ve II. segmentu. V této skupině bylo 11 mužů a 4 ženy s průměrným věkem 66 (38–77) let. Průměrná doba hospitalizace byla 11 (4–18) dní, doba pobytu na JIP činila 3,8 (0–7) dní.

Průměrná peroperační krevní ztráta činila 625 ml (20–2300 ml). Maximální krevní ztráta představovala 2300 ml v průběhu pravostranné hemihepatektomie. Tato ztráta byla peroperačně hrazena 2 jednotkami erytrocytární masy. U dalšího pacienta po pravostranné hemihepatektomii byly pooperačně podány 2 erytrocytární jednotky pro pokles v krevním obraze při protrahované hemoragické sekreci z břišního drénu při přechodné koagulopatii. Celkem 13 pacientům z 15 (87 %) nebyla podána žádná krevní transfuze.

V 11 případech byly operační výkony hodnoceny jako R0 resekce, u 2 pacientů šlo o resekce s bezpečnostním lemem zdravé tkáně menším než 1 cm, kdy byla resekční linie doošetřena pomocí radiofrekvenční ablace laparoskopickým Habibovým nožem.

Ve sledované skupině laparoskopických výkonů nikdo nezemřel, u 4 pacientů (27 %) došlo k rozvoji nezávažných komplikací. U jednoho pacienta šlo o povrchový infekt operační rány nad pupkem, která se následně zhojila per secundam intentionem, u 1 pacienta byla zaznamenána přechodná biliární sekrece z pojistného drénu, která spontánně ustala do 5. pooperačního dne. U jednoho pacienta se rozvinul symptomatický pleurální výpotek vyžadující punkci. Ani u jednoho pacienta nebyla nutná jakákoli chirurgická či endoskopická intervence. Skupina dokončených laparoskopických resekcí je podrobněji analyzována v tabulce 1.

U dalších 10 pacientů byla zahájena laparoskopická resekce jater a v průběhu výkonu byla nutná konverze na otevřenou resekci. Ve všech případech šlo o velké resekční výkony v podobě levostranné (4 pacienti) nebo pravostranné (6 pacientů) hemihepatektomie. Nejčastějším důvodem konverze, celkem u 4 pacientů, byla ztráta kontroly nad krvácením v průběhu transekce jaterního parenchymu. Dalšími důvody bylo poranění žlučových cest, jaterní tepny, jaterní žíly, krvácení z jaterního parenchymu vzniklé při mobilizaci jater. U jednoho pacienta byla důvodem konverze nepostupující operace při nepřehledném terénu způsobeném srůsty v podjaterní krajině po předchozí klasické cholecystektomii. V jednom případě byla důvodem konverze nejistota onkologické radikality výkonu. Konvertované výkony byly spojeny s delším operačním časem – 235 (165–420) minut, delší dobou hospitalizace – 18 (8–37) dní a delším pobytem na JIP – 4,2 (1–9) dní a také byly spojeny s vyšší peroperační krevní ztrátou, kdy bylo nutné podat krevní transfuzi u 6 pacientů. Vyšší byla i pooperační morbidita, kdy u 6 pacientů došlo k rozvoji komplikace. Ve skupině konvertovaných výkonů nikdo nezemřel.

DISKUSE

Laparoskopické resekce jater pronikají do jaterní chirurgie až počátkem 90. let. V roce 1992 publikoval zprávu o první neanatomické resekci jater Gagner [10], v roce 1996 pak byla provedena první anatomická resekce jater, levostranná lobektomie [6].

Pokrok v laparoskopické operativě jater je dán do jisté míry i zlepšením a vývojem nových laparoskopických nástrojů, rozvojem nových technologií, jako je HDTV zobrazování, zdokonalení možnosti provedení laparoskopického ultrazvuku, technické vylepšení endostaplerů nebo nové elektrokoagulační techniky v podobě harmonického skalpelu nebo bipolární technologie LigaSure™ (Valleylab, Covidien Surgical Devices, Boulder, USA) [2].

Laparoskopické resekce jater zůstávají do jisté míry kontroverzní, především co se týče výkonů pro jaterní malignity. Odpůrci argumentují nejistou onkologickou radikalitou s vyšším rizikem rozsevu malignity po břišní dutině.

Dalším rizikem je možnost závažného perioperačního krvácení a CO₂ embolie. V literatuře však dosud nebyl popsán případ úmrtí způsobeného CO₂ embolií v průběhu jaterní resekce, což je pravděpodobně dáno vysokou solubilitou oxidu uhličitého v krvi. Experimentálně byly při cílené transezofageální ultrasonografii pozorovány bublinky plynu v oblasti pravé síně, jejich množství korelovalo s výší tlaku kapnoperitonea [14]. Z důvodu obav z embolizace používají některá pracoviště nižší hodnoty tlaku kapnoperitonea [11, 14]. V naší skupině konvertovaných pacientů byla u jedné pacientky pooperačně zaznamenána CO₂ embolie, když byla v průběhu transekce parenchymu otevřena levostranná jaterní žíla. Výkon byl zkonvertován a resekce byla hladce dokončena otevřeně, nicméně po vyvedení z anestézie a změně polohy pacientky došlo k rozvoji oběhového selhání se známkami obstrukčního šoku a symptomatologií podobnou vzduchové embolii. Tento stav si vynutil krátkodobou resuscitaci na sále s nepřímou srdeční masáží. Pacientka se následně zhojila bez komplikací.

Nejzávažnější komplikací průběhu výkonu bylo v naší sestavě laparoskopicky neřešitelné krvácení z jaterního parenchymu, které si vyžádalo konverzi v otevřený výkon. Vždy šlo o konverze v průběhu velké anatomické resekce jater, nejčastěji pravostranné hemihepatektomie. Jednalo se o první výkony a do jisté míry šlo o plánovanou konverzi, kdy jsme se snažili postupovat v jednotlivých krocích, iniciálně zvládnout preparační fázi v hepatoduodenálním ligamentu, dále preparaci jatemích žil v retrohepatálním úseku a následně dokončit transekci jaterního parenchymu. Výkon byl pak časně konvertován bez významnější snahy zastavit krvácení laparoskopicky za každou cenu a nikdy nedošlo k masivnímu, hemodynamicky významnému krvácení ohrožujícímu život pacienta. Právě závažné krvácení je podle dosud publikovaných sestav nejčastějším důvodem konverze laparoskopického výkonu [11]. Krvácení může být redukováno klampem hepatoduodenálního ligamenta, který lze aplikovat i v průběhu laparoskopického výkonu, nicméně v naší sestavě nebyl použit. Některé práce dokonce nasvědčují tomu, že laparoskopická technika povede ke snížení vlastní peroperační krevní ztráty, což lze vysvětlovat tzv. fenoménem barostázy, kdy protitlak kapnoperitonea redukuje parenchymatózní krvácení z resekční linie [11, 14].

Laparoskopické resekce jater jsou spojeny s časnějším zotavením operovaných, kratší dobou hospitalizace [13] a konečně i s nižším výskytem pooperační morbidity a letality [15]. Celá řada kohortových studií prokazuje pooperační morbiditu laparoskopických resekcí od 22 do 35 % [6, 15]. Nicméně přes celou řadu dosud publikovaných klinických studií srovnávajících otevřené i laparoskopické resekce jater [11] však nebyla dosud publikována studie obsahující významnější počet pacientů [15]. Pouze 3 srovnávací studie hodnotí skupiny o větším počtu než 100 pacientů a tyto udávají pooperační morbiditu laparoskopických resekcí mezi 5,5–9,3 % [9, 15].

V roce 2007 byla publikována meta-analýza hodnotící 8 nerandomizovaných studií srovnávajících 165 laparoskopických a 244 otevřených resekcí jater. Laparoskopická resekce jater vedla ke snížení peroperační krevní ztráty, časnějšímu zotavení a kratší době hospitalizace. Srovnatelná byla pooperační morbidita, letalita a také onkologická radikalita laparoskopického a otevřeného výkonu [13]. Výpovědní hodnota meta-analýzy je ale do jisté míry limitována potencionálním posílením drobných statistických odchylek vzniklých ve studiích o malém počtu pacientů [15].

Ačkoli mnohé klinické studie ukazují, že krátkodobé výsledky laparoskopických a otevřených resekcí jater jsou srovnatelné, dosud zůstávají nejasné dlouhodobé výsledky léčby u jaterních malignit [11]. Nicméně lze vycházet i z úvahy, že samotná kratší doba rekonvalescence, hospitalizace a nižší výskyt pooperačních komplikací je jednoznačně spojený s příznivějším průběhem léčby maligního onemocnění a nevede k oddalovaní další adjuvatní léčby.

ZÁVĚR

Na základě našich iniciálních zkušeností poskytuje laparoskopická resekce jater chirurgovi především detailní pohled v průběhu preparační fáze i při vlastní transekci jaterního parenchymu. Vlastní výkon je technicky složitý a vyžaduje bohaté zkušenosti, a to jak v pokročilé laparoskopické operativě, tak v otevřených resekcích jater. Za technicky nejsložitější výkon pokládáme pravostrannou hemihepatektomii, která byla v počátku křivky učení nejčastěji konvertována v otevřený výkon. S postupným získáním větších zkušeností máme pocit, že se nám podařilo zvládnout i techniku laparoskopické pravostranné hemihepatektomie.

MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: subrt@email.cz