Možnosti transanální endoskopické mikrochirurgické techniky

Potential of Endoscopic Microsurgery

Aim:
Evaluate our more than seven year experience with transanal endoscopic microsurgical technique (TEM).

Materials and methods:
The authors prospectively evaluated a set of 393 patients who were operated using the TEM method.

Results:
Out of 393 patients, 371 (94%) were indicated for the procedure for rectal tumor; 82 of these tumors were malignant. Nine patients underwent a rectoplasty for rectal stenosis, and in five patients drainage of a perirectal fluid collection was performed. Four patients underwent the surgical procedure for bleeding from the rectal tumor and in four patients an ulcerous lesion was removed from the rectum. Complications in the set of patients with malignant or benign tumors of the rectum occurred in 21 (6%) cases. Ten patients had bleeding, three patients underwent surgical revision for peritonitis with dehiscence of the intraabdominal bowel suture after transmural resection, periproctal abscess occurred in five patients, rectovaginal fistula was observed in three patients. There was no postoperative mortality.

Conclusion:
Transanal endoscopic microsurgery has become a standard therapeutic procedure. In oncosurgery, for early stages of rectal tumors, it is an equivalent alternative to conventional surgery with the advantages of minimal morbidity, mortality, postoperative complications, and sexual and urological dysfunctions. This, however, is only true when indication criteria are strictly adhered to and principles of resection radicality are maintained.

Key words:
transanal endoscopic microsurgery – operating rectoscope – local therapy of rectal tumors

Autori: L. Starý; I. Klementa; P. Zbořil; P. Skalický ; I. Švach; Č. Neoral
Pôsobisko autorov: I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Č. Neoral, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 12, s. 770-773.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Cíl:
Zhodnotit naše více jak sedmileté zkušenosti s transanální endoskopickou mikrochirurgickou technikou (TEM).

Materiál a metoda:
Autoři prospektivně hodnotí soubor 393 nemocných operovaných metodou TEM.

Výsledky:
Ze souboru 393 nemocných bylo 371 (94 %) pacientů indikováno k výkonu pro tumor rekta a z toho 82 pro maligní nádor. U 9 nemocných byla provedena plastika stenózy rekta a u pěti drenáž perirektální tekutinové kolekce. Čtyři pacienti podstoupili operační výkon pro krvácení z tumoru rekta a čtyřem nemocným byla odstraněna vředová léze z rekta. Komplikace v souboru nemocných s maligním či benigním nádorem rekta nastaly v 21 (6 %) případech. U deseti nemocných se jednalo o krvácení, tři pacienti byli revidovaní pro peritonitidu při dehiscenci intraabdominální sutury střeva po transmurální resekci, periproktální absces se vytvořil pěti nemocným, rektovaginální píštěl jsme zaznamenali ve třech případech. Pooperační mortalita byla nulová.

Závěr:
Transanální endoskopická mikrochirurgie se zařadila mezi standardní léčebné postupy. V onkochirurgii časných stadií tumorů rekta je rovnocennou alternativou konvenční chirurgie s výhodou minimální morbidity, mortality, pooperačních komplikací, sexuálních a urologických poruch. To však ale platí za přísného respektování indikačních kritérií se zachováním zásad radikality resekce.

Klíčová slova:
transanální endoskopická mikrochirurgie – operační rektoskop – lokální léčba nádorů rekta

ÚVOD

Incidence kolorektálního karcinomu se celosvětově neustále zvyšuje. Naprostá většina maligních tumorů v oblasti kolorekta vzniká v posloupnosti adenom-karcinom. Zatímco nádory v aborální části rekta, tím máme na mysli do cca 5 cm od anokutánního přechodu, jsou dobře přístupné transanálně, nádory uložené výše zůstávají terapeutickým problémem. Jsou odstranitelné konvenčními chirurgickými metodami, které jsou však extenzivní svým přístupem či rozsahem.

V roce 1980–1983 byla profesorem Buessem, v souladu s rozvojem endoskopických technik, laparoskopie a laparoskopických nástrojů, vypracována zcela nová metoda chirurgické léčby nádorů rekta a to transanální endoskopická mikrochirurgická technika. I když původní idea byla spojena hlavně s odstraňováním tumorů rekta, TEM si postupně rozšířila své indikační spektrum na stenózy v oblasti rekta, řešení periproktálních píštělí, abscesů, ošetření krvácení z konečníku. Dnes se stává nezbytným vybavením koloproktologických center, jelikož je neodmyslitelnou součástí léčebných algoritmů.

METODA, VÝSLEDKY

Operace jsou realizovány systémem pro transanální endoskopickou mikrochirurgii R. Wolf (Obr. 1). Pacienty před výkonem připravujeme perorálně přípravkem Fortrans. Poloha na operačním stole je zvolena v souladu s topikou léze. Operační rektoskop se zavádí po šetrné, nicméně vydatné divulzi. K výkonu s výhodou využíváme, krom standardních nástrojů, harmonický skalpel (Obr. 2). Sutura defektu se provádí pokračujícím stehem. Pacienti jsou kryti profylakticky antibiotiky.

Instrumentárium k transanální endoskopické mikrochirurgii
Fig. 1. Instruments for transanal endoscopic microsurgery — **Obr. 1. Instrumentárium k transanální endoskopické mikrochirurgii Fig. 1. Instruments for transanal endoscopic microsurgery**

Pracovní část operačního rektoskopu
Fig. 2. Working end of operating rectoscope — **Obr. 2. Pracovní část operačního rektoskopu Fig. 2. Working end of operating rectoscope**

Na I. a II. chirurgické klinice FN Olomouc jsme od ledna 2002 do června 2009 operovali celkem 393 nemocných transanální endoskopickou mikrochirurgickou technikou (Tab. 1.).

Indikační spektrum pacientů k TEM na našem pracovišti
Tab. 1. Indication spectrum of patients for TEM at our workplace — **Tab. 1. Indikační spektrum pacientů k TEM na našem pracovišti Tab. 1. Indication spectrum of patients for TEM at our workplace**

Ve 371 (94 %) případech byl indikací k výkonu nezhoubný či zhoubný nádor.

Z tohoto počtu nádorů byl benigní tumor odstraněn u 289 (78 %) pacientů. Recidivy po odstranění benigních nádorů se vyskytly u 22 (8 %) pacientů. Z toho u 7 se jednalo o recidivy opakované. Recidivy byly řešeny opět TEM. Reresekce benigních polypů nejsou zahrnuty do celkového počtu operací.

Pro maligní nádor bylo operováno 82 (22 %) nemocných. Všichni nemocní s maligní diagnózou před operací podstoupili endoskopické vyšetření s histologickým odběrem, endosonografické vyšetření (alternativně CT diagnostiku), sonografické nebo CT vyšetření jater a RTG plic. Nemocným byla provedena transmurální resekce s bezpečnostním centimetrovým lemem. Histologicky se jednalo ve 29 (35 %) případech o neinvazivní karcinom, u 53 (65 %) nemocných o invazivní karcinom. Stadium T1 histolog potvrdil ve 32 (39 %) a T2 v 16 (20 %) případech, v pěti (6 %) preparátech bylo popsáno stadiumT3 (Graf 1.). Grading ani v jednom případě nepřekročil stupeň G2. Lokální recidivu po transmurální resekci jsme zaznamenali v šesti (7 %) případech. U třech nemocných s recidivou bylo primární stadium nemoci T3, dva pacienti měli při prvním výkonu potvrzeno stadium T2 a jeden T1. Z tohoto počtu nemocných byli tři nemocní indikováni k amputaci rekta, jeden k přední nízké resekci a dva ke stomii a paliativní onkologické léčbě pro generalizaci procesu.

Stadia maligních nádorů rekta indikovaná k TEM na našem pracovišti
Graph 1. Stages of malignant tumor of the rectum indicated for TEM at our workplace — **Graf 1. Stadia maligních nádorů rekta indikovaná k TEM na našem pracovišti Graph 1. Stages of malignant tumor of the rectum indicated for TEM at our workplace**

Komplikace v souboru nemocných s maligním či benigním nádorem rekta nastaly v 21 (6 %) případech. U deseti nemocných se jednalo o krvácení, tři si vyžádali chirurgické ošetření. Tři pacienti byli revidovaní pro peritonitidu při dehiscenci intraabdominální sutury střeva po transmurální resekci. Tato komplikace byla řešena resuturou a odlehčující stomií. U pěti nemocných se vytvořil periproktální absces, který se v jednom případě řešil založením stomie. Rektovaginální píštěl jsme zaznamenali ve třech případech a byla rovněž založena stomie. Pooperační mortalita byla nulová.

Pro stenózu rekta bylo indikováno k plastice TEM 9 nemocných, pro periproktální tekutinovou kolekci jsme provedli u 5 pacientů drenáž a ošetření konzervativně neztišitelného krvácení z tumoru rekta si vyžádali 4 nemocní. Čtyři pacienti byli operováni pro nehojící se ulkus rekta. Dva po radioterapii a ve dvou případech se příčina nezjistila.

DISKUSE

Nejčastější indikací k TEM, jak již je výše zmíněno, zůstávají maligní a benigní nádory rekta (Tab. 2). V zásadě platí, že vzdálenost léze od anokutánního přechodu by neměla být více jak 20 cm na zadní stěně a 12–15 cm na přední stěně rekta podle anatomických poměrů. Limitace rozdílných vzdáleností je dána omezenou možností zavedení operačního rektoskopu v oblasti sakrální exkavace u lézí na přední straně rekta.

Indikace k TEM
Tab. 2. Indications for TEM — **Tab. 2. Indikace k TEM Tab. 2. Indications for TEM**

Omezení v indikacích resekce benigních polypů rekta, kromě kontraindikací obecných k výkonu v celkové anestezii, prakticky neexistuje. Nejčastěji jsou k TEM indikovány plošné polypy. Resekují se buď submukózní polypektomií, či transmurální resekcí. Na našem pracovišti preferujeme transmurální výkon. A to pro nejistý definitivní histologický nález, obzvláště u rozsáhlejších vilózních polypů, kde maligní transformace je velmi pravděpodobná.

U maligních nádorů rekta je TEM respektována jako onkologicky radikální výkon. Různá pracoviště se pouze rozcházejí v indikačních kritériích výkonu a nutnosti další onkologické terapie [1, 4]. Obecně se akceptuje stadium T1, event.T2, G1, G2, N0 [8]. Nádory ve stadiu T2 mají však po resekci vyšší tendenci k recidivě. Dále se doporučuje, aby maligní tumor nepřesáhl 30 % cirkumference rekta, velikost byla do 3 cm. Jednoznačně jediná alternativa odstranění tumoru je transmurální resekce s bezpečnostním lemem 1 cm [4]. Jako orientace k zachování dostatečného intaktního lemu stěny rekta při vlastním výkonu nám slouží „tetováž“ koagulací v úvodu výkonu. O řádně provedené transmurální resekci nás informuje perirektální tuk objevující se na spodině defektu. Pět nemocných z našeho souboru v T3 stadiu onemocnění bylo indikováno k lokálnímu výkonu, ve třech případech pro interní kontraindikace k výkonu v celkové anestezii a dva pacienti odmítli amputaci rekta. TEM při zachování indikačních kritérií je rovněž akceptovaná metoda při léčbě karcinoidu konečníku [6].

Na našem pracovišti se nám rovněž osvědčil operační rektoskop při řešení benigních stenóz rekta. Nejčastěji se jednalo o stenózy po předchozích výkonech v dané lokalitě. A to jak po předních nízkých resekcích, tak po resekcích tumorů TEM. Princip výkonu spočívá v klínovitém vytětí tkáně na zadní stěně rekta v sakrální exkavaci.

Indikace TEM u perirektálních píštělí a abscesů je spíše výjimečná a v literatuře se s ní setkáváme nejčastěji ve spojitosti s řešením rektouretrálních, či rektovaginálních píštělí [9,10]. Praktické zkušenosti máme s operací perirektální tekutinové kolekce (cysty). Jednalo se o kolekce uložené v orální části rekta resp. v presakrálním prostoru, které při klasickém transanálním výkonu by byly obtížně přístupné.

Krvácení z tumoru patří rovněž mezi řídké indikace k TEM. Nicméně jsou to za určitých okolností výkony život zachraňující. V takových případech se nám osvědčila argonová koagulace.

Mezi základní vyšetřovací metody u maligních i benigních nádorů konečníku patří endoskopická diagnostika – rektoskopie, kolonoskopie s histologickou verifikací nádorové tkáně. Považujeme za nezbytné, aby si rektoskopii předoperačně provedl operující chirurg.

A to nejen pro zhodnocení indikace, ale i pro správnou polohu nemocného na operačním stole (Obr.3). Další nezbytnou vyšetřovací metodou při předoperačním stanovení stadií maligních nádorů rekta je endosonografie [5, 7]. Ta se ukazuje exaktnější než CT vyšetření. U maligních nádorů je předoperačně nezbytné sonografické, CT či PET CT vyšetření k ověření případných vzdálených metastáz.

Práce chirurga s operačním rektoskopem
Fig. 3. Surgeon’s work with operating rectoscope — **Obr. 3. Práce chirurga s operačním rektoskopem Fig. 3. Surgeon’s work with operating rectoscope**

Endosonografie, event. CT vyšetření spolu s fistulografií se rovněž indikuje při diagnostice píštělí a periproktálních abscesů.

Jako každá jiná operační metoda i TEM s sebou přináší jisté spektrum komplikací. Mezi nejčastější patří dehiscence sutury, pooperační krvácení, zánětlivé komplikace (perirektální flegmóna, perirektální absces) a rektovaginální píštěl. Dehiscence sutury je obzvláště závažná u lézí, kde stěna střevní je šita intraperitoneálně.

ZÁVĚR

Transanální endoskopická mikrochirurgie má nezastupitelné místo v léčbě benigních a maligních nádorů ve střední a horní třetině rekta. Zařadila se mezi standardní léčebné postupy. V onkochirurgii časných stadií tumorů rekta je rovnocennou alternativou konvenční chirurgie s výhodou minimální morbidity, mortality, pooperačních komplikací, sexuálních a urologických poruch [2, 3]. To však ale platí za přísného respektování indikačních kritérií. Operačním rektoskopem jsme schopni odstranit léze ve vzdálenosti do 20 cm od anokutánního přechodu. Preferují se „full-thickness“ excese [11]. U orálně uložených lézí se dostáváme do peritoneální dutiny. Sutura i v této etáži je však bezpečná, pokud je provedena erudovaným chirurgem [4].

Frekvence indikací, které nejsou spojeny s benigními, či maligními tumory konečníku, je nízká. Nicméně i zde má TEM své místo, obzvláště při řešení pooperačních stenóz rekta.

Výsledky vyplývající z našeho sledovaného souboru pacientů potvrzují přednosti TEM. Dlouhodobé výsledky lokální léčby maligních tumorů rekta budou analyzovány v dalším období se stoupajícím počtem operovaných touto metodou.

MUDr. Lubomír Starý, Ph.D.

Kosmonautů 24

776 00 Olomouc

e-mail: stary.l@email.cz

Zdroje

1. Beral, D. L., Monson, J. R. Is local excision of T2/T3 rectal cancers adequate? Recent Results Cancer Res., 2005; 165: 120–135.

2. Dafnis, G., PĆhlman, L., Raab, Y., Gustafsson, U. M., Graf, W. Transanal endoscopic microsurgery: clinical and functional results. Colorectal Dis., 2004 Sep; 6(5): 336–342.

3. Doornebosch, P. G., Tollenaar, R. A., Gosselink, M. P., Stassen, L. P., Dijkhuis, C. M., Schouten, W. R., van de Velde, C. J., de Graaf, E. J. Quality of life after transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in early rectal cancer. Colorectal Dis., 2007 Jul; 9(6): 553–558.

4. Gavagan, J. A., Whiteford, M. H., Swanstrom, L. L. Full-thickness intraperitoneal excision by transanal endoscopic microsurgery does not increase short-term complications. Am. J. Surg., 2004 May; 187(5): 630–634.

5. Glancy, D. G., Pullyblank, A. M., Thomas, M. G. The role of colonoscopic endoanal ultrasound scanning (EUS) in selecting patients suitable for resection by transanal endoscopic microsurgery (TEM). Colorectal Dis., 2005 Mar; 7(2): 148–150.

6. Kinoshita, T., Kanehira, E., Omura, K., Tomori, T., Yamada, H. Transanal endoscopic microsurgery in the treatment of rectal carcinoid tumor. Surg. Endosc., 2007 Jun; 21(6): 970–974. Epub 2007 Feb 7.

7. Kulig, J., Richter, P., Gurda-Duda, A., Gach, T., Klek, S. The role and value of endorectal ultrasonography in diagnosing T1 rectal tumors. Ultrasound Med. Biol., 2006 Apr; 32(4): 469–472.

8. Nano, M., Ferronato, M., Solej, M., D‘Amico T1 adenocarcinoma of the rectum: transanal excision or radical surgery? Tumori, 2006 Nov-Dec; 92(6): 469–473.

9. Quinlan, M., Cahill, R., Keane, F., Grainger, R., Butler, M. Transanal endoscopic microsurgical repair of iatrogenic recto-urethral fistula. Surgeon, 2005 Dec; 3(6): 416–417.

10. Vávra, P., Andel, P., Dostalík, J., Gunková, P., Pelikán, A., Gunka, I., Martínek, L., Vávrová, M., Spurný, P., Curík, R., Koliba, P. The first case of management of the rectovaginal fistule using transanal endocsopic microsurgery. Rozhl. Chir., 2006 Feb; 85(2): 82–85.

11. Vysloužil, K. Komplexní léčba nádorů rekta. Grada, 2005: 72–78.