Dále o znalcích v oboru chirurgie

Úvodník pana profesora Rysky, uveřejněný v osmém čísle Rozhledů v chirurgii, považuji za potřebný dílčí podnět, který by mohl vést ke zlepšení dlouhodobě zanedbaného problému, znalců v oboru chirurgie. Od první poloviny devadesátých let dvacátého století, kdy se o to oslovením tehdejšího ministra spravedlnosti ČR neúspěšně pokusil Antošův výbor ČCHS ČLS JEP, nechala ČCHS tuto půdu téměř ležet ladem. Nyní, když si kvality znaleckých posudků v různých oborech a odvětvích začala více všímat veřejnost a vznikla společenská a politická potřeba se věcí zabývat, zaktivizovala se jak ČLK, tak druhotně i ČCHS. Dovolím si připojit k některým bodům citovaného úvodníku svůj názor a přidat některé postřehy a návrhy.

Kdo jsou skuteční znalci?

V prvé řadě bych vůbec termínem znalec neoznačoval kolegy, kteří píší posudky pro pojišťovny, sociální instituce či v problematice pracovní způsobilosti. Jejich posudková práce je jistě potřebná a užitečná a rovněž není adekvátně honorovaná, avšak od znalců, jmenovaných podle letité vyhlášky ministerstva spravedlnosti, novelizované 10. února 1993, je nutné jejich činnost a postavení oddělit. Znalci, jmenovaní podle této vyhlášky krajskými soudy, by skutečně, jak napsal předseda ČCHS, měli disponovat hlubokými teoretickými znalostmi, praktickými zkušenostmi i přehledem o literatuře. Vedle toho je též nutný široký přehled o potenciálních konzultantech, zkušenosti s jednáním s policií a soudy, dobrý přehled o základních právech občanů a pacientů i přehled o tom, jak je v praxi vedeno vyšetřování a řízení ve sporech trestních, občanskoprávních i dalších a hlavně jaké povinnosti a možnosti v něm znalec má.

Náročnost a odpovědnost znalecké práce a výše odměny

Znalec svým posudkem podává svědectví a při vystupování před soudem je též jako svědek slyšen. Vždy musí mít na paměti, že jeho posudek či výpověď může sehrát při rozhodování soudu klíčovou roli, jakkoli se jím soud nemusí vždy řídit. Je limitován jak lhůtou, stanovenou pro vypracování posudku, tak hlavně podklady, které obdrží od policie, soudu či jiného zadavatele. Zdravotní dokumentace, dodaná znalci, trpí velmi často neúplností a to buď z viny jejích primárních tvůrců, tedy lékařů či dalších zdravotnických pracovníků, anebo též proto, že ji zdravotnická zařízení či jejich zřizovatelé nesmějí či nechtějí vydat v potřebném rozsahu. Toto vše se většinou obrací proti samotným lékařům.

Znalec má sice možnost požádat o zajištění další části dokumentace nebo ve spolupráci s policií či soudem i zdravotnickými zařízeními sám do chybějící dokumentace nahlédnout a opatřit si tak další podklady. Toto suplování vyšetřovatelů je však v praxi složité, časově náročné, vyžaduje hodně úsilí i určitou obratnost, aby nebylo možné zpochybnit znalcovu objektivitu. Zejména styk znalce se stranami sporu může přivodit nečekané problémy.

Jde o vysoce kvalifikovanou práci, mnohdy s velkou společenskou zodpovědností. Roli hraje i ekonomická stránka problému.

V dokumentaci lze obvykle nalézt množství menších i větších chyb a znalec je povinen je popsat. To jeho kolegové obvykle nesou nelibě se všemi dopady na objektivního znalce.

K zásadní odpovědi, zda tyto chyby jednoznačně vedly k poškození pacienta, je však nutná mimořádně velká znalost, zkušenost a právní cítění. Zásada „In dubio pro reo“ nemůže přitom být vnímána tak, že oním reo je chirurg či pacient, nýbrž správný a nikoli nesprávný postup a dále nepřítomnost a nikoli přítomnost přímé a příčinné souvislosti.

Z výše uvedených příčin a rovněž z mnoha dalších důvodů, které lze kdykoli vysvětlit v další případné diskusi, mohu než plně souhlasit s tvrzením autora o potřebě změnit vyhlášku v částech, které se týkají neadekvátně nízké odměny znalců, pokud odvádějí kvalitní práci.

O problému nadřazenosti ústavních posudků

Také s dalším důležitým názorem prof. Rysky, který se týká neodůvodněného nadřazování ústavních posudků nad posudky zkušených znalců, plně souhlasím. Zdůrazňuje nutnost individuální odpovědnosti jednotlivce, pracujícího na vysoké úrovni a je přesně odhalena slabina kolektivní (ne)zodpovědnosti v případě chirurgického posudku. Je správně citována možnost přibrání jednoho či více konzultantů. Osobně jsem měl před léty možnost prostudovat ústavní posudek z jedné lékařské fakulty, na němž se významně podílel i člen výboru ČCHS. Tento ústavní posudek, pokud by nebyly jeho zásadní nedostatky dále pracně, zdlouhavě a draze vyvráceny, by zřejmě byl vedl k tvrdému postihu zkušeného chirurga, pracujícího v tísni a v atypických organizačních podmínkách. Dnes je plně rehabilitován, ale prožil si těžká léta.

Namísto ústavních posudků bych si dokázal pro případy mimořádně složité představit existenci chirurgických znaleckých senátů, navržených ČCHS a to ze soudních znalců, kteří mají několikaletou (nejméně pětiletou??) znaleckou praxi. Senáty by měly být jmenovány dopředu na určité období (desetileté??) a nikoli ad hoc a o jejich příslušnosti k posouzení daného případu by ad hoc rozhodl jedině soud, nikoli kolegové mezi sebou. Samozřejmě musí být ošetřena možnost podjatosti člena senátu a soud musí mít dostatečný výběr z několika senátů. Geografické rozložení senátů v rámci republiky a jejich nasazování do sporů, v nichž nemají lokoregionální vazby, by mohlo být rovněž přínosem. Část honoráře znaleckého senátu by mohla sloužit jako příjem ČCHS, stejně, jako jsou ústavní posudky zdrojem příjmů fakult.

K závaznosti doporučených postupů

S čím se nemohu ztotožnit, je autorova přílišná favorizace doporučených postupů. Jejich potřebu respektuji, ale vždy jsem se stavěl proti tomu, aby, zpracovány v různé kvalitě a s různou zodpovědností (ale za relativně slušnou odměnu), staly se bičem na chirurgy. Když jsme jich v létech 2000–2002 s týmem ČLS JEP zpracovali pro praktické lékaře 303, při mnoha diskusích, včetně těch, které proběhly na stránkách Rozhledů v chirurgii a rovněž při jejich publikaci a předání ministerstvu zdravotnictví, byl vždy kladen důraz na slovo doporučený.

Osobně zastávám názor, že jakkoli nemáme nic lepšího, ani evidence based medicine nemůže plně popsat nezměrnou variabilitu medicínských situací. Pokud je rozpor mezi doporučeným a realizovaným postupem řádně dokumentován, odůvodněn a odpovídá reálným možnostem daného okamžiku, musí znalec situaci posoudit citlivě. Kolik zaručeně správných a literárně doporučovaných postupů z nedávné minulosti bylo znovu nahrazeno postupy zdánlivě zastaralými a jakoby již non lege artis, které dnes opět doznaly renezance?!

Garance ČCHS

Vnímám přirozenou snahu předsedy posílit roli ČCHS, ale požadovaná garance ČCHS při jmenování znalce je diskutabilní. Vždyť dobrovolně organizovaná ČCHS nemá ani svoji právní subjektivitu! Právnickou osobou je ČLS JEP. A mají v jejím prezidiu převahu chirurgové? Disponuje-li kandidát řadou dokladů o své kvalitě, např. státem uznanými kvalifikacemi, lékařskou komorou uznanými specializacemi, univerzitami či prezidentem republiky jmenovanými hodnostmi, měl by předseda krajského soudu vnímat absenci garance ČCHS ČLS JEP jako diskvalifikující moment? Jak by asi dopadl soudní spor v případě, kdyby se uchazeč proti vetu ČCHS bránil? Mají garanci pro své odvětví poskytovat i všechny další odborné společnosti? A jak postupovat, je-li na jednom odborném poli společností několik a stojí-li některé na konkurenčních pozicích?

Soudím, že garance ČCHS může být maximálně vnímána jako silný podpůrný argument, nikoli však jako podmínka. Podívejme se jen na účast na plenárních schůzích ČCHS, kam by se žadatel mohl proti rozhodnutí výboru odvolat! Okamžitě by zpochybnil schopnost schůze usnášet se. A bylo v nedávné minulosti po právní stránce v ČCHS vždy vše v pořádku?

Na druhé straně by ale ČCHS měla mít možnost iniciovat suspendování znalce a to z vymezených zákonných důvodů. I ty je třeba stanovit v novém zákonu či vyhlášce. Uvedených deset a více let absence praktické chirurgické činnosti některých znalců, jak o nich píše prof. Ryska, je skutečně povážlivých a jen dokládá můj výše uvedený názor o určité pasivitě ČCHS na tomto poli v minulosti.

Jak dále?

ČCHS má možnost lobovat za změnu zákona, je však nutné si nejprve vyjasnit, co sami chceme, co je reálné a co je v zájmu občana. Jinak budou naše návrhy v parlamentu rozcupovány, pokud se tam vůbec dostanou. Na půdě ČLS JEP a ČLK asi stěží dosáhneme toho, aby znalci z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie, měli výsadní postavení oproti znalcům jiných odvětví či oborů. Pokud by se nepodařilo prosadit myšlenku prof. Rysky, aby chirurgickou problematiku posuzoval chirurg a nikoli např. znalec z oboru soudního lékařství, měla by být alespoň uzákoněna absolutní povinnost přibrat chirurgického znalce jako konzultanta, který by právnicky lépe erudovaného kolegu usměrnil v reálném chirurgickém pohledu na věc.

Své poznámky předkládám jako náměty do další diskuse, která byla úvodníkem předsedy ČCHS vhodně odstartována.

Prof. MUDr. Karel Novák, DrSc.

znalec z oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie

Weiden