Poúrazová pseudocysta sleziny

Post-traumatic Pseudocyst of the Spleen

Introduction:
Post-traumatic splenic pseudocysts are rare condition and comprise more than 75 % of non-parasitic cysts. They result from subcapsular or intraparenchymatous hematoma, by its liquefaction and creation of the fibrous peripheral capsula. Splenic pseudocysts have no epithelial lining, its diameter could be more than 15 cm and are mostly symptomatic.

Case report:
A female, 53 years old, was admitted to the Clinic of surgery with blunt pains in the left hypochondrium after falling on the left side of body 6 months ago. Ultrasonography and CT scan reveal posttraumatic pseudocyst of the spleen, 156 x 135 x 148 mm in diameter. The splenic parenchyma was reduced to 15 mm dorso-caudal. Extirpation of the pseudocyst and splenectomy during laparotomy was performed with healing per primam. The patient was discharged 6 day after surgery.

Conclusion:
Posttraumatic splenic pseudocysts are good diagnosed in CT scan. Giant pseudocysts and psuedocysts in splenic hilus require surgical resection. Spleen parenchyma preserving operations, currently recommended in small cysts, reduce the risk of early and late septic complications, particularly overwhelming postsplenectomy sepsis. Partial splenectomy offers a definitive treatment of a splenic cyst while preserving splenic functions. Miniinvasive surgery as a percutaneous drainage and laparoscopic fenestration have an unacceptably high rate of failure.

Key words:
splenic pseudocyst – splenectomy

Autori: R. Kostka; Z. Vernerová ^*
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 10, přednosta: prof. MUDr. R. Gürlich, CSc. ; Ústav patologie 3. LF UK a FNKV, Praha 10, přednosta: prof. MUDr. V. Mandys, CSc. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 9, s. 564-568.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Poúrazové pseudocysty sleziny jsou velmi vzácné a tvoří více než 75 % non-parazitárních cyst. Vznikají ohraničením subkapsulárního nebo intraparenchymového hematomu, jeho následným zkapalněním a vytvořením pouzdra na periferii. Nemají vlastní výstelku, mohou dosáhnout značné velikosti a jsou většinou symptomatické.

Kazuistika:
Žena, 53 let, přijatá na chirurgickou kliniku 6 měsíců pod pádu na levou polovinu těla s tlakovými bolestmi pod levým žeberním obloukem. USG i CT vyšetření prokázalo objemnou poúrazovou pseudocystu sleziny vyplňující celé levé subfrenium velikosti 156 x 135 x 148 mm, vlastní tkáň sleziny redukována na 15 mm široký proužek parenchymu dorzokaudálně od cysty. Provedena exstirpace pseudocysty se slezinou per laparotomiam, operační rána zhojena p.p.i. a nemocná propuštěna šestý pooperační den do domácího ošetřování.

Závěr:
Poúrazová pseudocysta sleziny je dobře diagnostikovatelná CT-scanem. Splenektomie je metodou první volby u velkých poúrazových pseudocyst a u těch, které zasahují do hilu sleziny. U menších cyst a u dětí je nutné zvážit parciální splenektomii. Miniinvazivní výkony jako jsou perkutánní punkce a laparoskopické fenestrace pseudocyst mají pro množství recidiv a komplikací jen velmi omezený význam.

Klíčová slova:
pseudocysta sleziny – splenektomie

ÚVOD

Poúrazová pseudocysta sleziny je vzácná. Vzniká ohraničením subkapsulárního nebo intraparenchymového hematomu, jeho následným zkapalněním a vytvořením pouzdra na periferii. Vlastní stěna pseudocysty není vystlána epitelem a může být tenká nebo naopak silná, fibrózní. Vznik fibrózní stěny podporují chronické zánětlivé změny, organizace krevních sraženin s ukládáním krevního pigmentu a precipitace vápníku. Stěna pseudocysty se tak zpevňuje a na rozdíl od časného subkapsulárního nebo intraparenchymového hematomu málokdy dochází k její ruptuře. Může dosáhnout značné velikosti a působit nemocnému obtíže tlakem na okolní orgány. Případ obrovské symptomatické pseudocysty sleziny diagnostikované půl roku po úrazu je předmětem našeho sdělení.

KAZUISTIKA

Na chirurgickou kliniku 3. LF UK a FNKV v Praze byla přijata 53letá žena s 3 týdny trvajícími tlakovými bolestmi v levém podžebří, trvalého rázu, bez výraznější iradiace. Pasáž trávicím traktem byla zcela volná, nauzeu ani zvracení neměla. V anamnéze uvedla před půl rokem pád ze stoje na levou polovinu těla s malým hematomem v podkoží. Tomuto úrazu nepřikládala větší význam a lékařské ošetření nevyhledala. V dalším průběhu byla zcela bez obtíží a chirurgickou ambulanci FNKV vyhledala až s výše uvedenými 3 týdny trvajícími tlakovými bolestmi. Při fyzikálním vyšetření bylo nemocná oběhově zcela stabilní, břicho bylo měkké, prohmatné, s polokulovitou tuhou rezistencí pod levým obloukem žeberním, jen lehkou palpačně citlivou. Iniciálně byla provedena USG s nálezem kulovité zvětšené sleziny cca 130 mm v průměru, lehce mapovité struktury a lemem tekutiny v okolí. Následné CT břicha s kontrastem prokázalo objemnou cystickou formaci s kalcifikovanou stěnou velikosti 156 x 135 x 148 mm, vycházející zřejmě ze sleziny, ze které bylo možné diferencovat pouze malý okrsek parenchymu při dorzálním okraji cysty. Denzita ložiska byla nízká, v průměru 15–20 Hj, struktura homogenní. Cysta dislokovala levou ledvinu mírně kaudálně (Obr. 1, 2, 3).

Poúrazová pseudocysta sleziny v CT scanu – transverzální řez
Fig. 1. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scantransverse section — **Obr. 1. Poúrazová pseudocysta sleziny v CT scanu – transverzální řez Fig. 1. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scantransverse section**

Poúrazová pseudocysta sleziny v CT scanu – koronární řez
Fig. 2. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scan – coronary section — **Obr. 2. Poúrazová pseudocysta sleziny v CT scanu – koronární řez Fig. 2. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scan – coronary section**

Poúrazová pseudocysta sleziny v CT scanu – sagitální řez
Fig. 3. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scan – saggital section — **Obr. 3. Poúrazová pseudocysta sleziny v CT scanu – sagitální řez Fig. 3. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scan – saggital section**

Nemocná byla indikována k laparotomické exstirpaci pseudocysty. Subkostální řez vlevo. Nalezena pseudocysta téměř ideálně kulovitého tvaru o průměru téměř 15 cm, vyplňující celé levé subfrenium, s fixací kraniodorzálně, s undulující stěnou nad tekutinou v cystě (Obr. 4). Na povrchu rozsáhlé pláty kalcifikací, stěna tuhá, fibrózní. Vlastní slezina redukována na malý proužek parenchymu, uložený dorzokaudálně, hilové cévy dislokovány. Provedena exstirpace celé pseudocysty spolu s naléhající slezinou bez otevření a úniku obsahu. Celý útvar vážil 2,2 kg (Obr. 5). Následné hojení p.p.i. a pacientka propuštěna šestý pooperační den do domácího ošetřování.

Poúrazová pseudocysta sleziny – peroperační nález
Fig. 4. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scan – intraoperative finding — **Obr. 4. Poúrazová pseudocysta sleziny – peroperační nález Fig. 4. Post-traumatic pseudocyst of the spleen on CT scan – intraoperative finding**

Poúrazová pseudocysta sleziny – preparát
Fig. 5. Post-traumatic pseudocyst of the spleen – preparation — **Obr. 5. Poúrazová pseudocysta sleziny – preparát Fig. 5. Post-traumatic pseudocyst of the spleen – preparation**

Vyšetření celého útvaru v Ústavu patologické anatomie potvrdilo peroperační a CT nález: Jednalo se o ovoidní útvar 180 x 150 x 120 mm, na řezu cystický s nerovnou stěnou, místy nažloutlou. Stěna cysty bez výstelky cca 4–10 mm hyalinizovaná a ložiskově dystroficky zvápenatělá, vlastní tkáň sleziny redukována na 15 mm. Místy ve stěně skupiny siderofágů (Obr. 6). Vlastní parenchym sleziny má normální vzhled. Morfologický obraz odpovídá posttraumatické pseudocystě sleziny.

Pseudocysta sleziny v histologickém obrazu
Fig. 6. Histology of the pseudocyst of the spleen — **Obr. 6. Pseudocysta sleziny v histologickém obrazu Fig. 6. Histology of the pseudocyst of the spleen**

DISKUSE

Podle etiologie dělíme slezinné cysty na parazitární a non-parazitární. Pokud mají výstelku jedná se o non-parazitární cysty pravé, bez výstelky jsou cysty nepravé (pseudocysty). Již Martin klasifikuje cysty sleziny v roce 1958 na: Typ I představující tzv. cysty primární (pravé) s epiteliální výstelkou, ty jsou buďto parazitární (echinokokové) nebo non-parazitární (vrozené nebo neoplastické). Typ II představují cysty sekundární (nepravé), bez epitelové výstelky [1]. Sekundární cysty neboli pseudocysty tvoří 75 % non-parazitárních cyst a jsou většinou úrazového původu; mohou být ale i infekčního (mononukleóza, cytomegalovirus infekce) nebo degenerativního původu, popsány jsou i jako komplikace akutní nebo chronické pankreatitidy [2]. Poúrazová pseudocysta sleziny je vzácné onemocnění a v literatuře jsou referovány obvykle jen jednotlivé kazuistiky nebo velmi malé soubory [3, 4, 5, 6]. Subkapsulární nebo intraparenchymový poúrazový hematom sleziny se v zásadě může vyvíjet trojím směrem: a) buďto dojde ke kompletní resorpci a fibrotizaci hematomu; b) nebo dojde ke zkapalnění a sekundární ruptuře; c) a nebo se vytvoří kolem hematomu fibrózní kapsula s formací pseudocysty. Ty mohou dosáhnout značné velikosti s obsahem více než 3 l tekutiny. Stěna může být tenká nebo silná, fibrózní. Silná fibrózní kapsula často vykazuje známky chronického zánětu s organizovanými zbytky hematomu, krevním pigmentem a precipitovaným kalciem [7].

Klinicky je třetina pacientů asymptomatická [8], většina si ale stěžuje na tlakové bolesti v levém horním kvadrantu břicha, mnohdy s iradiací do levého ramene. Útlak žaludku může způsobit pocit plnosti po jídle a nechutenství. Pseudocysty dosahující větší velikosti jsou mnohdy hmatné v levém podžebří jako měkký undulující útvar.

U některých pseudocyst může během let neustálým zvětšováním obsahu dojít ke spontánní ruptuře, z našich autorů ji popsali v roce 2004 Pazdírek a spol. [9]. Příčinou perforace může být ale i další trauma. Snaha předejít post-splenektomickým komplikacím vedla k tomu, že se u poranění sleziny začal preferovat konzervativní neoperační přístup, pokud to hemodynamický stav nemocného dovolil. Zřetelná a již dlouho propagovaná je tato snaha u dětí. Kristofferesen a spol. z dětské nemocnice v Bostonu analyzovali retrospektivně výsledky non-operačního přístupu při tupém poranění sleziny u 228 dětských pacientů, průměrná doba sledování byla 5 ± 3 roky. Pseudocysta se vytvořila jen u 1 z nich, tj. v 0,44 % [10]! I u dospělých se s rozvojem zobrazovacích metod prosazují tendence ke konzervativnímu přístupu. V praxi to znamená, že takový nemocný musí být sledován po dobu nejméně 3–4 týdnů, protože k dvoudobé ruptuře dochází v 70 % v prvních 2 týdnech a v 90 % v prvních 4 týdnech po úrazu. USG vyšetření je vhodné k detekci tekutiny, resp. krve v peritoneu, přesnější informace o množství krve a rozsahu parenchymové léze poskytuje CT-scan, jehož senzitivita, specificita a přesnost v diagnostice po tupém poranění břicha se udává 85 %,100 % a 97 % [11, 12]. Z diagnostických důvodů se doporučuje aspirační punkce a vyšetření na cytologii, terapeutický význam punkce nemá.

V léčbě a prevenci komplikací se primárně doporučují řadu let chirurgické postupy, které zohledňují velikost cysty, stav slezinného parenchymu, anatomický vztah k sousedním orgánům a v neposlední řadě věk nemocného. Asymptomatické cysty do 5 cm nevyžadují chirurgickou léčbu a při USG kontrolách je možné vyčkat jejich resorbce. U větších cyst byla splenektomie metodou první volby po řadu let, ale postoj se změnil v 80. letech poté, co se objevilo množství život ohrožujících septikemií, zvl. po totální splenektomii u dětí [13]. Začaly se preferovat parciální splenektomie, nicméně Brown již v roce 1984 upozornil na to, že tento postup není možné použít u velkých pseudocyst, zasahujících do slezinného hilu s redukcí parenchymu sleziny na malý okrsek tkáně [14]. Perkutánní drenáž, laparoskopická fenestrace pseudocysty, dekapsulace a cystektomie jsou další miniinvazivní postupy, použitelné ale jen omezeně u vybraných pacientů s menšími cystami, množství komplikací a recidiv je značné [15, 16, 17, 18]. Wu a spol. referovali v roce 2005 o perkutánní drenáži u 4 pacientů s pseudocystou sleziny, u 3 z nich došlo k recidivě, kterou definitivně nevyřešila ani laparoskopická fenestrace u 2 z nich, ani opakovaná perkutánní punkce u třetího z těchto pacientů, u jednoho z nich dokonce došlo ke vzniku abscesu a poslední nemocný zemřel na sepsi po iatrogenní punkci kolon [19]. Volk a spol. úspěšně užili v léčbě poúrazové pseudocysty sleziny perkutánní lokální skleroterapii etanolem [20].

ZÁVĚR

Cysty sleziny jsou dobře diagnostikovatelné zobrazovacími metodami, zejména CT-scanem. Vlastní odlišení pravé a nepravé cysty je možné pouze histologickým vyšetřením po chirurgickém odstranění cysty. Splenektomie je metodou první volby u velkých poúrazových pseudocyst a u těch, které zasahují do hilu sleziny. U menších cyst a u dětí je nutné zvážit parciální splenektomii. Perkutánní punkce a laparoskopické fenestrace pseudocyst mají pro množství recidiv a komplikací jen velmi omezený význam. S růstem dopravních úrazů a sportovních aktivit lze v budoucnu očekávat zvýšení počtu pacientů s poraněním sleziny a možným vývojem poúrazových pseudocyst.

Doc. MUDr. Rodomil Kostka, CSc.

Lublaňská 20

120 00 Praha 2

e-mail: kosrod@seznam.cz

Zdroje

1. Martin, J. W. Congenital splenic cysts. Am. J. Surg., 1958; 96: 302–308.

2. Ueda, N., Takahashi, N., Yamasaki, H., Hirano, K., Ueda, K., Yoshida, S., et al. Intrasplenic pancreatic pseudocyst: a case report. Gastroenterol. Jpn., 1992; 27: 675–682.

3. Grube-Pagola, P., Cadena-Castillo, A., Ortiz-Navarrete, S., Ruiz-Juárez, I., Remes Troche, J. Splenic pseudocyst: A rare condition. Rev. Gastroenterol. Mex., 2010; 75: 84–88.

4. Cissé, M., Konaté, I., Ka, O., Dieng, M., Dia, A., Touré, C. T. Giant splenic pseudocyst, a rare aetiology of abdominal tumor: a case report. Cases J., 2010; 11: 16.

5. Kalinova, K. Giant pseudocyst of the spleen: A case report and review of the literature. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg., 2005; 10: 176–178.

6. Sinha, P. S., Stoker, T. A. M., Aston, N. O. Traumatic pseudocyst of the spleen. J. R. Soc. Med., 1999; 92: 450–452.

7. Burke, J. S. The spleen. In: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. Senior editor S.E. Mills, 2010, 5th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Wolters Kluwer business, s. 745–771.

8. Urrutia, M., Mergo, P. J., Ros, L. H., Torres, G. M., Ros, P. R. Cystic masses of the spleen: Radiologic-Pathologic correlation. Radiographics, 1996; 16: 107–129.

9. Pazdírek, F., Leffler, J., Pipková, R. Spontánní ruptura pseudocysty sleziny. Rozhl. Chir., 2004; 83: 128–130.

10. Kristoffersen, K. W., Mooney, D. P. Long-term outcome of nonoperative pediatric splenic injury management. J. Pediatr. Surg., 2007; 42: 1038–1041.

11. Gorg, C., Schwerk, W. B. Sonographic investigation in the diagnosis of intrasplenic fluid collections. Bildebung, 1991; 58: 76–82.

12. Fabian, T. C., Mangiante, E. C., White, T. J., et al. A prospective study of 91 patients undergoig both computed tomography and peritoneal lavage following blunt abdominal trauma. J. Trauma, 1986; 26: 602–608.

13. Khan, A. H., Bebnsoussan, A. L., Quimet, A., Blanchard, H., Grignon, A., Ndoye, M. Partial splenectomy for cystic lesions of the spleen. J. Pediatr. Surg., 1986; 21: 749–752.

14. Brown, M. F., Roos, A. J., Bichop, H. Q., Schnaufer, L., Ziegler, M. M., Georgie, W. Partial splenectomy-the preferred alternative for the treatment of splenic cysts. J. Pediatr. Surg., 1984; 19: 56–58.

15. Mohamed, A. Splenic cyst-aspiration or partial splenic decapsulation? SAJS, 1998; 6: 84–86.

16. Liu, K. K., Lee, K. H, Ku, K. W., Yeung, C. K. Decapsulation of symptomatic splenic pseudocyst – A further use of laparoscopic surgery in children. Eur. J. Surg., 1996; 162: 921–923.

17. Cala, Z., Cvitanovic, B., et al. Laparoscopic treatment of non-parasitic cysts of spleen and liver. J. Lap. Surg., 1996; 6: 387–391.

18. Jamshidi, M., Chány, E., Smaroff, G., Mehta, J., Ghani, A. Laparoscopic fenestration and modified marsupalization of posttraumatic splenic cysts using a harmonic scalpel. Surg. Endosc., 2001; 15: 758.

19. Wu, H. M., Kortbeek, J. B. Management of splenic pseudocysts following trauma: a retrospective case series. Presented at the 92nd Annual Meeting of the North Pacific Surgical Association, Vancouver, British Columbia, November 11–12, 2005.

20. Völk, M., Rogler, G., Strotzer, M., Lock, G., Manke, C., Feuerbach, S. Post-traumatic pseudocyst of the spleen: sclerotherapy with ethanol. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1999; 22: 246–248.