Recidivujúce infekcie močových ciest ako jediný príznak cudzieho telesa gatrointestinálneho traktu pri divertikulóze

Relapsing Urinary Tract Infections as a Single Symptom of a Foreign Body within the GIT in a Diverticulosis Patient

Recidiving urinary tract infections and pneumaturia are the cardinal symptoms of colovesical fistula. The authors present a case of rare complication of diverticulosis and gastrointestinal foreign body, that only had urological symptomatology.

Key words:
urinary tract infection – fistula – gastrointestinal foreign body – diverticulosis

Autori: T. Petrovajová; V. Bak; M. Oravský; M. Schnorrer; B. Vichová
Pôsobisko autorov: III. chirurgická klinika LF UKo, UNsP Milosrdní Bratia, Bratislava, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 10, s. 587-589.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Recidivujúce infekcie močových ciest s pneumatúriou sú základnými príznakmi kolovezikálnej fistuly. Autori uvádzajú zriedkavú komplikáciu divertikulózy a cudzieho telesa gastrointestinálneho traktu, ktoré sa prejavovala iba urologickými príznakmi.

Kľúčová slová:
infekcia močových ciest – fistula – cudzie teleso GIT – divertikulóza

ÚVOD

Divertikulóza hrubého čreva je veľmi často sa vyskytujúcim ochorením vo vyspelých krajinách. U ľudí nad 40 rokov veku sa divertikulóza vyskytuje v 10 %, u ľudí nad 60 rokov je výskyt až 50 % [1]. Najčastejšou komplikáciou divertikózy je zápal (divertikulitída), niekedy s abscesom. Ďalšie závažné komplikácie predstavuje perforácia divertiklu so vznikom peritonitídy, fistuly s okolitými orgánmi alebo krvácanie z divertiklu [2, 3].

Cudzie telesá v gastrointestinálnom trakte sa vyskytujú pomerne často, najčastejšie u malých detí. Ak sa vyskytnú u dospelých osôb, jedná sa väčšinou o psychicky chorých pacientov, alebo ide o sebapoškodzovanie. Väčšina prípadov nevyžaduje chirurgickú liečbu, cudzie teleso odíde per vias naturales, potrebné je iba sledovanie pacienta (80–90 %). U časti pacientov (10–20 %) je nutné endoskopické odstránenie cudzieho telesa a asi 1 % prípadov vyžaduje operačné riešenie pre hroziace alebo už rozvinuté komplikácie pri nemožnosti spontánneho odchodu cudzieho telesa. Niekedy sa cudzie teleso nájde náhodne pri operácii z inej predpokladanej príčiny. [5]

KAZUISTIKA

Pacient, 49 rokov, bol prijatý na III. chirurgickú kliniku UNsP MB pre nepriechodnú stenózu colon sigmoideum s kolovezikálnou fistulou. Pacient mal viaceré pridružené ochorenia: ischemickú chorobu srdca, prekonal infakt myokardu, následne PTCA, liečenú hypertenziu, benígnu hyperpláziu prostaty, chronickú obštrukčnú bronchopulmonálnu chorobu, pred rokom mal urobenú osteosyntézu sánky po úraze. Obidvaja rodičia umreli vo veku 54 rokov na nádorové ochorenie tráviaceho traktu (žalúdok, rektum). Pacient sám však nemal však žiadne príznaky ochorenia gastrointestinálneho traktu. Na cielený dotaz si spomenul na bolesti brucha s febríliami pred 5 mesiacmi, ktoré však spontánne ustúpili. Posledné 4 mesiace bol vyšetrovaný na urológii (ambulantne aj počas hospitalizácie) pre recidivujúce infekcie močových ciest, pneumatúriu, a dysurické ťažkosti. Kultivácia moču dokázala prítomnosť E. coli, pacient bol opakovane preliečený antibiotikami podľa citlivosti. Pre nedostatočný efekt antibiotickej liečby bol vyšetrovaný na urológii pre podozrenie na tumor močového mechúra. Ultrasonografický nález na močových cestách bol normálny, rovnako aj RTG intravenózna urografia. Na CT vyšetrení bola zistená zhrubnutá stena colon sigmoideum v jeho orálnej časti s bublinkami plynu v jeho stene a fistulácia tejto oblasti s močovým mechúrom, v ktorom sa tiež nachádzali bublinky plynu a perorálneho kontrastu (Obr. 1). Bola popísaná intraluminálna tubulárna štruktúra dĺžky 6 cm v tejto časti hrubého čreva (Obr. 2., Obr. 3), pravdepodobne drén. Tento nález nebol v prípade nášho pacienta vysvetliteľný, pacient neprekonal žiadne brušné operácie ani iné intervencie. Následne bola indikovaná kolonoskopia s nálezom nepriechodnej stenózy colon sigmoideum, avšak bez zmien na dostupnej časti sliznice. Kolonoskopia bola po prepustení realizovaná aj ambulantne, stále s rovnakým výsledkom. Na základe týchto vyšetrení bola indikovaná operačná revízia pre predpoklad nádorového procesu.

Operačná revízia bola vykonaná v celkovej anestézii pod antibiotickou clonou, bola urobená resekcia časti colon sigmoideum aj s fistulou do močového mechúra, sutura steny močového mechúra a anastomóza čreva end-to-end. Pre nález chronických zmien na apendixe vykonaná tiež apendektómia. Po rozstrihnutí preparátu po operácii bola sliznica čreva intaktná, v sigme bola nájdená priečne uložená kuracia kosť zapichnutá v divertikule. (Obr. 4.).

Pacient bol pooperačne sledovaný na OAIM, pooperačný priebeh bol bez komplikácií, analgézia do epidurálneho katétra zavedeného pred operáciou. Brušný drén bol odstránený na druhý pooperačný deň, permanentný močový katéter na šiesty pooperačný deň. Kvôli alergickej kožnej reakcii bola antibiotická liečba po štyroch dňoch ukončená. Rana bola zahojená per primam intentionem, pacient bol prepustený na 8. pooperačný deň. Po rekonvalescencii pri kontrole o mesiac a o dva mesiace bol bez dysurických aj dyspeptických ťažkostí. Histologický nález potvrdil fistulu colon sigmoideum prechádzajúcu celou hrúbkou steny, v okolí zápalový infiltrát bez atypií a reaktívnu lymfadenopatiu.

Pravdepodobnou príčinou prehltnutia takejto veľkej kosti mohla byť strata citlivosti a chrupu po osteosyntéze pravej polovice mandibuly pred rokom.

DISKUSIA

Divertikulóza hrubého čreva je často sa vyskytujúcim ochorením vo vyššom veku. Vo väčšine prípadov je asymptomatická, klinicky sa prejavujú až jej komplikácie. Za príčinu divertikulózy čreva sa považuje nedostatok vlákniny v strave a spôsob života predisponujúci k obstipácii. Následkom dlhodobo zvýšeného intraluminálneho tlaku v čreve dôjde v priebehu času k vychlípeniu sliznice cez oslabené miesta črevnej steny (najčastejčie v mieste vstupu ciev), čím vznikajú nepravé divertikle. Najčastejšími komplikáciami divertikulózy sú zápal (divertikulitída) s následnou formáciou abscesu, perforácia divertiklu so vznikom peritonitídy, fistuly s okolitými orgánmi alebo krvácanie z divertiklu spôsobujúce chronickú anemizáciu alebo masívnu enterorágiu. [2, 3, 4]

ZÁVER

Kombinácia asymptomatickej divertikulózy s cudzím telesom hrubého čreva zapichnutým v divertikule spôsobila vznik kolovezikálnej fistuly, ktorá sa intermitentne prejavovala pneumatúriou a uroinfekciou. Zvláštnosťou bola absencia gastrointestinálních ťažkostí počas celého priebehu ochorenia. Tubulárna štruktúra intraluminálne v čreve, ktorá bola považovaná za vedľajší nález, sa nakoniec ukázala ako príčina celého patologického procesu.

MUDr. Terézia Petrovajová

Nová Ľubovňa 423

065 11 Nová Ľubovňa

Slovenská republika

e-mail: petriter@gmail.com

Zdroje

1. Bogardus, S. T. What do we know about diverticular disease? A brief overview. Journal of Clinical Gastroenterology, 2006; 40: S108–S111.

2. Yang, H. Y., Sun, W. Y., Lee, T. G., Lee, S. J. A case of colovesical fistula induced by sigmoid diverticulitis. Journal of the Korean Society of Coloproctology, 2011, Apr; 27 (2): 94–98.

3. Eickhoff, A., Reimann, J. F. Diverticulitis – Conservative Therapy. Zentralblatt für Chirurgie, 2011, May 4.

4. Zych, R., Horzelska-Matyja, A., Ziolko, E., Piecuch, J. Sigmoido-vesical fistula as a cause of recurrent urinary tract infections. Wiadomosci lekarskie, 2006; 59 (5-6): 432–435.

5. Mills, A. M., Dean, A. J., et al. Emergency medicine clinics of North America. 2011, vol. 29, No. 2, May 2011, p. 369–400.