Je něco nového v léčbě spontánního pneumotoraxu?

Súhrn

Ačkoli četné lékařské asociace ve snaze zavést jednotná pravidla pro léčbu spontánního pneumotoraxu (SPNO) opakovaně vydávají různá doporučení, stále není na tomto poli dosažena širší shoda. Největší kontroverze jsou v případě léčby první epizody primárního SPNO (PSPNO), kde hoří spor mezi zastánci jednorázové aspirace a obhájci drenáže pleurální dutiny. Kromě toho část autorů propaguje operační revizi miniinvazivní cestou. Naopak ve způsobu léčby recidivy PSPNO panuje relativní konsenzus na indikaci videotorakoskopického zákroku, pokud je k němu pacient únosný. Stejně tak je vcelku shoda na jednotlivých indikacích provedení videotorakoskopie při PSPNO. V otázce přístupu do postižené pleurální dutiny při videotorakoskopické léčbě PSPNO je zřetelná tendence k stále menší a menší traumatizaci organismu, která se v dané souvislosti odráží v provádění výkonů skrze jedinou incizi, tzv. uniportálních, a v používání torakoskopů a nástrojů o průměru od 2 mm do maximálně 5 mm při tzv. needlescopic videotorakoskopiích. Vlastní videotorakoskopický výkon se již standardně skládá ze zákroku na plíci, tj. odstranění patologie, která způsobila pneumotorax, a z preventivního zákroku na pohrudnici, resp. nověji i poplicnici. Mezi výkony na plíci stále dominuje endostaplerová neanatomická resekce, z pleurodéz jsou nejrozšířenější mechanické, tj. nejčastěji pleuroabraze či její kombinace s apikální parciální pleurektomií. Určitou renesanci zažívá po letech talková pleurodéza. Pozornost se v poslední době obrací také k tzv. tentingu, čímž je míněno posílení rizikové části poplicnice vstřebatelnými polymery proti tvorbě nových subpleurálních puchýřů či emfyzematózních bul zodpovědných za recidivu onemocnění. Metodou volby při léčbě prvé epizody sekundárního SPNO (SSPNO) je drenáž příslušné pleurální dutiny. Recidivy a komplikace SSPNO se řeší chirurgickou intervencí, oproti PSPNO ve větší míře cestou torakotomie než VTS pro neschopnost pacientů podstoupit jednostrannou plicní ventilaci. Při nemožnosti této intervence se provádí chemická pleurodéza zavedeným drénem s využitím talku, autologní krve či tetracyklinových derivátů. Katameniální pneumotorax s vysokou mírou recidivy si vyžaduje již při prvé atace videotorakoskopickou revizi s odstraněním příčiny nemoci, pleurodézou a navozením hormonální amenorrhey.

Klíčová slova:
spontánní pneumotorax – drenáž – pleurodéza – videotorakoskopie

ÚVOD

I po řadě let diskusí stále není dosažena širší shoda na léčebném algoritmu spontánního pneumotoraxu (SPNO). Některé lékařské asociace vydaly určitá doporučení (mnohdy se mezi sebou lišící) snažící se zavést jasná a jednotná pravidla pro léčbu tohoto onemocnění, nicméně ani v zemích jejich působení nejsou tato většinově respektována. Přístup k danému problému se liší pracoviště od pracoviště, což se koneckonců do určité míry týká i naší republiky, pacienti navíc nejsou zpravidla po léčbě řádně kontrolováni a hodnocení jejích výsledků je tak značně sporné [1, 2, 3, 4]. Úkolem následujících řádek není rozetnout gordický uzel nekonečných diskusí a najít nějaký zlatý standard léčby SPNO, ale spíše seznámit širší českou chirurgickou veřejnost s aktuálním stavem problematiky a některými novinkami z období posledních dvou let.

PRIMÁRNÍ SPNO

V případě léčby první epizody primárního SPNO (PSPNO) jsou kontroverze asi největší, nejdéle trvající, a jsou již jakýmsi evergreenem hrudní, resp. všeobecné chirurgie. Otázka zní – punkce či drenáž? Názory se liší pracoviště od pracoviště, stát od státu, nakonec i kontinent od kontinentu. A do toho ještě zasahuje spor mezi chirurgy, pneumology a intenzivisty, případně pediatry. Daly by se popsat stohy stránek a stále bychom se nedobrali konce. Jaká je tedy aktuální situace? British Thoracic Society, podporovaná například Španěly a dalšími, i nadále prosazuje jako metodu první volby při léčbě prvé epizody PSPNO jednorázovou aspiraci pro menší bolestivost a kratší dobu hospitalizace, a to i přes ne zcela uspokojivé výsledky ve srovnání s drenáží (úspěch aspirace 15–75 %, drenáže 73–85 %). Současně kritizuje používání drénů příliš velkých kalibrů (nad 20 F) [3, 5]. Sami Španělé spolu s některými dalšími autory jdou ještě o něco dále a doporučují jednak provádět aspirace PSPNO ambulantně, a jednak rozšířit počty nemocných, u kterých je postup zcela konzervativní, tj. jsou rovněž ambulantně pouze sledováni v pravidelných intervalech (úspěch observace 79–80 %) [4, 5]. Například Ho se spolupracovníky provedl randomizovanou prospektivní studii 48 pacientů s PSPNO léčených buď jednorázovou aspirací nebo zavedením minidrénu spojeného s Heimlichovou chlopní. Pacienti ihned po výkonu a pak v odstupu 6 hodin podstoupili skiagram plic. Byl-li ve skupině léčených punkcí pneumotorax méně než 10 %, byli pacienti propuštěni do domácí péče s kontrolami v následujících třech dnech, ve skupině léčených drenáží byla kritériem dimise absence progrese pneumotoraxu. Po drenáži došlo při první kontrole k úplnému rozvinutí plíce u 24 % nemocných, 20 % si vyžádalo další zákrok a 28 % bylo následně hospitalizováno. Po aspiraci se plíce plně rozvinula jen u 4 % pacientů, 35 % podstoupilo další léčbu a 52 % bylo dále hospitalizováno. I přes tyto poměrně sporné výsledky považuje autor obě metody jeho slovy za bezpečné pro ambulantní léčbu PSPNO [6].

Proti těmto názorům stále stojí nemalá část autorů, kteří i nadále považují za optimální metodu léčby první epizody PSPNO drenáž příslušné pleurální dutiny, ať již ve spojení s aktivním či pasivním odsávacím systémem [7, 8]. Samozřejmě ne u plášťových pneumotoraxů, které se i nadále řeší zcela konzervativně. Názorová nejednotnost se odráží i v pohledu na roli videotorakoskopických (VTS) operací při první epizodě nekomplikovaného PSPNO. Byť jsou ve zřetelné menšině, stále zaznívají hlasy propagující tento postup, zejména při přítomnosti abnormálního rentgenologického nálezu (subpleurálních puchýřů, emfyzematózních bul, zesílení poplicnice, pleurálních adhezí apod.), který zvyšuje riziko recidivy pneumotoraxu přímo úměrně. Argumentem jsou také celkově nižší náklady na léčbu ve srovnání s konzervativnějšími postupy, kratší doba drenáže a hospitalizace [9, 10].

Naopak ve způsobu léčby recidivy PSPNO panuje relativní konsenzus na indikaci videotorakoskopického zákroku, pokud je k němu pacient únosný. Stejně tak se autoři většinově shodují na jednotlivých indikacích provedení videotorakoskopie při PSPNO. Těmi jsou již zmíněná recidiva onemocnění, dále selhání jeho konzervativní léčby, předchozí kontralaterální pneumotorax, hemopneumotorax, bilaterální pneumotorax, definitivní léčba tenzního pneumotoraxu, komplikace pneumotoraxu, a profesionální indikace, tj. první epizoda PSPNO např. u pilotů či potápěčů [7, 11, 12]. Rovněž recidivy pneumotoraxu po předchozí videotorakoskopické léčbě je většinově doporučováno opět řešit miniinvazivně [13]. Postupně také narůstá počet zpráv podporující preventivní VTS při průkazu pneumotorax vyvolávající plicní patologie, nejčastěji pomocí CT vyšetření. Chou uvádí, že více než 50 % pacientů s PSPNO má nález druhostranných bul či blebsů, a u jedné čtvrtiny pak dojde ke vzniku druhostranného pneumotoraxu. Citovaný autor zaznamenal v souboru 35 pacientů s oboustrannými subpleurálními puchýři operovaných jen na jedné straně 17,1 % recidiv, u 16 pacientů s oboustranným zákrokem nedošlo k žádné recidivě [14]. Pro úplnost nutno poznamenat, že obdobné závěry platí i pro dětské pacienty [8, 10, 15].

Operační postup

V otázce přístupu do postižené pleurální dutiny při videotorakoskopické léčbě PSPNO je zřetelná tendence k stále menší a menší traumatizaci organismu, která se v dané souvislosti odráží v provádění výkonů skrze jedinou incizi, tzv. uniportálních, a v používání torakoskopů a nástrojů o průměru od 2 mm do maximálně 5 mm při tzv. needlescopic videotorakoskopiích [15, 16, 17]. Například Berlanga referuje o jednoportovém přístupu řezem délky 25 mm provedeným ve střední axilární čáře v 6. mezižebří příslušného hemitoraxu, do kterého vkládá flexibilní port. Jím pak zavádí torakoskop o průměru 5 mm, rotační grasper, resp. endostapler, k resekci apexu plíce a abrazi kupuly pleurální dutiny síťkou. Svoje zkušenosti z 13 výkonů hodnotí jako dobré s úspěšností 92,3 % [17]. Iwazaki rovněž používá jeden hlavní pracovní port umístěný na hemitoraxu ventrálně, avšak optiku průměru 2 mm zavádí ze samostatného vpichu dorzálně [18]. Obecně provádění uniportálních a needlescopic operací je podle referencí spojeno s menšími bolestmi, menší krevní ztrátou, kratší dobou operačního výkonu a lepším kosmetickým efektem oproti klasické tříportové VTS, výsledky stran úspěšnosti operace a frekvence recidiv jsou přibližně stejné [16]. Z technického hlediska někteří kladně hodnotí in-line umístění optiky a pracovních nástrojů [15]. Zajímavý jednostranný přístup k provedení současné bilaterální videotorakoskopie při PSPNO prezentuje Cho. Ten zahajuje operaci na straně pravé, odkud po standardním výkonu s resekcí bul v apexu plíce a mechanickou pleurodézou proniká tzv. apikoposteriorním transmediastinálním přístupem mezi páteří a jícnem do levé pleurální dutiny, kde rovněž resekuje plicní hrot. U 10 takto provedených zákroků bez perioperačních komplikací zaznamenal 2 recidivy pneumotoraxu na straně levé, příčinou byly v obou případech perforace nově vytvořených bul mimo původní staplerovou resekční linii [19]. Jelikož někteří autoři kladně hodnotí také přístup axilární minitorakotomií, provedl Foroulis její srovnání s dvouportovou VTS, přičemž v souboru 66 rovným dílem rozdělených pacientů zjistil, že peroperační detekce emfyzematózních změn na plíci je lepší u minitorakotomie (63,8 % vs. 51,5 %), ostatní sledované parametry včetně frekvence recidiv jsou však shodné, nicméně pacienti byli více spokojeni s VTS zákroky [20].

Vlastní videotorakoskopický výkon se již standardně skládá ze zákroku na plíci, tj. odstranění patologie, která způsobila pneumotorax, a z preventivního zákroku na pohrudnici, resp. nověji i poplicnici. Samostatné zásahy na plíci byly pro vysoké procento recidiv již téměř opuštěny [21]. Dominantním výkonem při odstraňování plicní léze vyvolávající pneumotorax zůstává endostaplerová resekce, ať již je nazývána klínovitou, neanatomickou či bulektomií [7, 8, 11, 12, 15, 22]. Některé publikace doporučují jako alternativu elektroablaci bul a blebsů či jejich podvaz endoloopem s poměrně kvalitními výsledky (recidivy po elektroablaci 5,2 %, po použití endoloopu 6,2 %), zmiňována je i radiofrekvenční ablace, vždy spolu s některým typem chemické či mechanické pleurodézy, které jsou dnes rutinní součástí miniinvazivní operace spontánního pneumotoraxu [23, 24, 25]. Zatím nejrozšířenější jsou mechanické pleurodézy, tj. abraze pohrudnice nebo pleurektomie, přičemž nejčastěji je prováděna pleuroabraze či její kombinace s apikální parciální pleurektomií [7, 8, 12, 15, 22, 23, 25]. V posledních letech lze však v literatuře pozorovat určitou renesanci talkáže za předpokladu použití bezazbestového talku při velikosti částic 20–60 μm v množství do 5 g. Několik prací dokazuje jeho minimální negativní vliv na organismus, tj. pouze přechodné bolesti či subfebrilie a jen malé změny plicních funkcí, při výsledcích přinejmenším srovnatelných s mechanickými pleurodézami (úspěšnost 97–100 %) [11, 26]. Naopak Gonzalez zaznamenal závažné komplikace talkáže ve smyslu pneumonie a ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) u 2,8 % ze 138 operovaných, což považuje za varující [27]. Shaikhrezai použití talku nevylučuje, ale vzhledem k jeho potenciálním rizikům jej nedoporučuje u mladých pacientů. Jeho studie prezentující 644 operací u 569 osob v období 17 let s frekvencí recidiv do 4 % je obdivuhodná a jednoznačně prokazuje vynikající krátkodobé i dlouhodobé výsledky VTS léčby spontánního pneumotoraxu. V kombinaci s klínovitou resekcí podle něj nezáleží příliš na formě pleurodézy, talkáž i abraze poskytují stejné výsledky, razantnější zákroky typu pleurektomie nejsou nutné [22]. Jak mechanické, tak chemické pleurodézy jsou dlouhodobě efektivní v prevenci recidivy pneumotoraxu, mají ale i své nevýhody. O rizicích talku již bylo hovořeno, abraze a zejména pak pleurektomie mohou být provázeny nadměrným krvácením a tvorbou příliš mohutných adhezí, vyloučen není ani vývoj fibrotoraxu s nežádoucí kompresí plíce ve vazivovém krunýři [21]. Proto se v poslední době obrací pozornost zejména japonských autorů na poplicnici, resp. na podporu sutury po endostaplerové resekci plíce [28, 29, 30, 31]. U fibrinových lepidel vyrobených z heterogenních fibrinogenů jsou určité obavy z možného přenosu infekce, proto je preferováno pokrytí rizikové části poplicnice (zpravidla v oblasti plicního hrotu) vstřebatelnými polymery pro její posílení [29, 30]. To by mělo zabránit vzniku nových bul, resp. blebsů, a tím i případné recidivě pneumotoraxu. Zmiňován je tak například apikální tenting listem z polyglykolové kyseliny o rozměrech 15 x 15 cm. Tyto kryty se na poplicnici pouze volně pokládají, mohou se ale i přišít či přilepit [29, 30, 31]. Nakanishi uvádí při tentingu pomocí vstřebatelné síťky pětiletou frekvenci recidiv 3,6 % ze 111 operovaných (samotná bulektomie bez tentingu měla 23,9 % recidiv ze 46 pacientů) [31]. Funai experimentoval poněkud jiným směrem, zesílení poplicnice kolem staplerové sutury a v místech emfyzematózních změn docílil její abrazí pomocí harmonické kuličky. Zaznamenal recidivu plicního kolapsu u 4 pacientů z 34 operovaných, vždy ale byly příčinou nově vytvořené emfyzematózní změny mimo oblast původní abraze [28].

I po miniinvazivních operacích je snaha ještě více zkrátit pobyt pacienta v nemocnici, za čímž jsou především ekonomické důvody. Pacientům se první pooperační den nasazuje některý z typů ambulantního drenážního systému (např. Pneumostat na principu Heimlichovy chlopně) a jsou při uspokojivém stavu propuštěni do domácí péče. Průměrná doba zavedení drenáže se uvádí kolem 7 dnů, míra ranných komplikací nepřesahuje podle literatury 4 % [32].

Anestezie při videotorakoskopii

Určitý názorový posun je patrný i na poli anestezie při miniinvazivních operačních výkonech pro spontánní pneumotorax. Mimo jiné se diskutuje možnost oboustranné ventilace během VTS operace a také provádění těchto výkonů při plném vědomí za epidurální analgezie. Kim ve dvou svých pracích srovnává jednostrannou ventilaci biluminální kanylou při VTS s ventilací oboustrannou endotracheální kanylou za dechového objemu 4 ml/kg, dechové frekvence 23–24/min a FiO₂ 50 %. Jednalo se o needlescopic výkony, při kterých vždy provedl klínovitou resekci plíce spolu s chemickou či mechanickou pleurodézou. Miniinvazivní výkony jsou podle něho proveditelné i při ventilaci obou plicních křídel se stejně kvalitními výsledky. Výhodou oboustranné ventilace jsou nižší finanční náklady, kratší doba operace a méně komplikací ve srovnání se selektivní plicní ventilací biluminální kanylou [33, 34]. Hlavní argumentem proti výkonům při plném vědomí za epidurální analgezie byla a stále je obava z příliš malého manévrovacího prostoru v pleurální dutině při ventilované plíci. Podle Pompea je ale tento prostor dostatečný a zmíněný argument lichý, navíc pacienti zákrok dobře snáší a rychleji se zotaví. Proto tento postup považuje za správný a současně nutný směr dalšího vývoje anestézie při miniinvazivní chirurgii hrudníku [35].

SEKUNDÁRNÍ SPNO

Metodou volby je při léčbě prvé epizody sekundárního SPNO (SSPNO) drenáž příslušné pleurální dutiny. SSPNO může být zejména při chronické obstrukční plicní nemoci i život ohrožující, proto by pacienti měli být hospitalizováni [5, 36]. Méně agresivní postupy typu punkce či drenáže pig-taily jsou ve zřetelné menšině, podobně jako iniciální VTS. Největším problémem při léčbě sekundárního plicního kolapsu je déletrvající únik vzduchu drénem. Je-li nemocný únosný k operaci v celkové anestezii za selektivní plicní ventilace, pak je indikována standardní videotorakoskopická operace stejně jako u PSPNO, popřípadě torakotomie [5]. Většina pacientů však z důvodu pokročilého plicního onemocnění, jehož je pneumotorax komplikací, není tohoto schopna a nezbývá než přistoupit k pleurodéze cestou zavedeného drénu. Dlouhodobě se takto používá již zmíněný talek nebo tetracyklinové deriváty, které však nejsou momentálně na našem trhu ve vhodné lékové formě dostupné [5, 37]. Jako zajímavá alternativa se v několika literárních sděleních poslední doby jeví aplikace autologní krve, která s sebou nenese riziko škodlivých účinků chemických látek. Podle různých doporučení se odebírá 50–150 ml krve z loketní či femorální žíly pacienta a ihned se aplikuje drénem do postižené pleurální dutiny, který se pak přechodně uzavírá. Úspěšnost postupu, tj. zástava air-leaku, je většinou nad 70 % do 24 hodin po aplikaci, nicméně Karangelis referuje jen o 27% efektu. Nepochybnou výhodou jsou minimální finanční náklady [38, 39]. Cobanoglu porovnával účinek pleurodézy talkem, krví a tetracyklinovými deriváty u 50 nemocných s recidivou SSPNO komplikovanou air-leakem delším než 7 dní. Významně rychleji ustal únik vzduchu po aplikaci autologní krve (úspěšnost 75 %) než po podání dvou zbývajících látek (úspěšnost talkáže 84,2 %, tetracyklinových derivátů 63,6 %), které byly provázeny podstatným zhoršením plicních funkcí [40]. Zhang doporučuje v zástavě déletrvajícího úniku vzduchu intrapleurální podání fibrinogenu s úspěšností 86,7 % [41]. Travaline prezentoval v roce 2009 ve stejné souvislosti pozitivní zkušenosti s bronchoskopickým zavedením endobronchiální chlopně u 25 pacientů. U 47,5 % nemocných došlo posléze k úplnému vymizení air-leaku, u 45 % pak k jeho částečnému zmenšení. Za nespornou výhodu metody považuje minimální zásah do organismu při relativně vysoké efektivitě [42]. Recidivy a komplikace SSPNO se řeší chirurgickou intervencí, oproti PSPNO ve větší míře cestou torakotomie než VTS pro neschopnost pacientů podstoupit jednostrannou plicní ventilaci [36, 43]. Vlastní operační postupy jsou zpravidla shodné s výkony při primárním SPNO.

Nakonec ještě několik poznámek ke katameniálnímu pneumotoraxu. Jeho výskyt, zdá se, může být u žen v reprodukčním věku vyšší, než se předpokládalo (25-33 % oproti původním 3-6 %), s vysokou mírou recidivy [44]. Jsou-li příčinou brániční defekty, doporučuje se provedení plikace bránice spolu s pleuroabrazí či talkáží. Při brániční nebo plicní endometrióze je nezbytná resekce všech viditelných uzlů endometriózy, pleurodéza a v neposlední řadě navození hormonální amenorrhey [44, 45].

ZÁVĚR

Jak již bylo řečeno úvodem, není cílem tohoto článku vyslovit nějaké zásadní a závazné doporučení léčby spontánního pneumotoraxu. Každé torakochirurgické pracoviště má na základě vlastních letitých zkušeností ty či ony zavedené a osvědčené postupy, které jej dovedou k úspěšnému vyřešení problému. Závěrem bych si tedy pouze dovolil prezentovat náš pohled na danou problematiku. Při léčbě první epizody PSPNO i SSPNO postupujeme u plášťových pneumotoraxů zcela konzervativně a nemocné pouze sledujeme, zpravidla za hospitalizace. U pneumotoraxů většího rozsahu či symptomatických dáváme před aspirací přednost založení drenáže příslušné pleurální dutiny. V případě úspěšného zhojení PSPNO podrobujeme následně nemocné CT vyšetření, kde pátráme po příčině plicního kolapsu. Je-li tato prokázána, např. ve formě blebsů či bul, pak pacientům doporučujeme preventivní miniinvazivní operaci. Operační revizi cestou VTS indikujeme u prvé příhody při selhání konzervativní léčby, u pneumotoraxů komplikovaných, tenzních a oboustranných, dále u hemopneumotoraxů, při anamnéze předchozího druhostranného pneumotoraxu, při průkazu vyvolávající plicní patologie a nakonec v některých speciálních případech (letci, potápěči, apod.). Standardním výkonem je pak při VTS endostaplerová resekce plicní léze zapříčiňující pneumotorax doplněná o apikální parciální pleurektomii a pleuroabrazi. Výkonům z torakotomie se snažíme u prvých epizod zejména PSPNO maximálně vyhýbat. V případě recidivy PSPNO vždy indikujeme operační revizi miniinvazivní technikou, u SSPNO se rozhodujeme podle aktuálního stavu pacienta. Je-li schopen výkonu v celkové anestezii, opět volíme VTS či případně torakotomický přístup, pokud ne, pak zavádíme drenáž pleurální dutiny, kterou následně provedeme chemickou pleurodézu obvykle talkem.

Doc. MUDr. Josef Vodička, Ph.D.

Radyňská 248

332 02 Starý Plzenec

e-mail: vodicka@fnplzen.cz