Perforace pravé komory srdeční úlomkem žebra po tupém úrazu hrudníku

Souhrn

Následkem tupého úrazu hrudníku vzniká velké množství různých typů poranění. Penetrující poranění srdce úlomkem zlomeného žebra je velmi vzácné. Popisujeme neobvyklý případ lyžařky, která utrpěla sériovou zlomeninu žeber vlevo a bodné poranění srdce dislokovaným úlomkem zlomeniny VIII. žebra vlevo. V literatuře jsme nalezli kazuistiky 8 pacientů s penetrujícím poraněním srdce úlomkem zlomeného žebra. V diskusi pojednáváme o klinických projevech těchto poranění a možnostech jejich diagnostiky.

Klíčová slova:
tupé poranění hrudníku – penetrující poranění srdce – tamponáda srdce – zlomenina žebra

ÚVOD

Trauma je třetí nejčastější příčinou smrti ve vyspělých zemích za onemocněním kardiovaskulárního aparátu a nádorovými onemocněními. V USA na následky úrazů zemře ročně přibližně 90 000 lidí a u 9 000 000 zranění zanechá trvalé následky. Těžké následky tupých traumat jsou v 75 % způsobeny poraněním hrudníku [4]. Poranění srdce úlomkem žebra při tupém traumatu je velmi vzácnou příčinou penetrujícího poranění srdce. Poranění srdce jsou nejčastěji zapříčiněna střelnými a bodnými ranami. Popisujeme neobvyklý případ lyžařky, která utrpěla sériovou zlomeninu žeber vlevo a bodné poranění srdce dislokovaným zlomeným VIII. žebrem vlevo.

KAZUISTIKA

Čtyřicetiletá žena spadla na lyžích a udeřila se o dřevěný kolík do levé strany hrudníku. Pro bolestivost v místě nárazu vyhledala ošetření na chirurgické ambulanci okresní nemocnice. Na RTG vyšetření plic byla patrná zlomenina VIII. žebra vlevo s výraznou dislokací (Obr. 1). Doplněné CT vyšetření hrudníku prokázalo zlomeninu VIII. žebra vlevo s výraznou dislokací úlomku, který zasahoval k srdečnímu hrotu. Byl patrný drobný hemoperikard, bez přítomnosti pneumotoraxu či hemotoraxu (Obr. 2, 3, 4). Pacientka byla přeložena k další péči na traumacentrum. Při přijetí byla pacientka stabilizovaná, bez dušnosti, TK 130/80, TF 83/min, saturace O₂ 98 % bez oxygenoterapie, laboratorně bez poklesu červené řady v krevním obraze. Při fyzikálním vyšetření byl patrný hematom na levé straně hrudníku v zadní axilární čáře v oblasti VIII. žebra, v tomto místě byl i hmatný defekt hrudní stěny, bez podkožního emfyzému (Obr. 5). K upřesnění případného poranění srdce byla provedena urgentní transtorakální echokardiografie s nálezem perikardiálního cirkulárního výpotku s počínajícími známkami srdeční tamponády. Pacientka byla následně převezena na operační sál. Z levostranné torakotomie byla provedena repozice žebra, bodná rána pravé komory srdeční byla ošetřena suturou, lacerace dolního laloku levé plíce byla ošetřena suturou, byla zavedena hrudní drenáž (Obr. 6, 7). Po operaci byla pacientka přijata k monitoraci na jednotku intenzivní péče Traumacentra. V pooperačním období byla pacientka stabilizovaná, bez nutnosti umělé plicní ventilace. Hrudní drén byl odstraněn šestý pooperační den. Výsledky měření laboratorních hodnot jsou uvedeny v grafech 1–7. Pacientka pro své náboženské přesvědčení odmítala hrazení poklesu v krevním obraze, členka hnutí Svědci Jehovovi. Pacientka byla propuštěna 14 dní po úrazu do ambulantní péče.

DISKUSE

Poranění srdce zlomeným žebrem po tupém poranění hrudníku při pádu kombinuje způsob a mechanismus penetrujícího i nepenetrujícího poranění. Podle statistik uváděných ve světové literatuře je 59 % penetrujících poranění srdce způsobeno bodným poraněním, 26 % střelným poraněním a 15 % jinými příčinami [4]. V naší literatuře jsou dostupná data o penetrujících poraněních hrudníku, která byla způsobena v 71,8 % bodným poraněním, 12,8 % střelným poraněním a 15,4 % jinými příčinami [21]. 80 % pacientů s poraněním srdce zemře před příjezdem do nemocnice. U většiny pacientů s rupturou nebo penetrujícím poraněním stěny srdce a neporaněným perikardem se rozvine srdeční tamponáda. U pacientů s doprovodným poraněním perikardu se manifestuje hemotorax a hemoragický šok. Tupé poranění hrudníku vedoucí k poranění srdce nebývá časté. Při těchto poraněních bývá diagnostikována kontuze srdce, ruptura srdeční komory, ruptura mezikomorového septa, ruptura trikuspidální chlopně, koronární arteriovenózní píštěl, ruptura šlašinek mitrální chlopně nebo raritně ruptura cípu aortální chlopně [8, 11, 17]. Nejčastějším typem poranění je srdeční kontuze. Ruptura srdečních oddílů není obvyklá (0,3 % případů), ale bývá spojena s výraznou mortalitou (až 80%) [3, 19]. V 10leté retrospektivní studii všech 13 952 pacientů ošetřených na jejich pracovišti s tupým poraněním Perchinsky popisuje pouze 27 pacientů (0,19 % ze všech tupých poranění) s tupým poraněním srdce. Výskyt přímého poranění srdce zlomeným žebrem je ještě vzácnější. Ze sledovaných 27 pacientů měl pouze 1 pacient laceraci srdce zlomeným žebrem – tj. 0,007 % ze všech tupých poranění a v literatuře je popisován pouze formou kazuistik [14]. Srdeční perforace úlomkem žebra se projeví bezprostředně po úrazu a nesmí být zaměněna se sekundární srdeční rupturou po kontuzi srdce (pravá síň 41 %, pravá komora 31 %, levá síň 25 %, levá komora 9 %). Tato postkontuzní komplikace se vyskytuje v 0,3 % a následná mortalita je vysoká (80%) [3].

Ve světové literatuře je popsáno 8 kazuistik poranění srdce, způsobené zlomeninou žebra s popsaným klinickým průběhem [2, 5, 6, 10, 13, 14, 15, 18, 22]. V roce 1968 Suszko popsal první případ zlomeniny žebra lacerující srdce u muže, který si poranil hrudník při pádu na křeslo [18]. Tento pacient přežil po úspěšné sutuře poraněného srdce. Od té doby bylo publikováno 7 dalších kazuistik. Šest z těchto pacientů bylo zraněno při dopravních nehodách [2, 5, 6, 13, 15, 22], jeden pacient byl přitlačen v práci traktorem k pevné překážce [10]. Všichni tito pacienti utrpěli vysokoenergetický úraz s prudkým nárazem do ventrální strany hrudníku. Dva zemřeli na srdeční zástavu při masivním hemotoraxu a exsanguinaci [2, 6]. Čtyři pacienti byli operováni urgentně pro náhlou masivní hemoragickou sekreci z hrudních drénů [2, 6, 13, 15]. Tři byli operováni pro známky poranění srdce na CT a transtorakální echokardiografii a transezofageální echokardiografii před dekompenzací stavu – rozvíjející se srdeční tamponáda [5, 10, 22]. Ve dvou případech je popisováno masivní krvácení do levé pohrudniční dutiny v průběhu celkové anestezie, u pacientů se sériovou zlomeninou žeber vlevo v blízkosti srdce. Na předoperačním CT nebyly úlomky žeber zobrazeny v blízkosti srdce. Jeden z pacientů byl operován pro otevřenou zlomeninu levého předloktí [2] a druhý pro hemoperitoneum při laceraci sleziny [13]. Při neodkladné torakotomii byla ošetřena penetrující krvácející rána srdce. V prvním případě pravé komory srdeční, v druhém případě rána komory levé. Otázkou zůstává, jestli bylo srdce poraněno sekundárně při možných posunech mediastina při změnách intratorakálního tlaku při intubaci [2] nebo při primárním inzultu, po kterém se žebro vrátilo elasticitou hrudní stěny téměř do své původní polohy, a silný myokard komory srdeční dočasně uzavřel perforační otvor a zabránil akutní dekompenzaci, nebo náhlé změny v intratorakálních tlacích při intubaci mohly uvolnit krevní sraženinu, která do té doby uzavírala poranění srdce [13]

U naší pacientky bylo při CT vyšetření podezření na poranění srdce dislokovaným úlomkem žebra s minimálním fluidotoraxem a fluidoperikardem. Transtorakální echokardiografie (TTE) provedená s odstupem 4 hodin, potvrdila rozvíjející se tamponádu srdeční. V literatuře popisovaná malá senzitivita tohoto vyšetření u traumatizovaných pacientů je dána hlavně přítomností těžkého poranění hrudní stěny nebo hrudní drenáže, proto je upřednostňována transezofageální echokardiografie [9]. TTE však pro svojí neinvazivitu a možnost dynamického vyšetřování je doporučováno k pravidelnému sledování fluidotoraxu a srdeční funkce. V CT obraze nejsou dobře zobrazeny pohybující se srdeční oddíly. Helikální CT skeny vykazují mnoho pohybových artefaktů [1]. Nové technologie využívající EKG synchronizované skeny multidetektorových skenerů umožňují zobrazení srdce včetně koronárního řečiště s minimem pohybových artefaktů. Vzhledem k limitaci expozičním časem není takto možné vyšetřit pacienty s TF nad 70 tepů za minutu [20]. Zobrazení srdce pomocí magnetické rezonance poskytuje informace o struktuře, funkci a perfuzi myokardu. Podle klinických studií přítomnost transmurálního infarktu, mikrovaskulární okluze a peri-infarktové zóny (smíšená zóna viabilních a neviabilních kardiomyocytů) predikuje špatnou rekonvalescenci po infarktu a zvýšenou mortalitu. Preklinické studie ukazují, že transendokardiální aplikace kmenových buněk či angiogeních genů do postižených oblastí navigovaná pomocí MR zlepšuje funkci, perfuzi a viabilitu myokardu. Vzhledem k neinvazivitě tohoto vyšetření bez nutnosti expozice rentgenovému záření je MR zobrazení srdce vhodné k monitoraci vývoje onemocnění zvláště u ischemické choroby srdeční, kardiomyopatie a chronickém srdečním slehávání [16]. Intravenózní podání kontrastní látky umožňuje sledování rychlosti toků krve v srdci a dalších hemodynamických parametrů – 3D cine neboli 4D CMR (cardiovascular magnetic resonance) [12]. Využití tohoto vyšetření je limitováno vysokými nároky na přístrojové (hardware i software) a personální vybavení a s tím související nízká dostupnost.

ZÁVĚR

I když je tupé poranění hrudní stěny se zlomeninou žeber a lacerací srdce extrémně vzácné, je třeba mít tuto důležitou diagnózu na mysli, protože rychlá diagnostika a léčba může odvrátit srdeční tamponádu nebo vykrvácení. Zvláště je třeba na toto poranění myslet při zlomenině ventrální části žeber v blízkosti srdce, při známkách zvýšeného žilního tlaku, nebo když při drenáži hemotoraxu a adekvátním hrazení krevních ztrát nedochází k očekávanému zlepšení stavu, i když není zjevné pokračující krvácení. Pokud ECHO a CT vyšetření potvrdí diagnózu, je včasná operace život zachraňujícím výkonem, i když je zraněný hemodynamicky stabilní.

MUDr. Jana Pometlová

Traumacentrum FN

Ostrava-Poruba

e-mail: jana.pometlo@post.cz