Program C34 CIS v praxi MMX. Předběžná zpráva

ÚVOD

Stovky hodin klinické práce a jejich násobky věnované zkoumání získaného materiálu a rozborům dat, zavedení, udržování a zkvalitňování péče se nyní zhodnocují ve výsledcích medicínských i organizačních působících jako paprsky světla v temnotě pochybností o smyslu extrémního vypětí, které je třeba v daných podmínkách vynaložit k dosažení normálu. Hřejivé skutečnosti, že takové pojetí není ve směru na vedlejší kolej nasvědčuje i podzimní setkání Hrudní sekce České chirurgické společnosti v Praze, jehož odborným těžištěm byly sublobární plicní resekce (pozvaný řečník profesor Michael R. Müller z Vídně), technická informace o flexibilním endostapleru Echelon v energické zkratce Ing. Klaudie Doležalové, souhrnná informace o operativě jednotlivých pracovišť a připomínka profesora Jana Schütznera o potřebě čelit krizi zdravotnictví prohlubováním české účasti na aktivitách Evropské asociace hrudních chirurgů (ESTS) i jiných globálních záměrech a nežádoucím organizačním i ekonomickým turbulencím v oboru zřízením kategorie samostatného pracoviště hrudní chirurgie v souladu s bývalou československou a stávající evropskou praxí (Pafkova teze).

V rámci Programu C34_CIS [1] absolvují dnes osoby z rizikových skupin po plicní resekci pro nádor, kumulativní inhalační expozici Rn222, chronické expozici cigaretovému kouři, pacienti s nádorovými multiplicitami a hemoptýzou specializované cílené vyšetření a kompletní tělesnou prohlídku. S případným nálezem pak pokračujeme k příslušnému chirurgickému, endoskopickému, internímu anebo onkologickému řešení za pečlivého udržování plánu dispenzárních kontrol a následnému hodnocení jak retrospektivnímu tak perspektivnímu [2, 4, 6].

OBECNÁ PROHLÍDKA

Je zaměřena na celkový tělesný a duševní stav. Jakýmkoliv nově zjištěným potížím anebo nálezům je věnována příslušná pozornost – jsou objednána doplňující vyšetření, výsledky zhodnoceny a odpovídajícím způsobem řešeny. Jde o choroby neonkologické, například srdeční slabost, arteriální hypertenzi, nemoci tepen a žil, degenerativní postižení kosterně svalového aparátu, urologická onemocnění, břišní kýly, cukrovku, poruchy smyslových orgánů, nemoci GIT, kožní morfy, ekzémy a plísně. Nezřídka jsou objeveny asymptomatické extrapulmonální premalignity, ale též nádor trávicího a urologického ústrojí, kůže, nebo štítnice.

Léčba chorobných nálezů z obecné prohlídky

V rámci této péče koordinujeme další příslušná vyšetření a řešení v rámci zdravotní sítě ve spolupráci s příslušnými specialisty interního anebo chirurgického zaměření. Jsou to např. katetrizace věnčitých tepen, operace trávicího systému, štítné žlázy, prostaty, ale i chemoterapie anebo léčba zářením. Pacienti jsou dispenzarizováni v rámci příslušných zdravotních směrnic na specializovaných pracovištích, ale sledování v původní sestavě pilotní kohorty trvá.

Řada osob z pilotní kohorty byla vyšetřena a léčena i tímto způsobem. Pět pacientů podstoupilo závažnou mimohrudní operaci. Tři z nich nadále žijí a celkem dobře prospívají, dva zemřeli.

SPECIÁLNÍ PROHLÍDKA

Je podrobně zaměřena na dýchací systém – v dané konstelaci rakovinou nejvíce ohrožené ústrojí. Jde o RTG sumační snímek hrudníku střídavě s jeho zobrazením výpočetní tomografií (CT) v ročních intervalech, spirometrii a autofluorescenční bronchoskopii, jenž detekuje bronchiální intraepiteliální neoplazii různých stadií a morfologie [3, 4].

Léčba nálezů ze speciální prohlídky
– zákroky na dýchacím systému

Po letech podrobného bronchoskopického – optického i imunohistochemického – studia bronchiální karcinogenezy již víme, že některé nálezy suspektního vzezření jsou nezávažné a nevyžadují odstranění, pouze kontrolu v časovém odstupu. V průběhu několika let (měsíců) část z nich spontánně mizí. Další z nich jeví známky zhoršování a ty je vhodné excidovat. Vyšetření i endoskopické zákroky se provádějí ambulantně v místním znecitlivění a většinou nečiní potíží. Výsledky jsou v převážné většině případů příznivé a nezanechávají následky. Od roku 2005 zavádíme endoskop do dýchacích cest převážně nosem. Místo teoretizování o klinicky irelevantní diagnóze (overdiagnosis), nadbytečné a nedostatečné léčbě (overtreatment / undertreatment), nebo o nebezpečí časového zkreslení (led time bias) postupujeme přímočarou a jednoduchou filozofií nesčetněkrát ověřené chirurgické cesty – je lépe operovat zbytečně než pozdě. Za deset let existence programu bylo provedeno v pilotní rizikové kohortě dvaadvacet takových léčebných zákroků. Všechny osoby, které je podstoupily žijí bez újmy na zdraví.

Výpočetní tomografií (CT) hrudníku kontroluje intermediální a periferní oblasti dýchacího systému mimo dosah autofluorescenční bronchoskopické technologie (SAFE-1000) prokazujíc periferní klinicky němé plicní nodularity (PPN) anebo tumory. Celkem osm osob (sedm mužů a jedna žena) pilotní kohorty podstoupilo na základě CT nálezu plicní operaci s průměrným trváním pobytu v nemocnici cca týden. Šest z nich žije a jsou bez potíží, dva zemřeli: příčinou jednoho úmrtí nebyl nádor; druhé úmrtí bylo způsobeno obnovenou nádorového procesu.

ZÁVĚR

Kterýkoliv příslušník pilotní kohorty potvrdí, že kompletní dispenzární vyšetření je snesitelné, byť příjemné není. Je však hlavně efektivní a zachytí onemocnění většinou v časném stadiu. Někdy jsou nálezy i velmi závažné. Jejich příčinou je biologická povaha procesu, ale též zanedbání dispenzární péče. Pacienti pak musí podstoupit složité a drahé léčebné zákroky hrudní onkochirurgie [5, 6], systémovou léčbu protinádorovou chemoterapií, místní léčbu zářením, anebo jejich kombinace.

Již z pouhé sondy do problematiky plyne, že riziko závažných onemocnění osob z rizikové skupiny je skutečně vysoké, čili věnovat dispenzární péči náležitou a ucelenou pozornost v souladu se soudobým poznáním je správné. Proto je nutné ji také vyžadovat. A to jak z hlediska zdravotního – onemocnění se nejlépe léčí v počátečním stadiu, kdy to je nejméně náročné na péči, nejméně zatěžující a bez následků v kvalitě života, tak z hlediska ekonomického – kdy to je nejlevnější [4, 7].

Na zevrubném rozboru dat se usilovně pracuje.

Doc. MUDr. Teodor Horváth, CSc.
Chirurgická klinika FN Bohunice
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: thorvath@fnbrno.cz