Caroliho nemoc – dilatace intrahepatálních žlučových cest

Ňaršanská A., Třeška V., Mírka H., Mukenšnabl P., Chlumská A.: Caroli Disease – Dilatation of Intrahepatic Bile Ducts

Caroli disease is a rare congenital condition characterized by a non-obstructive saccular or fusiform multi-focal segmental dilatation of the intrahepatic bile ducts and the frequent formation of the intrahepatic calculi. It can affect the entire liver with manifestations in the childhood, or only some segments, which may be an asymptomatic condition found accidentally in the adulthood. In other cases, the condition is manifested primarily with tract infections. The authors of the three case reports describe pitafalls of the diagnosis and treatment of the segmental Caroli disease, which is manifested in the adulthood. The treatment was a resection of the affected liver segments.

Key words:
Caroli disease – dilatation of the intrahepatic bile – surgery treatment

Autori: A. Ňaršanská; V. Třeška; H. Mírka ¹; P. Mukenšnabl ²; A. Chlumská ²
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. ; Radiodiagnostická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc. ¹; Šiklův patologicko-anatomický ústav FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Michal Michal, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 5, s. 281-284.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Caroliho nemoc je vzácné vrozené onemocnění s dilatací intrahepatálních žlučových cest a častou tvorbou intrahepatálních konkrementů. Může postihnout celá játra s manifestací v dětském věku, nebo jen některé segmenty, kdy se může jednat o bezpříznakové onemocnění nalezené náhodně až v dospělosti. V jiných případech se jedná o onemocnění symptomatické projevující se především infekcí žlučových cest. Autoři na třech kazuistikách popisují úskalí diagnostiky a léčby segmentární Caroliho nemoci, která se manifestovala v dospělosti a byla vzhledem ke své symptomatologii řešena resekcí postižených segmentů jater.

Klíčová slova:
Caroliho nemoc – dilatace intrahepatálních žlučových cest – chirurgická léčba

ÚVOD

Caroliho nemoc je vrozené onemocnění, charakterizované mnohočetným vřetenovitým rozšířením intrahepatálních žlučových cest s tvorbou litiázy a častým výskytem bakteriální cholangoitídy. Tato malformace byla poprvé popsána Carolim a spol. v roce 1958 a od té doby bylo do současnosti v literatuře popsáno asi 200 případů [1, 2, 3]. Autoři popisují tři zajímavé kazuistiky tohoto vzácného onemocnění řešeného jaterní resekcí.

KAZUISTIKA Č. 1

Žena, 43 let, v roce 1995 po cholecystektomii s iatrogenním poraněním žlučových cest se založením hepatikojejunoanastomózy mimo naše pracoviště. Od ledna 2010 opakovaně hospitalizovaná s recidivujícími abscesy jater.V dubnu 2010 přijata k hospitalizaci s bolestmi v pravém podžebří, zimnicí a třesavkou, zvracením, febríliemi nad 38 °C. V laboratorním obrazu dominuje elevace leukocytů (21,80 x 10⁹/l), bilirubinu 79 mmol/l, CRP 178 mg/l, hypokalemie (3,2 mmol/l). Při přijetí byl klinický nález na břiše v normě. Byla provedena ultrasonografie (USG) bez patologického nálezu, bez dilatace žlučových cest v pravém jaterním laloku. Dále byla provedena magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) s nálezem dvou ložisek v S6,7 jater a lokální dilatací intrahepatálních žlučových cest v oblasti S6. Vzhledem k nálezu byla indikována ještě výpočetní tomografie (CT) s aplikací kontrastní látky, kde byl nález segmentární dilatace žlučových cest v pravém jaterním laloku s okolními mnohočetnými drobnými abscesy potvrzen (Obr. 1). Po nasazení antibiotik (Metronidazol, Ciprinol) došlo k ústupu potíží, normalizaci laboratorních hodnot. Vzhledem k přetrvávání abscesů v S6 a S7 byla indikována anatomická resekce postižené části jater.

CT obraz dilatace žlučových cest v 6. jaterním segmentu
Fig. 1. CT image of bile duct dilatation in the 6th hepatic segment — **Obr. 1. CT obraz dilatace žlučových cest v 6. jaterním segmentu Fig. 1. CT image of bile duct dilatation in the 6th hepatic segment**

V květnu téhož roku byla provedena resekce segmentů S6 a S7 jater podle Habiba. V pooperačním průběhu byl pod CT kontrolou drénován 3 x 7 x 14 cm starší hematom v oblasti resekční plochy jater. Nemocná byla propuštěna v celkově příznivém stavu po dvou týdnech hospitalizace do domácího ošetřování. Podle histologického vyšetření (Obr. 2, 3) se jednalo o segmentární postižení jater při Caroliho nemoci.

Dilatovaný intrahepatální žlučovod s periduktální fibrózou a zánětlivou infiltrací jeho stěny. Vpravo je patrný
jaterní parenchym. HE, zvětšeno 100?
Fig. 2. Dilated intrahepatic bile duct with fibrosis and inflammatory infiltration of its wall. On the right is evident
hepatic parenchyma. HE, magnification 100? — Obr. 2. Dilatovaný intrahepatální žlučovod s periduktální fibrózou a zánětlivou infiltrací jeho stěny. Vpravo je patrný jaterní parenchym. HE, zvětšeno 100? Fig. 2. Dilated intrahepatic bile duct with fibrosis and inflammatory infiltration of its wall. On the right is evident hepatic parenchyma. HE, magnification 100?

Stěna dilatovaného intrahepatálního žlučovodu se smíšenou zánětlivou infiltrací, která proniká i do slizničního
epitelu. HE, zvětšeno 200?
Fig. 3. The wall of dilated intrahepatic bile ducts with a mixed inflammatory infiltrate, which penetrates into the mucosal epithelium. HE, magnification 200? — Obr. 3. Stěna dilatovaného intrahepatálního žlučovodu se smíšenou zánětlivou infiltrací, která proniká i do slizničního epitelu. HE, zvětšeno 200? Fig. 3. The wall of dilated intrahepatic bile ducts with a mixed inflammatory infiltrate, which penetrates into the mucosal epithelium. HE, magnification 200?

Za 15 dní byla nemocná opět hospitalizována pro recidivu bolestí v pravém podžebří a subfebrílie. V laboratoři elevace ALP 3,23 mkat/l a CRP 16 mg/l. Podle kontrolního CT vyšetření byl prokázán absces v místě resekce jater velikosti 5,1 x 5,5 x 11 cm. Stav byl řešen drenáží abscesu po CT kontrolou. Mikrobiologické vyšetření punktátu prokázalo přítomnost smíšené bakteriální flóry. Byla nasazena cílená antibiotická terapie (Ciprinol, Metronidazol, K-PNC). Další průběh byl již bez komplikací a nemocná byla propuštěna po 15 dnech hospitalizace v celkově dobrém stavu do domácí péče. Další průběh byl již bez komplikací a nemocná je dále kontrolována v naší poradně pro onemocnění jater.

KAZUISTIKA Č. 2

Žena, 34 let, s opakovanými biliárními kolikami, s ultrasonograficky prokázanou cholecystolithiázou. V prosinci 2008 podstoupila laparoskopickou cholecystektomii mimo naše pracoviště. Předoperačně byla tamtéž provedena endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) s papilosfinkterotomií (PST) s řešením choledocholithiázy a zavedením stentu, který posléze extrahován. Vzhledem k rozvíjejícímu se septickému stavu byla následně provedena explorativní laparotomie s nálezem hnisavé kolekce v podjaterní krajině. Provedena toileta a drenáž. Dne 6. 1. 2009 byla přijata na Interní oddělení FN v Plzni pro CT nález obstrukce žlučovodů v oblasti 6. jaterního segmentu s podezřením na tvorbu abscesů v pravém jaterním laloku. Týž den byla provedena ERCP s nálezem blokující hepatikolithiázy v pravém ductus hepaticus, zaveden plastikový stent. Poté dochází k úplnému odeznění potíží, k normalizaci laboratorních hodnot. Při ambulantní kontrole je 6. 2. 2009 odstraněn stent. V dubnu 2009 je nemocná opět hospitalizována pro kolikovité bolesti v pravém podžebří s CT obrazem dilatace žlučovodů pro 6. jaterní segment s atrofií jaterního parenchymu. Endoskopicky se nepodařilo odstranit intrahepatální konkrementy (IKEM Praha), a proto bylo rozhodnuto o resekci 6. a 7. jaterního segmentu, kterou jsme provedli počátkem června 2009 (Obr. 4). Histologický obraz odpovídal Caroliho nemoci s dilatací segmentárních žlučovodů s tvorbou konkrementů. Pooperační průběh byl bez vážnějších komplikací. Nemocná je bez potíží sledována v naší poradně pro onemocnění jater.

Resekát jater (6. a 7. segment) s dilatací žlučovodů a mnohočetnými konkrementy
Fig. 4. Resected tissue underwent liver (6<sup>th</sup> a 7<sup>th</sup> segment) with dilatation of bile duct and multiple stones — Obr. 4. Resekát jater (6. a 7. segment) s dilatací žlučovodů a mnohočetnými konkrementy Fig. 4. Resected tissue underwent liver (6<sup>th</sup> a 7<sup>th</sup> segment) with dilatation of bile duct and multiple stones

KAZUISTIKA Č. 3

Polymorbidní nemocná, 65 let, přijata v září 2008 na naši kliniku pro intermitentní bolesti v pravém podžebří, teploty, jako st.p. laparoskopické cholecystektomii pro cholecystolitiázu (8/2008). USG vyšetření ukázalo dilataci žlučového stromu v levém jaterním laloku s maximem v oblasti 2. a 3. jaterního segmentu. Usuzovali jsme na hepatikolitiázu s obstrukcí levostranného žlučového stromu. CT vyšetření potvrdilo dilataci intrahepatálních žlučových cest (Obr. 5). ERCP vyšetření ozřejmilo štíhlé extrahepatální žlučové cesty a pravý ductus hepaticus s obstrukcí a dilatací stromu levého ductus hepaticus v jeho vyšších etážích. Nemocnou jsme indikovali k levostranné hepatektomii, která kromě dilatace žlučových cest s mnohočetnou litiázou verifikovala i atrofii především 2. a 3. jaterního segmentu. Histologicky se jednalo o Caroliho nemoc s masivní dilatací žlučových cest s agregáty makrofágů obsahujících žlučový pigment s přítomností periduktální fibrózy (Obr. 6). Po levostranné hepatektomii došlo k tvorbě žlučové píštěle, která byla řešena konzervativně. Nemocná byla bez jiných potíží, ERCP vyšetření prokázalo malý únik kontrastní látky ze žlučového stromu v místě resekční plochy, proto byla provedena papilosfinkterotomie se zavedením plastikového stentu. V prosinci 2008 je však přijata na naši kliniku pro febrílie. CT vyšetření prokázalo malou kolekci tekutiny při resekční ploše, která nevyžadovala drenáž. ERCP již neobjevilo únik ze žlučových cest a stent byl extrahován. Nemocná po konzervativní léčbě byla propuštěna v celkově dobrém stavu. Pro rozvoj kýly v operační ráně podstoupila v říjnu 2009 plastiku kýly síťkou. Při dalších kontrolách již je zcela bez potíží.

CT obraz dilatace žlučových cest v oblasti 2. a 3. jaterního segmentu
Fig. 5. CT image of bile duct dilatation in area 2<sup>nd</sup> and 3<sup>rd</sup> liver segment — **Obr. 5. CT obraz dilatace žlučových cest v oblasti 2. a 3. jaterního segmentu Fig. 5. CT image of bile duct dilatation in area 2<sup>nd</sup> and 3<sup>rd</sup> liver segment**

Masivní dilatace žlučových cest s agregáty mikrofágů obsahujících žlučový pigment s přítomností periduktální fibrózy. HE, zvětšeno 100x
Fig. 6. Massive dilatation of the biliary tract with aggregates of macrophages containing bile pigment and periductal fibrosis. HE, magnification 100x — Obr. 6. Masivní dilatace žlučových cest s agregáty mikrofágů obsahujících žlučový pigment s přítomností periduktální fibrózy. HE, zvětšeno 100x Fig. 6. Massive dilatation of the biliary tract with aggregates of macrophages containing bile pigment and periductal fibrosis. HE, magnification 100x

DISKUSE

Caroliho nemoc je raritní onemocnění s incidencí 1:100 000 živě narozených dětí. Vyskytuje se až 4x častěji u ženského pohlaví. Příčinou Caroliho nemoci je porucha v embryonálním vývoji velkých intrahepatálních žlučových cest, zatímco postižení malých intrahepatálních cest vede ke vzniku jaterní fibrózy [4, 5]. Obě onemocnění přicházejí asi u 50 % případů současně. Caroliho nemoc, resp. ektázie intrahepatálních žlučových cest může postihnout celá játra, nebo jen jejich část. V řadě případů se současně s tímto onemocněním vyskytují cysty na extrahepatálních žlučových cestách a cystická degenerace ledvin. Zcela ojediněle je součástí Laurenceova-Moonova a Bardetova-Biedlova syndromu, což je vzácná genetická autosomálně recesivní porucha poprvé definovaná Bardetem v roce 1920. Zahrnuje pět hlavních znaků: obezitu, polydaktýlii, retinitis pigmentosa s časnou šeroslepostí, hypogonadismem a mentální retardací. Caroliho nemoc může být zcela asymptomatická, zjištěná náhodně např. USG z jiné indikace, nebo se může projevit v jakémkoli období života, tak jak tomu bylo u našich nemocných. Symptomatické onemocnění zpravidla začíná teplotou a ikterem bez bolestí břicha, čímž se liší od cholangoitidy z obstrukce extrahepatálních žlučových cest. Špatnou prognózu mají nemocní s četnými atakami bakteriální cholangoitidy, s tvorbou jaterních abscesů, sepsí a výskytem sekundární amyloidózy [6]. Pokud je přítomná současně i jaterní fibróza, pak mohou přicházet i příznaky portální hypertenze. Jaterní funkce obyčejně nejsou alterovány, v laboratorním obraze může být elevace alkalické fosfatázy a gamma-glutamyltransferázy. Caroliho nemoc je velmi často doprovázena tvorbou intrahepatálních pigmentovaných konkrementů bohatých na cholesterol.Tyto konkrementy jsou mnohočetné, mohou migrovat do extrahepatálních žlučových cest a způsobovat typickou biliární koliku či obstrukci s nebezpečím infekce. Zatím nedořešenou otázkou je nebezpečí maligního zvratu v oblasti postižených žlučových cest dilatací a především chronickým zánětem [7]. Při klinickém vyšetření břicha můžeme nalézt zvětšená játra, jinak je onemocnění diagnostikováno pomocí USG, CT, MRI a ERCP. Léčba obecně spočívá v podání antibiotik, která dosahují léčebných koncentrací ve žluči, parenterální nutricí. Je často u řady nemocných efektivní, nicméně u některých případů může docházet k rozvoji těžké, špatně ovlivnitelné sepse. Chirurgická léčba charakteru resekce jater je účinná u segmentárního jaterního postižení [8]. U mnohočetného postižení jater s opakovanými septickými stavy, jaterní fibrózou, biliární cirhózou a portální hypertenzí je jedinou účinnou léčbou transplantace jater [9, 10].

ZÁVĚR

Diagnostika Caroliho nemoci je obtížná hlavně v případě asymptomatického průběhu nemoci. Zřídka se diagnostikuje již v dětském věku. Klinická manifestace může být nespecifická a nemoc se diagnostikuje náhodně nebo při příznacích cholangoitidy, eventuálně až při vzniku fibrózy jater s portální hypertenzí. Na příkladu našich pacientek jsme chtěli upozornit na problematiku vzácného cystického postižení intrahepatálních žlučových cest, Caroliho nemoci, kde jaterní resekce může být účinnou metodou léčebné volby především u segmentárního postižení jaterního parenchymu.

MUDr. Andrea Ňaršanská
Chirurgická klinika FN
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e-mail: Narsanska@seznam.cz

Zdroje

1. Chlumská, A. Kongenitální cystická dilatace intrahepatálních žlučovodů (Caroliho nemoc). Čas. Lék. čes., 129, 1990, č. 6, s. 184–187.

2. Brodanová, M., a spol. Onemocnění žlučníku a žlučových cest. Praha: Grada Publishing, 1998.

3. Hermann, J., Procházka, V., Schneidera, P. Diferenciální diagnostika ikteru. Postgrad. Med., 2001, 3, s. 912–926.

4. Scherlock, S., Doplet, J. Diseases of the Liver and Biliary System. 10th ed, Oxford: Blackwell Science, 1997.

5. Ashish, K. G., Aradhana, G., Bhardwaj, V. K., Chansoria, M. Caroli’s Disease, Indian J. Pediatr., 2006; 73 (3): 233–235.

6. Shorbagi, A., Bayeaktar, Y. Experience of a single center with congenital hepatic fibrosis: a review of the literature. World J. Gastroenterol., 2010 Feb 1414; 16(6): 683–690.

7. Totkas, S., Hohenberger, P. Cholangiocellular carcinoma associated with segmental Caroli disease. Eur. J. Surg. Oncol., 2000; 26: 520–521.

8. Ulrich, F., Pratschke, J., Pascher, A., Neumann, U. P., Lopez-Hänninen, E., Jonas, S., Neuhaus, P. Long-term outcome of liver resection and transplantation for Caroli disease and syndrome. Ann. Surg., 2008 Feb; 247(2): 357–364.

9. Habib, S., Shakil, O., Couto, O. F., Demetris, A. J., Fung, J. J., Marcos, A., Chopra, K. Caroli disease and orthotopic liver transplantation. Liver Transpl., 2006 Mar; 12(3): 416–421.

10. Bockhorn, M., Malagó, M., Lang, H., Nadalin, S., Paul, A., Saner, F., Frilling, A., Broelsch, C. E. The role of surgery in Caroli disease. J. Am. Coll. Surg., 2006 Jun; 202(6): 928–932. Epub 2006 Apr 21.