Epidemiológia defektov neurálnej rúry

Horn F., Martinka I., Fuňáková M., Šabová L., Drdulová T., Hornová J., Trnka J.: Epidemiology of Neural Tube Defects

Introduction:
Neural tube defects represent group of congenital diseases with relatively high incidence in population. Authors assess world and Slovak literature and statistical facts about the epidemiology of NTD and compare them with their own results of retrospective study performed in Children’s Hospital, Bratislava.

Materials and methods:
List of patients consists of 250 children (106 boys, 144 girls): X-ray images showing lumbo-sacral part of vertebral column were evaluated retrospectively (X-ray of native abdomen, urological tract or skeleton). Authors assessed presence or non-presence of spina bifida on images, without relation to age, gender or diagnosis of patients.

Results:
From the total number of 250 radiograms, 72 findings were positive (36 boys and 36 girls), 160 images were negative, 18 were unsuitable for evaluation due to low image quality. The highest diagnostic capture was from urological images – 40% of all positive findings. Incidence of spina bifida in Children’s Hospital concluded from X-ray images is quite high – 28.8%.

Conclusion:
According to the data from National Centre of Health Statistics the incidence of open caudal neural tube defects in Slovakia is under 5 per 10 000 live-born children at present time. However the occurrence of occult spina bifida is not known exactly. The high rate of spina bifida presented herein (28%) can be caused by relatively low number of evaluated radiograms. Also the fact that children were not only healthy ones and data were obtained from the western part of Slovakia as well. In conclusion we can say that after accidental finding of caudal neural tube defect consecutive diagnostics should be performed in clinical positive cases – genetics, MRI and consultation with specialists to decide for the optimal follow up of the patient.

Key words:
neural tube defects – occult spina bifida – epidemiology

Autori: F. Horn; I. Martinka ¹; M. Fuňáková; L. Šabová ²; T. Drdulová ³; J. Hornová ⁴; J. Trnka
Pôsobisko autorov: Klinika detskej chirurgie LF UKo a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika, prednosta: doc. MUDr. J. Trnka, PhD. ; Neurologická klinika, Fakultná nemocnica Ružinov, Bratislava, Slovenská republika, prednosta: Prof. MUDr. Ľ. Lisý, DrSc. ¹; II. detská klinika LF UKo a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. L. Kovács, DrSc. ²; Slovenská spoločnosť pre spina bifida a/alebo hydrocefalus, o. z. ³; I. detská klinika LF UKo a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika, prednosta: doc. MUDr. O. Červeňová, PhD. ⁴
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 5, s. 259-263.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Defekty neurálnej rúry sú skupinou vrodených vývojových chýb s pomerne častým výskytom v populácii. Autori v práci hodnotia celosvetové i slovenské literárne a štatistické údaje o epidemiológii defektov neurálnej rúry a porovnávajú ich s výsledkami vlastnej retrospektívnej štúdie v Detskej fakultnej nemocnici s poliklinikou v Bratislave.

Materiál a metódy:
Súbor pacientov pozostáva z 250 detí (106 chlapcov a 144 dievčat), u ktorých boli retrospektívne hodnotené RTG snímky zachytávajúce lumbo-sakrálnu chrbticu (natívna snímka brucha, snímky skeletu a urotraktu). Bez ohľadu na vek, pohlavie a diagnózu autori hodnotia prítomnosť alebo neprítomnosť spina bifida na RTG snímke, bez ďalšej klasifikácie.

Výsledky:
Z celkového počtu 250 snímok bolo 72 nálezov pozitívnych (36 chlapcov a 36 dievčat), 160 negatívnych, 18 snímok bolo pre zlú kvalitu nehodnotiteľných. Najvyšší záchyt bol na snímkach vyšetrení urotraktu – 40 %. Incidencia spina bifida na RTG materiáloch DFNsP je 28,8 %.

Záver:
V súčasnosti je podľa zdravotníckych štatistík incidencia kaudálnych otvorených defektov neurálnej rúry na Slovensku pod 5 na 10 000 živonarodených detí. Naproti tomu údaje o výskyte spina bifida occulta sa líšia. Pomerne vysoký výskyt spina bifida (28 %) v súbore hodnotenom autormi môže súvisieť s relatívne malou početnosťou a tiež charakterom súboru – nejednalo sa o absolútne zdravé deti, zároveň súbor vyjadruje predovšetkým pomery západného Slovenska. Pri náhodnom náleze SB na RTG snímke a pozitívnom klinickom náleze je potrebná ďalšia diagnostika – genetika, MRI a vyšetrenie špecialistom s určením následovného optimálneho postupu.

Kľúčové slová:
defekty neurálnej rúry – okultná spina bifida – epidemiológia

ÚVOD

Pojem defekty neurálnej rúry (neural tube defects, NTD) vznikol v dôsledku chaotickej terminológie s cieľom pomenovať všetky patologicko-anatomické varianty vrodených vývojových chýb centrálneho nervového systému (CNS), ktoré sú dôsledkom jeho narušenej fúzie. Pojem NTD nezohľadňuje embryogenézu alebo etiológiu, ale ich dôsledok. NTD klasifikujeme na kraniálne a kaudálne, a tieto ďalej na otvorené alebo zatvorené. Táto klasifikácia je praktická pre chirurga pri načasovaní intervencie. Je takisto užitočná pre členov multidisciplinárneho tímu špecialistov, ktorí participujú v starostlivosti o pacientov s NTD. Ak však chceme exaktne interpretovať prevalenciu a incidenciu NTD, je to zložité.

Klasifikácia, ktorú používajú národné i nadnárodné registre, vychádza z medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH). V súčasnosti platná MKCH-10 postihuje NTD v týchto diagnostických skupinách:

kraniálne NTD v skupinách Q00 a Q01,
kaudálne NTD v skupinách Q05, Q06 a Q76.0.

V snahe o úplné zjednodušenie niektorí autori prezentujú kraniálne NTD ako encefalokély, kaudálne NTD ako spina bifida.

Kraniálne NTD – meningokély, encefalokély sa vyskytujú v južnej a východnej Ázii s incidenciou 1 na 5 000 živonarodených detí a predstavujú približne 20 % všetkých kraniospinálnych malformácií. V Indii sa vyskytujú častejšie frontálne lézie.

V USA a v Európe je incidencia 1 na 10 000 živonarodených, predstavujú približne 5–10 % všetkých kraniospinálnych malformácií a lokalizované sú prevažne okcipitálne. Skúsenosti u našich pacientov sú obdobné.

Kaudálne NTD. Vychádzajúc z registrov, najjednoduchší je záchyt pacientov s kaudálnym otvoreným defektom neurálnej rúry a iba niektorých zatvorených foriem, ktoré sú klinicky prítomné u novorodenca. Takmer na celom svete je snaha o získavanie údajov o pôrodnosti a s tým spojeným záchytom vrodených vývojových chýb u novorodenca. Zároveň je takéto mapovanie i najjednoduchšie.

V minulosti bol v Európe vo Veľkej Británii a Írsku najvyšší výskyt novorodencov s kaudálnym NTD. Koncom 80. rokov z 10 000 živonarodených detí malo až 40 detí malformáciu typu spina bifida aperta alebo manifesta. Zavádzanie prenatálnej diagnostiky vedie síce k exaktnejšej terapii po narodení, vo väčšine prípadov však znamenalo umelé prerušenie gravidity. Zvýšenie životnej úrovne, zlepšenie pracovných podmienok a odstránenie ďalších vplyvov environmentu pôsobilo preventívne, čo sa následne odrazilo v incidencii defektu pri narodení. Priemerné čísla v Británii sa v súčasnosti vyrovnávajú s priemerom v ostatnej Európe (Obr. 1). Inde v Európe v 80. rokoch sa prevalencia kaudálnych NTD pohybovala od 10 do 15 na 10 000 živonarodených detí – Nemecko, Fínsko, Nórsko, vyššie údaje prezentovali v Maďarsku a Švédsku [1].

Prevalencia spina bifida vo Veľkej Británii a Írsku. Koncom minulého storočia sa výskyt priblížil k priemerným
európskym číslam. Prevzaté od O. Jeelani, 2008.
Fig. 1. Prevalence rates of spina bifida in Great Britain and Ireland. At the end of the 20th century, the rates reached mean European figures. Adopted from O. Jeelani, 2008 — Obr. 1. Prevalencia spina bifida vo Veľkej Británii a Írsku. Koncom minulého storočia sa výskyt priblížil k priemerným európskym číslam. Prevzaté od O. Jeelani, 2008. Fig. 1. Prevalence rates of spina bifida in Great Britain and Ireland. At the end of the 20th century, the rates reached mean European figures. Adopted from O. Jeelani, 2008

V 90. rokoch bola dosiahnutá najnižšia incidencia malformácie v minulom storočí (prevencia, umelé prerušenie gravidity). Približný výskyt v Európskej únii bol 5 až 10 detí na 10 000 živonarodených, len o niečo málo vyšší vo Veľkej Británii.

V USA v rokoch 1995–1998 zaznamenali výrazný pokles v incidencii NTD spôsobený prevenciou (Obr. 2). [2] Podieľali sa na tom súčasne implementované tri hlavné opatrenia:

významná kampaň zameraná na výživu žien vo fertilnom veku,
preventívne užívanie kyseliny listovej a
fortifikácia múky kyselinou listovou.

Výskyt spina bifida v USA, roky 1991–2000. Pokles v rokoch 1995–1998 je dosiahnutý preventívnymi opatreniami, bližšie v texte. Prevzaté z NCHS, USA, 2002.
Fig. 2. Prevalence rates of spina bifida in the United States of America, 1991–2000. The 1995-1998 rates decline resulted from preventive measures, as specified in the text. Adopted from NCHS, USA, 2002 — Obr. 2. Výskyt spina bifida v USA, roky 1991–2000. Pokles v rokoch 1995–1998 je dosiahnutý preventívnymi opatreniami, bližšie v texte. Prevzaté z NCHS, USA, 2002. Fig. 2. Prevalence rates of spina bifida in the United States of America, 1991–2000. The 1995-1998 rates decline resulted from preventive measures, as specified in the text. Adopted from NCHS, USA, 2002

V súčasnosti je najvyššia incidencia NTD v Číne, hlavne v severnej oblasti. Aj tu zaznamenali pokles incidencie v dôsledku prevencie kyselinou listovou. V Európe sa incidencia zvyšuje geograficky – z juhu na sever. Prevalencia NTD je výrazne pod 5 na 10 000 živonarodených detí [3].

Na Slovensku sa oproti minulosti prevalencia NTD znížila. V 90. rokoch (1991–2000) sa podľa nám dostupných zdrojov narodilo 188 detí s kaudálnym otvoreným NTD. Incidencia sa pohybovala v intervale 5–10 na 10 000 živonarodených detí. V súčasnosti (2001–2007) sa u nás narodilo 57 detí s kaudálnym otvoreným NTD a incidencia je pod 5 na 10 000 živonarodených detí. Presnejšie údaje uvádza tabuľka 1. Priemerný ročný výskyt v súčasnosti je na Slovensku u novorodencov s encefalokélou 2,00 (interval 1–4) a u spina bifida aperta (manifesta) 8,14 (interval 4–10). Súčasné zdravotnícke štatistiky evidujú i nenarodené deti s NTD. Umelé prerušenie gravidity bolo na Slovensku v rokoch 2001–2007 vykonané pre encefalokélu 12krát a pre spina bifida aperta (manifesta) 6krát [4].

Počet živonarodených (Ž), mŕtvonarodených (M) a nenarodených (N) detí na Slovensku s diagnózami Q01 (encefalokéla) a Q05 (spina bifida aperta, manifesta)
Tab. 1. The number of children born alive (Ž), stillborn (M) and miscarried children (N) with the following diagnoses: Q01 (encephalocele) and Q05 (spina bifida aperta, manifesta) in Slovakia — Tab. 1. Počet živonarodených (Ž), mŕtvonarodených (M) a nenarodených (N) detí na Slovensku s diagnózami Q01 (encefalokéla) a Q05 (spina bifida aperta, manifesta) Tab. 1. The number of children born alive (Ž), stillborn (M) and miscarried children (N) with the following diagnoses: Q01 (encephalocele) and Q05 (spina bifida aperta, manifesta) in Slovakia

MATERIÁL A METÓDA

Spina bifida (SB) (Obr. 3) je nespojený oblúk stavca. Môže ísť len o izolovanú poruchu chrbtice (spina bifida occulta, SBO), alebo sa môže spájať s poruchami vývinu nervovej sústavy (spina bifida aperta, manifesta, SBA). Nozologicky spina bifida predstavuje prechod medzi otvorenými a zatvorenými NTD a bezpríznakovými typmi chyby [5, 6]. V snahe zistiť presný výskyt všetkých typov spina bifida u našich detí sme sa v roku 2006 rozhodli vykonať retrospektívnu analýzu v Detskej fakultnej nemocnici v Bratislave. Spolu s dnes už MUDr. Martinkom (v rámci ŠVOČ) sme prehodnotili 250 RTG snímok z archívu Rádiodiagnostického oddelenia DFNsP, na ktorých je zachytená lumbálna a sakrálna chrbtica [7, 23, 24]. Skúmané RTG snímky boli: natívna snímka brucha, snímky skeletu (chrbtica, panva, koxa), snímky urotraktu (urografia, cystografia). Hodnotili sme iba prítomnosť SB. Ďalšia kvantifikácia – či sa jedná o SBO alebo SBA – bez klinického vyšetrenia nebola možná.

Spina bifida L5. Vo väčšine prípadov iba náhodný nález. Ak má pacient kliniku (poruchy vyprázdňovania stolice a moču, poruchy hybnosti a citlivosti dolných končatín) je potrebné aktívne pátrať po niektorom type zo zatvorených NTD
Fig. 3. Spina bifida at L5 level. In most cases, only an accidental finding. In patients presenting with clinical symptomatology (stool and bladder dysfunction, lower extremities mobility and sensation disorder), active search for a type of closed NTD is recommended — Obr. 3. Spina bifida L5. Vo väčšine prípadov iba náhodný nález. Ak má pacient kliniku (poruchy vyprázdňovania stolice a moču, poruchy hybnosti a citlivosti dolných končatín) je potrebné aktívne pátrať po niektorom type zo zatvorených NTD Fig. 3. Spina bifida at L5 level. In most cases, only an accidental finding. In patients presenting with clinical symptomatology (stool and bladder dysfunction, lower extremities mobility and sensation disorder), active search for a type of closed NTD is recommended

Podmienkou na zaradenie do súboru bola existencia vhodnej RTG snímky u dieťaťa bez ohľadu na vek, pohlavie a diagnózu. V rámci súboru sme vytvorili tri skupiny: negatívne snímky (SB neprítomná), pozitívne snímky (SB prítomná) a nehodnotiteľné (zlá kvalita snímky, prítomnosť prekrývajúceho tieňa a pod.). Každú RTG snímku dieťaťa sme zaradili do jednej z týchto troch skupín a zaznačili sme jeho vek, pohlavie a typ snímky.

VÝSLEDKY

Vytvorený súbor pozostával z 250 detí. Chlapcov bolo v súbore 106, dievčat 144. Z 250 vyhodnotených RTG snímok sme zistili 72 pozitívnych nálezov (28,8 %), SB bola prítomná. Negatívny nález bol u 160 detí (64 %), SB bola neprítomná, a 18 snímok (7,2 %) bolo nehodnotiteľných (Graf 1). U oboch pohlaví sme zaznamenali 36 detí so SB, čo znamená o niečo málo vyšší výskyt SB u chlapcov ako u dievčat (Graf 2). Podľa typu RTG snímky sme zaznamenali najnižší výskyt na natívnej RG snímke brucha – 19,18 %. Najvyšší výskyt bol na vyšetreniach urotraktu – 40 % (Graf 3).

Graf znázorňuje absolútne zastúpenie detí so spina bifida podľa RTG snímky. 72 detí (28,8 %) malo spina bifida
Graph 1. Absolute rates of children with spina bifida, based on x-ray views. In 72 children (28.8%), spina bifida was detected — Graf 1. Graf znázorňuje absolútne zastúpenie detí so spina bifida podľa RTG snímky. 72 detí (28,8 %) malo spina bifida Graph 1. Absolute rates of children with spina bifida, based on x-ray views. In 72 children (28.8%), spina bifida was detected

Diagram s incidenciou spina bifida v závislosti na pohlaví
Graph 2. Gender-related spina bifida incidence rates — **Graf 2. Diagram s incidenciou spina bifida v závislosti na pohlaví Graph 2. Gender-related spina bifida incidence rates**

Absolútne zastúpenie detí so spina bifida podľa typu RTG snímky
Graph 3. Absolute rates of children with spina bifida, depending on the x-ray view type — **Graf 3. Absolútne zastúpenie detí so spina bifida podľa typu RTG snímky Graph 3. Absolute rates of children with spina bifida, depending on the x-ray view type**

Pomerne vysoký výskyt SB (28,8 %) spôsobuje fakt, že náš súbor sa neskladal z detí absolútne zdravých, nakoľko vykonanie RTG vyšetrenia väčšiemu počtu zdravých detí by bolo jednak technicky ťažko vykonateľné a zároveň a predovšetkým v rozpore s etickými pravidlami. Preto sme do štúdie zahrnuli deti indikované na vyššie spomenuté RTG vyšetrenie, teda deti so zdravotnými problémami odôvodňujúcimi vykonanie takéhoto RTG vyšetrenia. Iným ovplyvňujúcim faktorom môže byť početnosť súboru. Náš súbor je malý (250 detí), čo by mohlo viesť ku skresleniu údajov v porovnaní s rozsiahlejšími súbormi. Chceme však uviesť nasledovnú skutočnosť. Od počiatku nášho sledovania sa pomer detí so spina bifida a bez nej v súbore pohyboval na približne rovnakej úrovni (okolo 28–30 %), bez ohľadu na veľkosť súboru v danom momente.

Náš súbor nevyjadruje pomery na celom území Slovenska, keďže spádovým územím DFNsP je predovšetkým oblasť západného Slovenska. Je možné, že v iných oblastiach Slovenska je odlišná frekvencia výskytu SB v dôsledku inej intenzity pôsobiacich predisponujúcich faktorov. Tento fakt môže výrazne ovplyvňovať aj výskyt SB v rôznych regiónoch sveta.

DISKUSIA

Podľa The Federal Government Source for Women’s Health Information postihuje spina bifida occulta až 40 % Američanov [8, 9]. Veľmi odlišné sú údaje, ktoré uvádza Association for Spina Bifida and Hydrocephalus (ASBAH). Incidencia je podľa nich 5–10 % [10]. Fidas a kolektív zrealizovali štúdiu, v ktorej porovnávali frekvenciu výskytu spina bifida u pacientov s urologickými symptómami a bez nich. Zistili, že u pacientov bez urologických symptómov je frekvencia výskytu rázštepu chrbtice porovnateľná s frekvenciou výskytu u zdravých kontrol, a to 23 % [11, 12]. Buckup tvrdí, že frekvencia spina bifida occulta je 10% [13]. Verity a kol. uvádza 25% [14]. Khan a Turnbull uvádzajú (podľa Satowa, 1956), že výskyt spina bifida značne varíruje medzi 2–24 % [15]. Ten istý zdroj spomína aj štúdiu Jamesa a Lassmana z roku 1972, v rámci ktorej vyhodnocovali RTG snímky z 1172 autopsií. Zistili frekvenciu tejto VVCH na úrovni 5 % [6]. Podľa Fostera sa vyskytuje táto anomália ako náhodný nález na 10 % RTG snímiek [16].

Aj v geografickom priestore bývalého Československa sa údaje o výskyte spina bifida occulta líšia. Podľa Pekaroviča sa táto vrodená chyba vyskytuje u 25 % ľudí [17]. Makai (podľa Frejku) a taktiež Šašinka uvádzajú výskyt spina bifida na úrovni 20 % [18, 19]. Vojtaššák udáva, že rázštep chrbtice sa v oblasti oblúka L5 vyskytuje v 7 %, v úrovni oblúka S1 v 18 %, spolu 23 % [20]. Podľa údajov Kunca je frekvencia spina bifida 25 % [21].

Zaujímavé fakty zistili tímy anglických archeológov sledujúce frekvenciu spina bifida na pochovaných kostrách na viacerých cintorínoch v Anglicku: na stredovekom kláštornom cintoríne v Hull Magistrates Court (10% výskyt), vo Fishergate House (9 %), v Blackfriars (7 %) a v St. Andrews (4 %) [22]. Z uvedeného vyplýva, že počas storočí dramaticky stúpol výskyt SB.

ZÁVER

Exaktne kvantifikovať epidemiológiu defektov neurálnej rúry je zložité. Súčasná medzinárodná klasifikácia chorôb sa síce sústreďuje na kraniálne a kaudálne defekty, avšak ďalšia kvantifikácia podľa prítomnosti alebo neprítomnosti hydrocefalu je zložitá a nevystihuje podstatu. Spina bifida sa uvádza bez súvislosti s NTD a podľa MKCH-10 by mala znamenať iba náhodne zistenú, nevýznamnú chybu. Nejednotnosť v terminológii preto vyžaduje revíziu.

Spina bifida, ako náhodný nález na RTG snímke v materiáloch Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave je častý nález a závisí od typu vyšetrenia. V súbore 250 pacientov sme zaznamenali 28,8% výskyt SB. Koincidencia SB je najvyššia pri zobrazovaní urotraktu – až 40 %.

Výskyt najzávažnejších foriem NTD (kraniálne a kaudálne otvorené) má celosvetovo klesajúci trend. Na Slovensku je incidencia NTD približne rovnaká, ako v najvyspelejších krajinách na svete a je výrazne pod 5 na 10 000 živonarodených.

MUDr., František Horn, Ph.D.
Limbová 1
833 40 Bratislava
Slovenská republika
e-mail: frantisek.horn@gmail.com

Zdroje

1. Voth, D., Glees, P. Spina bifida – neural tube defects, Berlin, New York, de Gruyter, 1986.

2. Lindeke, L. L. Spina bifida. In: Minnesota Children with Special Health Needs [online],

http://www.health.state.mn.us/divs/fh/mcshn/bd/spina.pdf.

3. Behunová, J., Podracká, Ľ. Rázštepy nervovej trubice – súčasné pohľady na etiopatogenézu a možnosti prevencie kyselinou listovou. Čes.-slov. Pediat., roč. 63, č. 1, 2008, s. 38–46.

4. Národné centrum zdravotníckych informácií, online:

http://www.nczisk.sk/buxus/generate_page.php?page_id=473.

5. Svatý, J. Vývojové poruchy. In: Svatý, J.: Diferenční diagnostika nervových nemocí v dětském věku. Praha; Avicenum, 1983, 48–50.

6. Vogel, F. S. The Central Nervous System. In: Rubin, E., Farber, J. L.: Pathology. Philadelphia; J. B. Lippincott Company, 1994, 1379–1380.

7. Martinka, I., Horn, F., Fuňáková, M., Trnka, J., Siman, J., Haviar, D. Výskyt spina bifida u detí. Pediatria, roč. 2, č. 6 (2007), s. 329–332.

8. Anonymous. Spina bifida overview. In: eMedicineHealth [online]: http://www.emedicinehealth.com/spina_bifida/article_em.htm#Spina%20Bifida%20Overview.

9. Anonymous. Spina bifida. In: The Federal Government Source for Women’s Health Information [online], 08/2005: http://www.4woman.gov/wwd/index.htm.

10. Anonymous. What is spina bifida? In: The Association for Spina Bifida and Hydrocephalus [online]: http://www.asbah.org/UserFiles/InfSheet_1-SB.pdf.

11. Fidas, A., MacDonald, H. L., Elton, R. A., Wild, S. R., Chisholm, G. D., Scott, R. Prevalence and patterns of spina bifida occulta in 2707 normal adults. Clin. Radiol., 1987; 38(5): 537–542.

12. Kumar, P., Aneja, S., Kumar, R., Taluja, V. Spina bifida occulta in functional enuresis. Indian J. Pediatr., 2005; 72(3): 223–225.

13. Buckup, K. Neuromuskuläre Erkrankungen. In: Buckup, K.: Kinderorthopädie. Stuttgart, New York; Georg Thieme Verlag, 1987, 273–275.

14. Verity, C., Firth, H., French-Constant, C. Congenital abnormalities of the central nervous system. In: Journal of Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2003; 74 (3).

15. Brozmanová, M. Malformationes cerebri, medullae spinalis, cranii et vasorum cerebri. In: Buchanec, J., a kolektív: Repetitórium pediatra. Martin; Osveta, 1994, 665–667.

16. Horn, F. Spina bifida Kaudálne defekty neurálnej rúry. Prešov; Vydavateľstvo Michala Vaška, 2005.

17. Pekarovič, E. Rázštepové myelodysplázie lumbosakrálnej lokalizácie. Bratislava; Vydavateľstvo SAV, 1963.

18. Makai, F. Ochorenia krku a chrbtice. In: Ohrádka, B., a kolektív: Špeciálna chirurgia 2. Bratislava; Univerzita Komenského Bratislava, 2002, 56–57.

19. Šašinka, M., Kluka, V. Choroby chrbtice. In: Šašinka, M., Šagát, T.: Pediatria. Košice; Satus, 1998, 655–656.

20. Vojtaššák, J. Deformity chrbtice. In: Vojtaššák, J.: Ortopédia. Bratislava; SAP, 2000, 420–421.

21. Kunc, Z. Rozštěpy páteře a míchy. Dysrafie. In: Kolektiv autorů: Lékařské repetitorium Svazek 2. M-Z. Praha; Avicenum, 1982, 1626–1628.

22. Spall, C. A., Toop, N. J. Blue Bridge Lane & Fishergate House, York. Report on excavations: July 2000 to July 2002. In: Archaeological Planning Consultancy [online], 2005, http://www.archaeologicalplanningconsultancy.co.uk/mono/001/rep_bone_hum3b.html

23. Omaník, P., Cingel, V., Babala, J., Béder, I. Laparoscopy in the management of invagination in pediatric patients. Rozhl. Chir., 2010; 89 (7); 406–410.

24. Siman, J., Payer, J., Brozman, M., Tanuška, D., Pevalová, L., Mack, M., Babala, J., Jursová, M., Cingel, V., Duchaj. Separation of Siames twins in Bratislava. Bratisl. lek. listy., 2004; 105(2); 37–44.