Intratorakální struma – nediagnostikovatelná – přece odoperovaná
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 5, s. 306.
Kategória:
Komentář k článku
Súhrn
(Janík, J., a spol.: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 11, s. 663–665.)
Vážení kolegové,
operace štítné žlázy představují pro svou téměř nikdy nekončící variabilitu anatomických nálezů a složitost tyreopatií, delikátní a přesné chirurgické výkony, které jsou bohužel i v dnešní době provázené jistým procentem nepřesností a chyb operujících. K minimalizaci našich omylů vedla v posledních letech řada diskusí ke stanovení zásad v tyreochirurgii, které v uvedené kazuistice nebyly dodrženy a vedly tak k dvojdobému výkonu, navíc za přístupu úplnou sternotomií.
Zdůvodnění:
-
Endokrinolog má, před odesláním nemocného k
chirurgovi, provést CT či NMR vyšetření
- a) jestliže má na podkladě klinického vyšetření podezření na retrosternální strumu,
- b) když sonografista nevidí bezpečně dolní pól žlázy,
- c) na RTG je deviace trachey se zastíněním horního
mediastina.
Rozsah zasahování žlázy do mediastina nelze bez těchto vyšetření posoudit.
- Chirurg, kterému takto nedovyšetřeného nemocného pošle endokrinolog k operaci nemá výkon indikovat a má odeslat pacienta zpět k dovyšetření, nebo je sám dokončit.
- Žádný typ strumy zasahující do horního mediastina nemá být pro chirurga překvapením při operaci (pouze substernální nebo subklavikulární zasahování, pravá retrosternální struma, struma tvaru přesýpacích hodin). Jediná omluvitelná chyba endokrinologa i operatéra je nepoznání strumy tvaru přesýpacích hodin nezasahuje-li horní část patologicky změněné štítné žlázy (podle SONO i kliniky) do mediastina. Tehdy není indikováno CT vyšetření a navíc i chirurg při operaci může považovat někdy jen úzké vazivové spojení těchto dvou částí žlázy např. za tyreotymické ligamentum.
- V uvedené kazuistice šlo vlevo, kromě mírného zasahování obou laloků do horního mediastina, pravděpodobně o strumu tvaru přesýpacích hodin, kdy dvě části žlázy jsou zdánlivě od sebe odděleny a spojeny jen výše zmíněným úzkým vazivovým pruhem. Tyto nálezy jsou daleko častější než primárně retrosternální (nitrohrudní) strumy. Cévní zásobení nebylo přesně určeno a event. přítomnost arteria tyreoidea ima je také daleko více pozorována u krčních nebo sekundárně retrosternálních strum.
- Překvapení operatéra, který při operaci nalezl další rezistenci v mediastinu lze hodnotit spíše jako chybu, protože při správném předoperačním vyšetření by o ní věděl.
- Stejně tak je sporná dvojdobá operace.
- a) ze snímků dodatečně zhotovených a popisu jde s velkou pravděpodobností o strumu tvaru přesýpacích hodin,
- b) operaci, podle dokumentace, šlo podle mého názoru provést jednodobě,
- c) s minimálně 50% pravděpodobností soudím, že operace mohla být uskutečněna bez sternotomie,
- d) tyreoidální chirurg operující retrosternální strumy má znát a být trénovaný v provedení sternotomie,
- e) není důvod v předávání nemocných s retrosternálními strumami na oddělení hrudní chirurgie,
- f) rozsah sternotomie i kdyby byla indikována, měl být pouze do 2. nebo 3. mezižebří (tvaru T nebo L).
Vím, že ideální stavy v tyreoidální chirurgii vídáme zřídka a považuji výše uvedené poznámky za obecně platné a to jak pro naše spolupracující endokrinology, tak pro nás chirurgy.
Prof.
MUDr. Josef Dvořák, DrSc.
Chirurgické
oddělení KKN
Karlovy
Vary
e-mail:
josef.dvorak@kkn.cz
Zdroje
1. Dvořák J. Štítná žláza, chirurgická anatomie, operační technika. Serofa Praha, 2000.
Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Rozhledy v chirurgii
![Číslo 5](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/17a1ac355e4cee90a5adfe3b9738b8b4.jpeg)
2011 Číslo 5
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Antidepresivní efekt kombinovaného analgetika tramadolu s paracetamolem
Najčítanejšie v tomto čísle
- Pilonidální sinus – chirurgická léčba na našem pracovišti
- Caroliho nemoc – dilatace intrahepatálních žlučových cest
- Chirurgická léčba symptomatických obratlových hemangiomů
- Mediastinální cysty, chirurgické řešení