Chirurgická léčba plicních metastáz kolorektálního karcinomu – desetileté výsledky

Surgical therapy of pulmonary metastases of colorectal cancer - ten-year results

Introduction:
Nowadays, surgical therapy of pulmonary metastases of colorectal cancer is a generally accepted therapeutic approach that has been proven to extend long term patient survival with acceptable perioperative morbidity and mortality rates. The aim of the study is to retrospectively analyse a group of patients who underwent surgery for pulmonary metastases of colorectal cancer over a period of ten years.

Materials and methods:
From 2000 to 2009, 39 patients with pulmonary metastases of colorectal cancer underwent surgical therapy at the site of the authors, out of whom 21 were males (53.8%), with a mean age of 60.4 years. Out of the total, 24 patients (61.5%) presented with solitary metastases, multiple metastases were found in the remaining patients. 8 patients (20.5%) bileral affection was detected. 34 patients (87.2%) underwent adjuvant oncological therapy of a radically surgically curable primary tumor before metastasectomy and 6 patients (15.4%) underwent surgery for liver metastases. Five patients in the group (12.8%) had both pulmonary and secondary liver affections at the same time. The median disease-free period after the primary tumor surgery was 27 months in the whole group.

Results:
In total, we performed 31 unilateral (79.5%) and 8 bilateral (20.5%) one- or two- step surgeries. The most common type of surgery included anatomical pulmonary resections (18 procedures), laser excisions (13 procedures) and wedge resections (9 procedures). In total, we performed 73 radical resections of metastases and 5 metastases were treated by radiofrequency ablation (RFA). Metastatic affection of hilar lymph nodes was found in three patients (7.7%). Perioperative morbidity reached 12.8%, mortality was zero, and two re-operations were required because of complications (5.1%). 53.8% of patients with metastasectomy are still alive, the median survival time is 38 months. The three- year survival rate is 52% and the five- year survival rate is 41% five years. Pre-operatively increased value of tissue polypeptid specific antigen (TPS) was the only statistically significant factor that had a negative impact on the overall survival. 30.7% of patients with metastasectomy show no disease progression, the median disease- free interval is 14 months. There is a statistically significant correlation between DFI (Disease Free Interval) following metastasectomy and the type of surgery and the lowest value of DFI was achieved with radiofrequency ablation. The risk of disease progression is 3.4-times higher in patients with two and more metastases of colorectal cancer up to 3.9-times higher in subjects with three and more metastases.

Conclusion:
The positive effect of pulmonary metastasectomy on the long-term survival is evident. However, careful selection of patients with individual evaluation of each single case is required. In particular, indication for metastasectomy should be carefuly considered in cases of multiple affection, which are associated with higher risk of disease progression. The essential requirement is to achieve complete resection of the pathological focus, with a maximum effort aimed at sparing healthy pulmonary tissue, which allows for potential necessary reoperations in case of the disease recurrence. Systematic mediastinal lymphadenectomy (SMLA) should be an integral part of any pulmonary metastasectomy.

Key words:
Colorectal cancer – pulmonary metastasis – metastasectomy – laser – lymphadenectomy

Autoři: J. Vodička ¹; V. Špidlen ¹; V. Šimánek ¹; J. Šafránek ¹; V. Třeška ¹; T. Skalický ¹; A. Sutnar ¹; J. Fichtl ¹; P. Mukenšnabl ²
Působiště autorů: Chirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. ¹; Šiklův patologicko-anatomický ústav Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: Prof. MUDr. Michal Michal ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 2, s. 81-86.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Chirurgická léčba plicních metastáz kolorektálního karcinomu je dnes všeobecně přijatým terapeutickým postupem, který prokazatelně prodlužuje dlouhodobé přežívání takto postižených při akceptabilní perioperační morbiditě a mortalitě. Cílem následující studie je retrospektivní analýza souboru nemocných operovaných pro plicní metastázy kolorektálního karcinomu v desetiletém období.

Materiál a metodika:
V letech 2000–2009 bylo na pracovišti autorů operováno 39 nemocných s plicními metastázami kolorektálního karcinomu, z toho 21 mužů (53,8 %), průměrného věku 60,4 roku. U 24 pacientů (61,5 %) se jednalo o solitární metastázy, u zbývajících pak o vícečetné, 8 nemocných (20,5 %) mělo postižení oboustranné. 34 nemocných (87,2 %) podstoupilo před metastazektomií adjuvantní onkologickou léčbu radikálně chirurgicky léčeného primárního nádoru a 6 pacientů (15,4 %) chirurgické řešení jeho jaterních metastáz. Pět nemocných v souboru (12,8 %) mělo současně diagnostikováno jak plicní, tak jaterní sekundární postižení. Medián bezpříznakového období od operace primárního nádoru činil v souboru 27 měsíců.

Výsledky:
Celkem bylo provedeno 31 jednostranných (79,5 %) a 8 oboustranných (20,5 %) operačních výkonů v jedné či ve dvou dobách. Nejčastějším typem operace byly anatomické plicní resekce (18 výkonů), následované laserovými excizemi (13 výkonů) a klínovitými resekcemi (9 výkonů). Celkem bylo radikálně resekováno 73 metastáz, 5 bylo ošetřeno radiofrekvenční ablací (RFA). Metastatické postižení hilových lymfatických uzlin bylo nalezeno u 3 pacientů (7,7 %). Perioperační morbidita dosáhla 12,8 %, mortalita byla nulová, pro komplikace byly provedeny 2 reoperace (5,1 %). Po metastazektomii dosud přežívá 53,8 % operovaných, medián přežití činí 38 měsíců. Tříleté přežití v souboru činilo 52 %, pětileté pak 41 %. Jediným statisticky významným faktorem negativně ovlivňujícím celkové přežití byla předoperačně zvýšená hodnota tkáňového polypeptidického specifického antigenu (TPS). 30,7 % pacientů žije po metastazektomii bez progrese nemoci, medián je 14 měsíců. Statisticky významný je vztah disease free intervalu (DFI) po metastazektomii a typu operačního výkonu, kdy nejnižší hodnotu DFI vykazuje metoda radiofrekvenční ablace. Nemocní s dvěma a více metastázami kolorektálního karcinomu mají 3,4krát vyšší riziko progrese nemoci, při 3 a více metastázách je riziko až 3,9krát vyšší.

Závěr:
Pozitivní vliv plicní metastazektomie na dlouhodobé přežívání je nepochybný. Podmínkou je ale pečlivý výběr nemocných s individuálním posuzováním každého jednotlivého případu. Zvlášť by měla být zvažována indikace metastazektomie při postižení vícečetném, které je spojeno s vyšším rizikem progrese nemoci. Zásadní je dosažení kompletní resekce patologického ložiska při maximální snaze o šetření zdravé plicní tkáně, které umožní v případě recidivy onemocnění znovu operační řešení, jež je většinově doporučováno. Systematická mediastinální lymfadenektomie (SMLA) by měla být nedílnou součástí každé plicní metastazektomie.

Klíčová slova:
Kolorektální karcinom – plicní metastáza – metastazektomie – laser – lymfadenektomie

ÚVOD

Plíce jsou druhým nejčastějším místem nádorové diseminace, přičemž do plic metastazuje 25–30 % všech solidních nádorů včetně kolorektálního karcinomu [1]. Chirurgická léčba plicních metastáz kolorektálního karcinomu je dnes všeobecně přijatým terapeutickým postupem, který prokazatelně prodlužuje dlouhodobé přežívání takto postižených při akceptabilní perioperační morbiditě a mortalitě [2]. Cílem následující studie je retrospektivní analýza souboru nemocných operovaných pro plicní metastázy kolorektálního karcinomu v desetiletém období.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů

V letech 2000–2009 jsme chirurgicky léčili 39 nemocných s plicními metastázami kolorektálního karcinomu. Soubor tvořilo 21 mužů (53,8 %) a 18 žen (46,2 %) průměrného věku 60,4 roku při krajních hodnotách 29 a 76 let (medián 63,5 roku). Ve skupině mužů byl průměrný věk 59,5 roku (medián 64; interval 29–73), ve skupině žen 58,5 roku (medián 61; interval 32–76).

U 24 pacientů (61,5 %) se jednalo o solitární metastázy, u zbývajících pak o vícečetné, 8 nemocných (20,5 %) mělo postižení oboustranné. 34 nemocných (87,2 %) podstoupilo před metastazektomií adjuvantní onkologickou léčbu radikálně chirurgicky léčeného primárního nádoru a 6 pacientů (15,4 %) chirurgické řešení jeho jaterních metastáz. Pět nemocných v souboru (12,8 %) mělo současně diagnostikováno jak plicní, tak jaterní sekundární postižení, přičemž obojí bylo následně ve dvou dobách chirurgicky odstraněno. Medián disease free intervalu (DFI) od operace primárního nádoru činil v souboru 27 měsíců.

Diagnostické metody

K diagnostice plicních metastáz byly použity standardní vyšetřovací metody pro chirurgická onemocnění plic, tj. výpočetní tomografie (CT) samostatně či v kombinaci s pozitronovou emisní tomografií (PET/CT), fibrobronchoskopie apod. Současně byly zjišťovány sérové hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA) – zvýšena u 44,4 % případů, carbohydrate antigenu 19–9 (CA 19–9) – zvýšena u 33,3 % případů, thymidinkinázy (TK) – zvýšena u 41,7 % případů, tkáňového polypeptidického specifického antigenu (TPS) – zvýšena u 45,0 % případů, a tkáňového polypeptidického antigenu (TPA) – zvýšena u 13,3 % případů.

Indikační kritéria

K metastazektomii byli indikováni výhradně pacienti, u kterých byl primární zhoubný nádor radikálně odstraněn, dále nebyly přítomny jiné extrapulmonální metastázy, vyjma resekabilních jaterních, plicní metastázy se jevily dle předoperačních vyšetření radikálně odstranitelné co do počtu i lokalizace a přínos operace převyšoval její rizika.

Metody operační léčby

Operačním přístupem byla buď posterolaterální torakotomie, či videotorakoskopie. Za dostatečné z hlediska onkologické radikality jsme považovali odstranění metastázy s bezpečnostním lemem 5 mm zdravé tkáně po obvodu ložiska. Konkrétními typy prováděných výkonů byly v případě otevřených operací anatomické plicní resekce, jež zahrnovaly segmentektomie, lobektomie, bilobektomie a pneumonektomie, dále neanatomické plicní resekce (wedge) a precizní laserové excize pomocí Nd:YAG laseru MY 40 1.3 o vlnové délce laserového paprsku 1318 nm. Během miniinvazivních operací jsme metastatická ložiska odstraňovali klínovitou resekcí pomocí endostaplerů. Radikálně chirurgicky neodstranitelná ložiska jsme ošetřovali radiofrekvenční ablací (RFA) otevřenou cestou či transkutánně pod CT kontrolou.

Statistická analýza

V uvedeném souboru jsme sledovali celkové přežití, resp. disease free interval jak od primární operace, tak po metastazektomii, a jejich vztah k počtu a velikosti metastáz, k typu operačního výkonu a k předoperačním hodnotám onkomarkerů. Statistická analýza byla provedena s užitím softwaru STATISTICA 9.0. Pro měřené parametry byly počítány základní statistické údaje. Vliv jednotlivých proměnných na délku přežití, resp. DFI byl zkoumán užitím Kaplan-Meierovy metody odhadu distribuční funkce přežití, resp. DFI. Rozdíly v celkovém přežití a DFI mezi zkoumanými skupinami byly testovány pomocí tzv. Log-rank testu a Coxova regresního modelu.

VÝSLEDKY

Chirurgická léčba

Všichni nemocní v souboru podstoupili chirurgickou léčbu plicních metastáz, která zahrnovala 31 jednostranných (79,5 %) a 8 oboustranných operačních výkonů (20,5 %). Ty byly prováděny u 1 nemocného (2,6 %) v jedné době a u 7 ve dvou dobách (17,9 %). Celkem tedy bylo provedeno 46 zákroků u 39 nemocných. Operačním přístupem byla dvakrát (4,3 %) videotorakoskopie, v 40 případech (87,0 %) posterolaterální torakotomie a čtyřikrát (8,7 %) transparietální RFA. Konkrétní typy a počty operačních výkonů ukazuje Graf 1. Anatomické plicní resekce zahrnovaly 1 segmentektomii, 15 lobektomií, 1 bilobektomii a 1 pneumonektomii. Celkem bylo radikálně resekováno 73 metastáz, dalších 5 jsme ošetřili radiofrekvenční ablací. Nejvyšší počet ložisek odstraněných u jednoho operovaného byl jedenáct. Velikost metastáz se pohybovala v rozmezí 2–65 mm při průměru 25,9 mm a mediánu 25 mm. Definitivní pooperační histologie potvrdila u všech odstraněných ložisek předoperační předpoklad metastázy kolorektálního karcinomu.

Typy a počty operačních výkonů
Graph 1: Types and numbers of procedures — **Graf 1. Typy a počty operačních výkonů Graph 1: Types and numbers of procedures**

Součástí 20 operací (43,5 %) byl odběr hilových a mediastinálních lymfatických uzlin, v 16 případech formou samplingu, u 4 nemocných byla provedena ipsilaterální systematická mediastinální lymfadenektomie (SMLA). Třikrát (15 % provedených odběrů) byly v odstraněných hilových lymfatických uzlinách prokázány metastázy stejného histologického typu jako v plicních ložiscích.

Peroperační rušivou příhodu jsme neměli, pooperační morbidita dosáhla 12,8 % (5 pacientů). Dvakrát (5,1 %) jsme byli nuceni pro komplikující pneumotorax, resp. pleurální empyém založit drenáž příslušné pleurální dutiny. V souvislosti s operačním výkonem nikdo z nemocných v intervalu třiceti dnů nezemřel. Průměrná doba pooperační hospitalizace činila 7 dnů. 29 pacientů (74,4 %) podstoupilo po plicní metastazektomii další onkologickou léčbu.

Sledování souboru, statistické hodnocení

Sledování souboru pro potřeby statistického hodnocení bylo ukončeno k 31. 12. 2010, medián činil 26 měsíců. K tomuto datu přežívalo 21 operovaných (53,8 %), medián přežití činil 38 měsíců. Z 3 pacientů s diseminací metastatického ložiska do lymfatických uzlin plicního hilu zemřeli dva. Tříleté přežití v souboru činilo 52 %, pětileté pak 41 % (Graf 2). Jediným statisticky významným faktorem zjištěným při analýze souboru a negativně ovlivňujícím celkové přežití byla předoperačně zvýšená hodnota TPS (Log-Rank test: p-value = 0,0001; Graf 3).

Celkové přežití po metastazektomii
Graph 2: Overall survival after resection of metastases — **Graf 2. Celkové přežití po metastazektomii Graph 2: Overall survival after resection of metastases**

Závislost celkového přežití po metastazektomii na předoperační sérové hladině TPS
Graph 3: Correlation between the overall survival after resection of metastases and the preoperative TPS value — Graf 3. Závislost celkového přežití po metastazektomii na předoperační sérové hladině TPS Graph 3: Correlation between the overall survival after resection of metastases and the preoperative TPS value

12 pacientů (30,7 %) žije po metastazektomii bez progrese nemoci, medián DFI je v tomto případě 14 měsíců. Bez známek recidivy či progrese nemoci žilo 3 roky od metastazektomie celkem 33 % pacientů, 5 let pak 28 % (Graf 4). Z 27 nemocných zemřelých či žijících s progresí nemoci došlo u 7 k recidivě plicních metastáz, u 20 pak k diseminaci do jiných orgánů. Tři pacienti z přežívajících podstoupili chirurgické řešení dalších jaterních metastáz kolorektálního karcinomu (2krát neanatomická resekce, 1krát RFA) a rovněž tři pak i recidivy plicní metastázy (1krát neanatomická resekce, 2krát RFA). Statisticky významný se ukázal vztah DFI po metastazektomii a typu operačního výkonu, kdy nejnižší hodnotu DFI vykazuje metoda radiofrekvenční ablace, u ostatních typů výkonů je DFI vcelku podobný (Log-Rank test: p-value = 0,0257). Nemocní s dvěma a více metastázami kolorektálního karcinomu mají 3,4krát vyšší riziko progrese nemoci (statisticky významné; Log-Rank test: p-value = 0,0016; Graf 5), při 3 a více metastázách je riziko až 3,9krát vyšší (statisticky významné; Log-Rank test: p-value = 0,0017).

Disease free interval po metastazektomii
Graph 4: Disease free interval after resection of metastases — **Graf 4. Disease free interval po metastazektomii Graph 4: Disease free interval after resection of metastases**

Závislost DFI po metastazektomii na počtu metastáz
Graph 5: Correlation between DFI after resection of metastases and the number of metastases — **Graf 5. Závislost DFI po metastazektomii na počtu metastáz Graph 5: Correlation between DFI after resection of metastases and the number of metastases**

DISKUZE

Všeobecně přijatými podmínkami indikace plicní metastazektomie jsou radikální odstranění primárního nádoru, absence extrapulmonálních metastáz, možnost dosažení kompletní resekce sekundárních ložisek a akceptabilní riziko operace [3, 4, 5]. Podmínka absence extrapulmonálních metastáz však v případě kolorektálního karcinomu není již absolutní, neboť se v poslední době objevuje stále více zpráv o chirurgické léčbě pacientů se současným výskytem jeho jaterních a plicních metastáz [2, 3, 6, 7]. Výsledky sekvenčních operací plic a jater nejsou však v případě synchronních metastáz, na rozdíl od metachronních, uspokojivé, čemuž odpovídají i naše výsledky [6, 8, 9, 10]. Z 5 námi operovaných případů synchronních jaterních a plicních metastáz k datu ukončení sledování již žádný nežil, medián přežití dosáhl 26 měsíců. V případě metachronního výskytu dosud žijí 3 pacienti z původních šesti operovaných při mediánu přežití 22 měsíců. Významnými faktory ovlivňujícími indikační proces metastazektomie jsou dále odpověď na předcházející onkologickou léčbu, počet, velikost a lokalizace metastáz, DFI od operace primárního nádoru, předoperační hladina onkomarkerů a stav regionálních lymfatických uzlin [8, 11, 12, 13]. Pokud i přes podání příslušné onkologické léčby dochází k progresi nemoci ve smyslu nárůstu především počtu a také velikosti plicních ložisek, pak by neměla být chirurgická léčba indikována, neboť prognóza těchto pacientů není dobrá. Většina respondentů dotazníkové akce Evropské společnosti hrudních chirurgů považuje předoperačně prokázané postižení hilových a mediastinálních lymfatických uzlin za kontraindikaci metastazektomie [14]. Část autorů s poukazem na špatnou prognózu nemocných také varuje před chirurgickou léčbou synchronních, vícečetných, oboustranných a objemných (> 3 cm) metastáz, za negativní prognostický faktor dále považuje krátký DFI od operace primárního nádoru a předoperačně zvýšenou hladinu onkomarkerů [15, 16, 17]. Jiná část však zastává, ve shodě s námi, opačný názor, přičemž důraz je kladen na individuální posouzení každého jednotlivého případu [18, 19, 20].

Významná část autorů doporučuje při metastazektomii klasický otevřený přístup torakotomií s odkazem na nutnost dokonalého palpačního vyšetření plicní tkáně, které má zabránit přehlédnutí případného dalšího, dosud neidentifikovaného patologického ložiska [3, 12, 21]. Například Loehe ve své studii nalezl další metastázy u 17 % provedených operací, Mutsaerts pak u téměř 30 % operovaných, častěji u ložisek vícečetných [22, 23]. Obhájci miniinvazivních postupů (videotorakoskopie, videoasistované výkony) oponují vysokou citlivostí moderních CT přístrojů, jež jsou schopny detekovat léze o velikosti pouhého 1 milimetru, a onkologickými výsledky srovnatelnými s otevřenými operacemi [24, 25]. Ačkoli jsme v našem souboru pouze v 1 případě (2,6 %) nalezli během operace větší počet metastáz, než bylo dle předoperačních vyšetření předpokládáno, přesto souhlasíme s názorem volit miniinvazivní přístup jen u vybraných jedinců se solitárními metachronními periferními metastázami při DFI v řádu let po primární operaci [12, 13].

Z hlediska onkologické radikality je dostačujícím výkonem úplné odstranění metastatického ložiska spolu s alespoň 5 mm širokým bezpečnostním lemem zdravé tkáně po jeho obvodu. Takto definovanou R0 resekci lze dosáhnout buď limitovanou neanatomickou resekcí (wedge) pomocí stapleru či technikou na svorce, nebo precizní laserovou excizí. Obě metody šetří zdravou plicní tkáň, a umožňují tak při případné recidivě metastáz reoperace, jež jsou rovněž doporučovány [16, 20, 26]. Ve shodě s Pereszlenyim preferujeme použití Nd:YAG laseru MY 40 1.3, který podle našich zkušeností umožňuje provést dokonalou excizi metastázy spolu s potřebným bezpečnostním lemem i v případě jejího uložení hlouběji v plicním parenchymu, dále odstranit takových ložisek více bez nutnosti anatomické plicní resekce či provést výkony oboustranně [19]. Anatomické plicní resekce nepřinášejí lepší dlouhodobé přežívání, jsou zpravidla zatíženy větší morbiditou a také limitují případné reoperace při recidivě metastáz z důvodu nedostatečné reziduální funkční plicní kapacity [18]. Přesto mají v chirurgii plicních metastáz své místo, ale pouze u ložisek centrálních či vícečetných, kdy výkon menšího rozsahu není technicky proveditelný či nezaručuje potřebnou onkologickou radikalitu. Právě centrální lokalizace metastázy či jejich větší počet jsou důvodem vysokého počtu anatomických plicních resekcí v našem souboru. Není-li z nějakého důvodu možné provést radikální resekci metastatického ložiska, lze je, stejně jako v případě např. jaterních metastáz, ošetřit radiofrekvenční ablací, při které dáváme přednost transparietálnímu provedení pod CT kontrolou. Její výsledky, jak ukazují i naše zkušenosti, jsou však zřetelně horší, jde o metodu paliativní a z tohoto pohledu vlastně o metodu tzv. poslední volby [27, 28].

Frekvence postižení hilových a mediastinálních lymfatických uzlin nádorovou diseminací je při plicních metastázách kolorektálního karcinomu popisována v rozmezí 8 až 33 % s prokazatelně horším přežíváním [29, 30, 31]. Přínos SMLA v rámci plicní metastazektomie je v současné době stále zkoumán, nicméně převažuje názor tento postup doporučující. Důvodem je především zpřesnění stagingu, resp. volby adjuvantní onkologické léčby [4, 29, 30]. Podle některých studií se ukazuje i možné zlepšení dlouhodobého přežívání, například u nemocných s předoperačně neidentifikovaným postižením mediastinálních lymfatických uzlin, kterých může být podle Loeheho až 14 % [4, 22]. V našem souboru nebyla ani u jednoho z 3 postižených (7,7 % z celého souboru, 15 % z provedených odběrů) nádorová infiltrace regionálních lymfatických uzlin předoperačně předpokládána. Vliv druhotného nádorového postižení hilových a mediastinálních lymfatických uzlin, resp. jejich odstranění, na dlouhodobé přežití našich nemocných není pro jejich malý počet hodnotitelný. Od roku 2009 se naše klinika účastní multicentrické studie významu SMLA při plicní metastazektomii, jež probíhá v kooperaci tří torakochirurgických pracovišť České republiky [29].

Pětileté přežití nemocných po radikálním odstranění plicních metastáz kolorektálního karcinomu se podle různých literárních pramenů pohybuje v širokém rozmezí 25–70 %, čemuž odpovídají i naše výsledky [7, 8, 16, 18, 20, 29]. Dlouhodobé přežití po plicních metastazektomiích můžeme očekávat u dobře diferencovaných nádorů časného stadia dle TNM, při metastázách solitárních, jednostranných, metachronních a malé velikosti, dále při dlouhém DFI od operace primárního nádoru, absenci nádorového postižení spádových lymfatických uzlin, R0 resekci a při normálních hodnotách nádorových markerů [8, 16, 20, 29, 32]. Lepších výsledků je také dosahováno, je-li metastazektomie kombinována s adjuvantní onkologickou léčbou [32]. To v zásadě odráží i naše zjištění, kdy pacienti s předoperační elevací TPS přežívají po metastazektomii zřetelně kratší dobu a nemocní s větším počtem metastáz mají významně vyšší riziko recidivy nemoci.

ZÁVĚR

Pozitivní vliv plicní metastazektomie na dlouhodobé přežívání je nepochybný. Podmínkou je ale pečlivý výběr nemocných, kteří budou z tohoto postupu profitovat, s individuálním posuzováním každého jednotlivého případu. Zvlášť by měla být zvažována indikace metastazektomie při postižení vícečetném, oboustranném, při synchronních metastázách a krátkém bezpříznakovém období, kdy lze očekávat horší výsledky. K operaci by neměli být indikováni pacienti s progresí nemoci i přes podanou onkologickou léčbu. Zásadní je dosažení kompletní resekce patologického ložiska při maximální snaze o šetření zdravé plicní tkáně, které umožní v případě recidivy onemocnění znovu operační řešení, jež je většinově doporučováno. Systematická mediastinální lymfadenektomie by měla být nedílnou součástí každé plicní metastazektomie.

Doc. MUDr. Josef Vodička, Ph.D.

Radyňská 248

332 02, Starý Plzenec

e-mail: vodicka@nplzen.cz

Zdroje

1. Davidson RS, Nwogu CE, Brentjens MJ, Anderson TM.The surgical management of pulmonary metastasis: current concepts. Surg Oncol 2001;10:35–42.

2. Čapov I, et al. Chirurgie orgánových metastáz. Praha, Galén, 2008.

3. Horák P, Pospíšil R, Polouček P. Přednosti klasického operačního přístupu v chirurgické léčbě plicních metastáz. Rozhl Chir 2011;90:162–165.

4. Dominguez-Ventura A, Nichols FC. Lymphadenectomy in metastasectomy. Thorac Surg Clin 2006;16:139–143.

5. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, Nakagawa K. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metastasis: indications and outcomes. Int J Clin Oncol 2005;10:81–85.

6. de Haas RJ, Wicherts DA, Adam R. Resection of colorectal liver metastases with extrahepatic disease. Dig Surg 2008;25:461–466.

7. Labow DM, Buell JE, Yoshida A, Rosen S, Posner MC. Isolated pulmonary recurrence after resection of colorectal hepatic metastases – is resection indicated? Cancer J 2002;8:342–347.

8. Inoue M, Ohta M, Iuchi K, Matsumura A, Ideguchi K, Yasumitsu T, Nakagawa K, Fukuhara K, Maeda H, Takeda S, Minami M, Ohno Y, Matsuda H. Benefits of surgery for patients with pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg 2004;78:238–244.

9. Limmer S, Oevermann E, Killaitis C, Kujath P, Hoffmann M, Bruch HP. Sequential surgical resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancer. Langenbecks Arch Surg, 2010;395:1129–1138.

10. Marudanayagam R, Ramkumar K, Shanmugam V, Langman G, Rajesh P, Coldham C, Bramhall SR, Mayer D, Buckels J, Mirza DF. Long-term outcome after sequential resections of liver and lung metastases from colorectal carcinoma. HPB 2009;11:671–676.

11. Pfannschmidt J, Bade S, Hoheisel J, Muley T, Dienemann H, Herpel E. Identification of immunohistochemical prognostic markers for survival after resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Thorac Cardiovasc Surg 2009;57:403–408.

12. Pfannschmidt J, Dienemann H. Current surgical management of pulmonary metastases. Zentralbl Chir 2009;134:418–424.

13. Yano T, Shoji F, Maehara Y. Current status of pulmonary metastasectomy from primary epithelial tumors. Surg Today 2009;39:91–97.

14. Internullo E, Cassivi SD, Van Raemdonck D, Friedel G, Treasure T. Pulmonary metastasectomy: a survey of current practice amongst members of the European Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Oncol 2008;3:1257–1266.

15. Hwang MR, Park JW, Kim DY, Chang HJ, Kim SY, Choi HS, Kim MS, Zo JI, Oh JH. Early intrapulmonary recurrence after pulmonary metastasectomy related to colorectal cancer. Ann Thorac Surg 2010;90:398–404.

16. Chen F, Sakai H, Miyahara R, Bando T, Okubo K, Date H. Repeat resection of pulmonary metastasis is beneficial for patients with colorectal carcinoma. World J Surg 2010;34:2373–2378.

17. Takakura Y, Miyata Y, Okajima M, Okada M, Ohdan H. Short disease-free interval is a significant risk factor for intrapulmonary recurrence after resection of pulmonary metastases in colorectal cancer. Colorectal Dis 2010;12:e68–75.

18. Mongil Poce R, Pagés Navarrete C, Ruiz Navarrete JA, et al. Survival analysis of resection of lung metastases from colorectal cancer. Arch Bronconeumol 2009;45:235–239.

19. Pereszlenyi A, Rolle A, Koch R, Schilling A, Baier B, Bis B. Resection of multiple lung metastases - where are the limits? Bratisl Lek Listy 2005;106:262–265.

20. Sakamoto T, Tsubota N, Iwanaga K, Yuki T, Matsuoka H, Yoshimura M. Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer. Chest 2001;119:1069–1072.

21. Molnar TF, Gebitekin C, Turna A. What are the considerations in the surgical approach in pulmonary metastasectomy? J Thorac Oncol 2010;5:S140–144.

22. Loehe F, Kobinger S, Hatz RA, Helmberger T, Loehrs U, Fuerst H. Value of systematic mediastinal lymph node dissection during pulmonary metastasectomy. Ann Thorac Surg 2001;72:225–229.

23. Mutsaerts EL, Zoetmulder FA, Meijer S, Baas P, Hart AA, Rutgers EJ. Outcome of thoracoscopic pulmonary metastasectomy evaluated by confirmatory thoracotomy. Ann Thorac Surg 2001;72:230–233.

24. Erhunmwunsee L, DęAmico TA. Surgical management of pulmonary metastases. Ann Thorac Surg 2009;88:2052–2060.

25. Lin JC, Wiechmann RJ, Szwerc MF, Hazelrigg SR, Ferson PF, Naunheim KS, Keenan RJ, Yim AP, Rendina E, DeGiacomo T, Coloni GF, Venuta F, Macherey RS, Bartley S, Landreneau RJ. Diagnostic and therapeutic video-assisted thoracic surgery resection of pulmonary metastases. Surgery 1999;126:636–641.

26. Park JS, Kim HK, Choi YS, et al. Outcomes after repeated resection for recurrent pulmonary metastases from colorectal cancer. Ann Oncol 2010;21:1285–1289.

27. Jungraithmayr W, Schäfer O, Stoelben E, Hasse J, Passlick B. Radiofrequency ablation of malignant lung tumours. Judicious approach? Chirurg 2005;76:887–893.

28. Schultheis KH, Schroeder-Finckh R, Schultheis A, Kappes R, Sommerer F, Tannapfel A. Effectiveness of radiofrequency ablation of lung tumours. Chirurg 2008;79:963–966.

29. Doležel J, Veverková L, Jedlička V, Čapov I, Szkorupa M, Vodička J. Mediastinal lymphadenectomy in surgery of pulmonary metastasis. Rozhl Chir 2009;88:259–261.

30. García-Yuste M, Cassivi S, Paleru C. Thoracic lymphatic involvement in patiens having pulmonary metastasectomy: incidence and the effect on prognosis. J Thorac Oncol 2010;5:S166–169.

31. Szöke T, Kortner A, Neu R, et al. Is the mediastinal lymphadenectomy during pulmonary metastasectomy of colorectal cancer necessary? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:694–698.

32. Riquet M, Foucault C, Cazes A, et al. Pulmonary resection for metastases of colorectal adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 2010;89:375–380.