Laparoskopická apendektomie u těhotných – kazuistika a přehled literatury

Laparoscopic appendectomy in pregnancy – a case report

The authors present a case of a 25- year- old pregnant patient diagnosed with acute appendicitis, indicated for laparoscopic appendectomy based on a consultation with gynecologists. No complications occurred during postoperative recovery and the patient was discharged on the fifth postoperative day, vital fetus with normal development.

This case review points out a rarely discussed topic of laparoscopic appendectomy in pregnant women as a safe alternative to open surgery. Appendicitis is one of the most common indications for surgery during pregnancy. Appendicitis in pregnancy represents a challenge for a surgeon, both in terms of diagnosis as well as treatment and choice of surgical approach.

Key words:
laparoscopy – appendectomy – appendicitis – pregnancy

Autori: J. Majernik; D. Bis; P. Hanousek; V. Ninger
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddělení Chrudimská nemocnice, a. s., přednosta: MUDr. V. Ninger, PhD.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 6, s. 327-329.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Autoři prezentují případ 25leté těhotné pacientky s diagnostikovanou akutní apendicitidou, indikovanou po domluvě s gynekology k laparoskopické apendektomii. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacientka dimitována 5. pooperační den, plod vitální s normálním vývojem. Práce poukazuje na málo diskutovanou tematiku laparoskopické apendektomie u těhotných pacientek jako bezpečné alternativy klasického přístupu. Akutní apendicitida je jedna z nejčastějších příčin operace u těhotných pacientek. Apendicitida v těhotenství je výzvou pro chirurga jak stran diagnostiky, tak i léčby a zvolení operačního přístupu.

Klíčová slova:
laparoskopie – apendektomie – apendicitida – gravidita

Úvod

Apendicitida je jedna z nejčastějších příčin operace u těhotných pacientek. Apendicitida v těhotenství je výzvou pro chirurga jak stran diagnostiky, tak i zvolení operačního přístupu. I když je klasická apendektomie u těhotné považována za standard péče, již několik autorů podporuje laparoskopický [5, 8] přístup jako metodu volby. Laparoskopický přistup v těhotenství [7] lze využít při cholecystektomii, adnexální chirurgii, apendektomii atd. V naší kazuistice se budeme zabývat jen problematikou apendicitidy a apendektomie u těhotné.

Kazuistika

Pacientka, 25 let, v 11 týdnu gravidity, byla přijata pro anamnesticky půl dne trvající píchavé bolesti v pravém podbřišku bez propagace a bez jiných obtíží. Dle fyzikálního vyšetření palpační bolestivost v pravém podbřišku s naznačeným peritoneálním drážděním, laboratorně vstupně leukocytóza 22,4 (10⁹/l), bez elevace CRP. Sonograficky hůře přehledný terén bez jistého průkazu volné tekutiny v dutině břišní, apendix nediferencován. Při přijetí provedeno gynekologické vyšetření potvrzující graviditu 11+0 a normální gynekologický nález. Pacientka byla po konzultaci s gynekologem indikována k laparoskopické apendektomii s nálezem flegmonózně ulcerózní apendicitidy. Jako prevence trombembolické nemoci, vzhledem k protrombogennímu stavu těhotné pacientky, byly použity kompresivní elastické bandáže dolních končetin a preventivní dávka nízkomolekulárního heparinu. Poloha pacientky během celé operace byla mírná Trendelenburgova, aby těhotná děloha (Obr. 1) netlačila na dolní dutou žílu a ilické žíly, a tím nebylo zvýšené riziko flebotrombózy dolních končetin.

Pohled na těhotnou dělohu
Fig. 1: View of the gravid uterus — **Obr. 1. Pohled na těhotnou dělohu Fig. 1: View of the gravid uterus**

Kapnoperitoneum zavedeno pomocí Veresovy jehly z incize nad pupkem s použitím intraabdominálního tlaku 10 mmHg (1,33 kPa) během celé operace, aby se předešlo fetální acidóze plodu. Po vytvoření kapnoperitonea a zavedení trokaru v oblasti pupku pro optiku byly pod kontrolou zraku zavedeny pracovní porty v levém kvadrantu. Následuje revize dutiny břišní se zaměřením na oblast apendixu, kde potvrzujeme diagnózu, flegmonózně ulcerózní apendicitidy s seropurulentním výpotkem v Douglasově prostoru. Dále revize obou adnex a oblast terminálního ilea bez nálezu další patologie. Apendix je následně přetnut mezi klipem na periferní časti apendixu a dvěma smyčkami ošetřenou bazi apendixu (PDS Endo-loop). K přetnutí byl použit harmonický skalpel (Obr. 2) ke zničení bakterií a slepení pahýlu apendixu (Obr. 3).

Apendix přetnut nad 2 PDS endo-loopy
Fig. 2: Apendix cut above the 2 PDS endo-loops — **Obr. 2. Apendix přetnut nad 2 PDS endo-loopy Fig. 2: Apendix cut above the 2 PDS endo-loops**

Pahýl apendixu
Fig. 3: Apendix stump — **Obr. 3. Pahýl apendixu Fig. 3: Apendix stump**

Výplach dutiny břišní baktericidním fyziologickým roztokem s betadinem. Apendektomie byla dokončena laparoskopicky s extrakcí apendixu v plastovém extrakčním vaku jako prevence infekce břišní stěny v portu. Zavedena Redonova drenáž do Douglasova prostoru, vzhledem k nálezu seropurulentního výpotku (Obr. 4).

Seropurulentní výpotek kolem těhotné dělohy, těhotná děloha je vidět vlevo
Fig. 4: Seropurulent exudate around the gravid uterus, gravid uterus seen on the left — **Obr. 4. Seropurulentní výpotek kolem těhotné dělohy, těhotná děloha je vidět vlevo Fig. 4: Seropurulent exudate around the gravid uterus, gravid uterus seen on the left**

Vzhledem k operačnímu nálezu, po konzultaci gynekologa, pacientka přeléčena antibiotiky (cefalosporiny). V pooperačním období nastává pokles leukocytózy. Dále pacientka již subjektivně bez obtíží, rány hojící se per primam, břicho měkké, palpačně nebolestivé. Kontrolní gynekologické vyšetření bylo provedeno 2. pooperační den s nálezem vitálního plodu s normálním vývojem (Obr. 5a, 5b). Pacientka dimitována do ambulantní péče 5. pooperační den. Po 3 týdnech provedena plánovaná kontrola v laparoskopické poradně – pacientka subjektivně zcela bez obtíží, operační rány zhojeny per primam, plod vitální. Pacientka porodila císařským řezem, z gynekologické indikace pro polohu koncem pánevním zdravé děvče, 47 cm, 2890 g, Apgarové skóre (AS) 10-10-10.

Obr. 5a: Ultrazvukový obraz plodu při gynekologické kontrole po operaci
Fig. 5a: Ultrasonography of the fetus during gynecologic examination after surgery — **Obr. 5a: Ultrazvukový obraz plodu při gynekologické kontrole po operaci Fig. 5a: Ultrasonography of the fetus during gynecologic examination after surgery**

Obr. 5b: Ultrazvukový obraz plodu při gynekologické kontrole po operaci
Fig. 5b: Ultrasonography of the fetus during gynecologic examination after surgery — **Obr. 5b: Ultrazvukový obraz plodu při gynekologické kontrole po operaci Fig. 5b: Ultrasonography of the fetus during gynecologic examination after surgery**

Diskuze

Akutní apendicitida je jedna z nejčastějších příčin vyžadujících urgentní chirurgickou intervenci i v těhotenství. Diagnostika apendicitidy je komplikovaná [9] fyziologickými a anatomickými změnami vznikajícími během těhotenství. Diagnostické úskalí vyplývá z faktu, že některé symptomy apendiciidy jsou stejné s fyziologickým těhotenstvím. Jedná se především o leukocytózu, tendenci k hypotenzi a tachykardii, nauzeu a zvracení. Také charakteristické bolesti v pravé jámě kyčelní a McBurneyově bodě mohou být méně nápomocné v diagnostice, protože zvětšující se děloha posouvá cékum a apendix kraniálně v dutině břišní. Za bezpečnou zobrazovací metodu v těhotenství se považuje sonografie, která však má svoje diagnostické omezení. Frekvence komplikací apendicitidy včetně perforace se zvyšují s trimestrem a důsledky perforace apendixu zvyšují fetální morbiditu a mortalitu. Frekvence potratu při perforovaném apendixu se pohybuje od 20 % do 35 % [1, 6]. Důležitá je tedy včasná diagnostika, indikace k chirurgické intervenci a zvolení operačního přístupu. Nejdiskutovanější otázkou při laparoskopii je kapnoperitoneum a vliv na plod. Efekt pneumoperitonea nebyl ještě plně objasněn. Je známo, že CO₂ může být vstřebáno peritoneem a může vést ke vzniku fetální acidózy. Výsledky studií [1, 7] ukázaly, že pneumoperitoneum má minimální vliv na plod, pokud je použit intraabdominální tlak do 10 mmHg (1,33 kPa). Existuje několik způsobů ošetření pahýlu apendixu laparoskopicky. Přetnutí mezi klipem na periferní časti apendixu a smyčkou ošetřenou bazi apendixu (PDS Endo-loop). Na bazi apendixu je možné založit laparoskopický tabákový steh nebo ponechat pahýl bez zanoření. Pak je s výhodou pahýl ošetřit elektrokoagulací nebo ho přetnout harmonickým skalpelem ke zničení bakterií a slepení pahýlu apendixu. Druhý trimestr je nejbezpečnější a nejvhodnější k laparoskopii, hlavní výhoda je při změně polohy apendixu (např. subhepatálně) v porovnání ke klasickému přístupu. Laparoskopie je možná i ve třetím trimestru těhotenství, zde s alternativním rozmístěním portů dle velikosti těhotné dělohy, např. z incize v epigastriu k zavedení kapnoperitonea a prvního portu. K zavedení kapnoperitonea lze použít s výhodou Hassonovu techniku, tj. pod kontrolou zraku provedena incize fascie, následně peritonea, do dutiny břišní je zaveden první port a kapnoperitoneum insuflováno přes port.

Laparoskopická apendektomie u těhotných pacientek je srovnatelně bezpečná metoda jako klasická apendektomie. Laparoskopie poskytuje výhody jako lepší operační vizualizaci a exploraci celé dutiny břišní, menší pooperační bolest, rychlejší pooperační rekonvalescenci a nižší riziko vzniku kýly v jizvě. Několik studií [1–6] ukazuje, že laparoskopie je bezpečná metoda u těhotných pacientek bez vyššího rizika fetální morbidity a letality v porovnání s otevřenou chirurgií.

MUDr. Josef Majernik

Chrudimská nemocnice, a. s.

Václavská 570,

537 01 Chrudim II

e-mail: pepaa8@gmail.com

Zdroje

1. Chinusamy P. Laparoscopic Appendectomy in Pregnancy: a Case series, JSLS (Jurnal of the Society of Laparoscopic Surgeons) 2006;10:321–325.

2. Stephen J, Laparoscopic Appendectomy and Cholecystectomy during Pregnancy, JSLS (Jurnal of the Society of Laparoscopic Surgeons) 1998;2:41–46.

3. Lemieux P, Laparoscopic Appendectomy in pregnant patients, Springers Science, 2008,

4. Hakim N, Laparoscopic management of appendicitis and symptomatic cholecystitis during pregnancy, Langenbecks archives of surgery, 2006 vol. 391.

5. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, Practice/Clinical Guidelines published on: 01/2011. by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES).

6. Curet MJ, Alen D, et al., Laparoscopy during pregnancy, Arch Surg 1996;546–550.

7. Lachman E, Schienfeld A, Voss E, et al. Pregnancy and laparoscopic surgery, Journal American Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:347–351.

8. Ludvik P, Strašpilka J, Laparoskopická apendektomie u těhotných – kazuistiky, Rozhl Chir 2001;80:521–522.

9. Lubušký M, Lubušká L, Procházka M. Komplikovaný průběh apendicitidy v graviditě, Gynekolog 2004;13:164–165.

10. Šubrt Z, Ferko A, Oberaiter M. Plánovaná klasická versus laparoskopicky asistovaná apendektomie u žen. Retrospektivní studie, Rozhl Chir 2005;84:233–237.