Léčba asymptomatické slezinné cysty perkutánní drenáží

Súhrn

Objemné asymptomatické cysty sleziny mohou být zjištěny náhodně nebo při symptomatologii vyvolané útlakem okolních orgánů, kdy může být po nich pátráno. Po úspěšné diagnostice následuje terapeutický postup. K dispozici je zažitá chirurgická léčba s provedením resekce nebo unroofing cysty v lepším případě, v horším pak splenektomie. Autoři předkládají dvě kazuistiky ne zcela převratného, nicméně málo využívaného postupu drenáže a následně sklerotizace cysty s dobrým efektem.

Klíčová slova:
cysta sleziny – léčba – drenáž

ÚVOD

Cysta sleziny představuje vzácné onemocnění. Původem mohou být cysty sleziny parazitární, nejčastěji je způsobuje Echinococcus granulosus, nebo neparazitární, vzniklé následkem traumatu nebo zakrvácení. Cysty se klasifikují na primární (pravé) s vlastní epitelovou výstelkou (epidermoidní, dermoidní a mezoteliální) nebo také endotelovou výstelkou (hemangiom, lymfangiom) a sekundární (nepravé, pseudocysty). Častějším nálezem jsou pseudocysty než cysty primární. Z celkového počtu cyst představují cysty primární 30–40 % a jsou nejčastěji diagnostikovány u dětí a mladých dospělých. Jedná se většinou o náhodné nálezy během USG vyšetření. Na druhé straně se sekundární cysty vyskytují mnohem častěji a jsou dle rozměrů symptomatické [1].

Optimální strategie pro léčbu neparazitárních cyst sleziny zůstává sporná. Léčba je závislá na velikosti a typu léze. Cysty nad 5 cm mohou působit břišní bolest, splenomegalii, atelektázu, krvácení, rupturu, infekci nebo absces [2]. V minulosti byla splenektomie považována za jediné řešení symptomatické cysty, nicméně je tu riziko pooperačního krvácení nebo infekce. Laparoskopické řešení cysty sleziny popsal poprvé v roce 1985 Salky a spol. Jelikož se jedná o raritní onemocnění, většina článků s touto problematikou jsou kazuistiky. Laparoskopický „un-roofing“ cysty je bohužel často spojen s recidivou, zejména u dětí. Další metodou je perkutánní drenáž a následná sklerotizace koncentrovaným alkoholickým roztokem [3]. Autoři prezentují nyní dvě kazuistiky mladých dospělých řešených perkutánní drenáží a sklerotizací s dobrým efektem.

Kazuistika 1

28letá pacientka původně vyšetřovaná pro dyspepsii horního GIT nejasné etiologie. Na USG epigastria zjištěná objemná cysta sleziny 120 x 130 x 90 mm. Pacientka v minulosti neprodělala žádné trauma nebo náraz na oblast levého hypochondria, jenž by mohl vést k závěru posttraumatické cysty sleziny. Pacientce byla nabídnuta na jiném pracovišti elektivní splenektomie, kterou odmítla. Po předešlé konzultaci přijata na naše oddělení k plánované perkutánní drenáži. Při drenáži cysty vypuštěno celkem 300 ml tmavě zbarvené zkalené tekutiny. Laboratorní biochemické i mikrobiologické vyšetření s negativním výsledkem. Po drenáži cysty 12F pigtailem proveden výplach 96% ethanolem v celkovém množství 100 ml a uzavření drenu na 1 hodinu. Po tomto intervalu alkohol vypuštěn, vytvořen aspirací podtlak a pigtail ponechán na Redonově drenáži. Pigtail extrahován po 5 dnech s nulovým odpadem. Při kontrolním CT vyšetření v místě původní cysty nález hydroaerického útvaru 53 x 56 x 53 mm, klinicky němého. Pacientka po observaci propuštěna do domácího ošetření. Při následné kontrole po měsíci na USG vyšetření recidiva cysty průměru 80 mm. Pacientka znovu přijata k hospitalizaci, cysta řešena obdobným způsobem, punkcí pod CT a následnou alkoholizací. Změna v terapeutickém postupu nyní představovala denní proplachy koncentrovaným alkoholem v hodinových intervalech s postupně se zmenšujícím objemem instilované látky, přičemž ve zbylém čase aplikována Redonova drenáž. Po 6 dnech od druhé punkce stav řešen ambulantně. K definitivnímu odstranění pigtailu přistoupeno po 16 dnech od drenáže. Nyní je pacientka již 15 měsíců po zákroku bez známek recidivy procesu.

Kazuistika 2

Dalším pacientem je 31letý muž, vyšetřovaný před 5 lety pro suspekci na akutní pankreatitidu s náhodným nálezem cysty sleziny. Na naše oddělení přijat akutně pro bolesti břicha. Na USG vyšetření objemná cysta sleziny velikosti 130 x 110 x 100 mm v progresi, podezření na zakrvácení. Po vyloučení krvácení do slezinné cysty po předešlé domluvě přistoupeno ke drenáži cysty sleziny pod CT. Vydrénováno cca 100 ml slámově žluté tekutiny. Zaveden 12F pigtail a proveden výplach 96% ethanolem v objemu 50 ml. Po uplynutí 1 hodiny ethanol aspirován a nasazena Redonova drenáž. Obsah cysty po biochemickém i mikrobiologickém vyšetření bez nálezu. Po dvou dnech provedeno kontrolní CT pro zjištění polohy drénu při suspekci na jeho dislokaci s negativním nálezem. V rámci hospitalizace proplachy denně. Dimise pacienta po 7 dnech od drenáže. Ambulantně následně denně proplachy 96% ethanolem v objemu 20 ml, po 7 dnech jen 10 ml. Drén extrahován 14 dnů po drenáži. Při kontrolním USG vyšetření po měsíci recidiva cysty o průměru 80 mm, nález ponechán bez další intervence. Při kontrolním USG s odstupem 6 měsíců regrese nálezu, cysta průměru 35 mm.

DISKUZE

Cysty sleziny jsou velmi vzácné. Klasifikovány jsou na parazitární a neparazitární. Ty neparazitární pak pravé a nepravé. V celosvětovém měřítku se nejčastěji jedná o cysty parazitární etiologie, nicméně ve střední Evropě a Severní Americe převažuje neparazitární a posttraumatická etiologie [4, 5]. Robbins uvádí soubor 42 327 autopsií provedených během 25 let, kdy pouze u 32 pacientů byla stanovena diagnóza slezinné cysty [6]. Cysty sleziny jsou klinicky němé, dokud nedosáhnou určitých rozměrů. Symptomatologie je pak vyvolána mechanickým tlakem na okolní orgány nebo distenzí pouzdra sleziny. Nejčastějšími příznaky jsou pocity plnosti, tupá bolest, může se objevit také nauzea, zvracení či flatulence nebo průjem. Při tlaku na bránici se může na klinickém obraze podílet pleurální bolest až dyspnoe či kašel [2, 7].

Diagnostika symptomatické slezinné cysty je komplexní. Začíná fyzikálním vyšetřením, kdy masa v levém hypochondriu může a nemusí být hmatná. Při podezření na splenomegalii nutno vyloučit nemoci s ní spojené, tedy idiopatickou trombocytopenickou purpuru, mononukleózu, hemolytickou anemii, chronickou leukemii, kolagenní vaskulární onemocnění nebo jaterní postižení sérologickým a standardním laboratorním vyšetřením. Rentgenologická diagnostika začíná zpravidla ultrazvukem, který je schopen rozpoznat echogenní i anechogenní cysty od solidních tumorů s isoechogenním nebo hypoechogenním obrazem. MRI nebo CT vyšetření umožňuje dourčení morfologie cysty, složení intracystické tekutiny a definitivní stanovení vztahu cysty k okolním orgánům. Dle výsledku všech vyšetření se stanovuje další terapeutický postup. Tady je na místě zmínit přístup operační a radioinvazivní. Ve škále operačních postupů je zahrnuta splenektomie jako poslední možnost jinak neřešitelné objemné cysty nebo jejích komplikací, a to laparoskopicky nebo klasicky. Dále sem patří tzv. un-roofing cysty laparoskopickým přístupem s resekcí stěny cysty.

Perkutánní punkce a sklerotizace cysty sleziny nepředstavuje převratně nový přístup v terapii objemné slezinné cysty. Je to smysluplná alternativa k nejužívanějším terapeutickým metodám v současnosti. Podmínkou je vhodná lokalizace cysty k perkutánnímu přístupu, tedy mezi místem vpichu a cystou se nesmí nacházet jiný orgán nebo jeho část, tedy stěna cysty by měla naléhat na oblast plánované drenáže. Kazuistiky dokládají její bezpečnost, která je ovšem daná zručností a zkušeností radiologa [3, 8]. V další fázi již proplachy a Redonova drenáž nevyžadují zvláštní erudici a zkušenost, nicméně je vhodné, aby byla prováděna stejným lékařem s ohledem na postupné snižování objemu instilované tekutiny. Před extrakcí pigtailu doporučujeme USG nebo CT kontrolu k ověření reziduálního objemu cysty.

ZÁVĚR

Objemné cysty sleziny jsou nepříjemným zjištěním pro mnoho mladých lidí či dětí. Jejich řešení je nevyhnutelné z důvodů jejich možné vulnerability při sebemenším inzultu v rámci normálního života. Vzhledem k jejich vzácnému výskytu neexistuje žádný doporučený postup k jejich léčení. Nedílnou součástí zůstává předoperační vyšetření radiologickými metodami s definicí charakteru cysty a jejího vztahu k okolním orgánům. Cysty nad 50 mm v průměru by měly být léčeny. Ke zvážení jsou výše uvedené metody jak chirurgické (splenektomie, resekce, un-roofing), tak i radioinvazivní, přičemž by měla být snaha o zachování celé nebo co největší části sleziny. Splenektomie se primárně doporučuje jen u cyst lokalizovaných v hilu sleziny. Předložené kazuistiky dokládají možnost alternativního řešení s dobrým efektem bez ohrožení pacienta možnou ztrátou sleziny. Jinými slovy řečeno, pokud je cysta dobře přístupná perkutánní punkci a následné sklerotizaci, bylo by vhodné tento postup zvážit. Nicméně výkon možno provádět na dobře vybaveném radiologickém pracovišti s adekvátním chirurgickým zázemím.

MUDr. Slavomír Blažej

Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 37/2

150 30 Praha 5

e-mail: sblazej@azet.sk