Aktuální pohled na robotickou cévní chirurgii

Vývoj lékařských robotů navazuje na rozvoj průmyslových robotických zařízení. V medicíně byly první roboty použity jako podpůrní a rehabilitační pomocníci a dále následovala chirurgie. Při rehabilitaci bylo typické použití robotického ramena u pacientů s pohybovým postižením. Tento typ robotů má asi pětiletý náskok proti robotům v chirurgii, kde byla postupně vyvinuta řada těchto zařízení s různými názvy (MAT 560, ROBODOC, PUMA 200, MINERVA, ZEUS, AESOP atd.), které si zkoušely najít využití v řadě chirurgických oborů. První klinické využití robota v urologii (Probot) proběhlo v roce 1989, a to konkrétně k transuretrální resekci prostaty. Další robotické systémy s označením Aesop a Zeus byly již počítačem řízené. Robotický systém da Vinci je jediným zařízením pro široké klinické využití, který byl schválen jako chirurgický pomocník v roce 2000 a stal se v chirurgii určitým mezníkem. Pomáhá hlavně v hůře přístupných oblastech a při zákrocích, které jsou prostou rukou chirurga obtížně proveditelné [9–16].

Robot da Vinci

Operační robot je založen na principu multimotorického víceramenného systému a je složen ze tří hlavních částí. První částí je ovládací konzola tzv. pracoviště operatéra, odkud se řídí ramena s nástroji a kde má operatér prostřednictvím 3D obrazu dokonalý přehled v operované oblasti. Druhou částí je pak operační konzola s robotickými rameny pro nástroje a třetí je přístrojová věž (Obr. 1). Chirurgické zákroky prováděné robotickým systémem da Vinci jsou často označovány jako da Vinci chirurgie. Pracovní konce robotických nástrojů jsou v podstatě pohyblivé jako ruka a dá se s nimi lépe manipulovat hlavně i v nepřístupných oblastech, tzv. „za rohem“, což je hlavní výhoda tohoto zařízení (Endo-Wrist technika). Všechny pohyby jsou zpracovány a interpretovány počítačem tak, aby zpřesnily a zabezpečily bezpečný pohyb chirurgických nástrojů v pacientově těle. To vše spolu s eliminací třesu rukou přispívá k významnému snížení operačních rizik a tím překonává ve všech směrech klasickou laparoskopii [9–13].

Ovládací konzola slouží operatérovi k ovládání robotického systému a operační pole sleduje prostřednictvím 3D obrazu v zobrazovacím zařízení. Trojrozměrný obraz je zprostředkován díky stereoskopické optice, která obsahuje dvě digitální kamery a osvětlení. Ovládací konzola nemusí být umístěna na operačním sále, ale většina robotických chirurgů v tom však nevidí zásadní výhodu, protože preferují přímou komunikaci s ostatními členy týmu a oční kontrolu situace na operačním sále.

Operační konzola podle konfigurace obsahuje dvě nebo tři pracovní ramena a jedno rameno kamerové a je během zákroku umístěna bezprostředně u operačního stolu. Během operace je kryta speciálními jednorázovými sterilními povlaky (Obr. 2). Vlastní robotické nástroje o průměru 8 nebo 5 mm jsou sterilizovatelné a k ramenům robota se připevňují prostřednictvím plastových destiček. Robotické nástroje mají svoji předem určenou životnost, tzn. s určitým nástrojem lze provést přesně daný počet operací.

Přístrojová věž je základní součástí robotického systému a slouží pro zpracování obrazů ze stereoskopické kamery. Prostřednictvím asistentského monitoru je umožňován pohled na operovanou oblast pro asistenty i ostatní personál. Na videověži jsou umístěny i další přístroje, které jsou potřebné pro vlastní robotickou operaci, kam patří zdroj světla, koagulace, insuflace, odsávačka, zařízení pro ohřev CO₂, který zajišťuje pneumoperitoneum, atd.

Využití robotického systému v cévní chirurgii

Na základě vlastních zkušeností s více než 250 operacemi můžeme konstatovat, že lze roboticky úspěšně provádět cévní anastomózu na aortě, pánevní i viscerální tepně, a to dokonce zásadně snadněji než při klasické laparoskopické operaci [14–16]. Další možností je odstranění aterosklerotických hmot z lumina aorty nebo pánevních tepen, které mohou způsobit jejich zúžení, a robotický systém je tedy možné využít k tromboendarterektomii velkých tepen a následně i pro uzávěr takto desobliterovaných tepen cévní záplatou. Neméně zajímavou oblastí pro robotickou cévní chirurgii jsou operace výdutě břišní aorty. Velice zajímavé je použití robotického systému při rekonstrukci viscerálních tepen, například při operaci výdutě slezinné tepny nebo rekonstrukce ledvinné tepny, ošetření endoleaku po endovaskulárních zákrocích či některé hybridní výkony, které patří také do spektra našich robotických cévních operací. Ojedinělým výkonem pak je i robotická intervence při řešení výdutě vnitřní prsní tepny (Tab. 1).

Podle typu onemocnění se může jednat o robotické operace v aortoiliacké oblasti z důvodu aterosklerotického obliterujícího nebo aneuryzmatického postižení. Obecně náročnější výkony na viscerálních tepnách, hybridní výkony v kombinaci s endovaskulárními technikami a robotické operace hrudní aorty zcela jistě patří jen do rukou zkušených vaskulárních chirurgů s dobrými laparoskopickými i robotickými zkušenostmi [17–20].

Základním přístupem k cévní problematice v aortoiliacké oblasti je modifikovaný transperitoneální přístup. Pro většinu robotických cévních rekonstrukcí jsou použita tři robotická ramena, jen v případě operace výdutě pánevní tepny nebo kombinovaného aneuryzmatického postižení aorty a pánevních tepen či operace renálních tepen bývá často čtvrté rameno s nástrojem využito jako tkáňový retraktor. Poloha pacienta je většinou na pravém boku, v úhlu 30–45°, levá horní končetina je uložena podél těla a dolní končetiny jsou mírně pokrčeny v kolenou. Poloha pacienta musí v případě aortobifemorální rekonstrukce zajišťovat dokonalý přístup i do třísel. Operační konzola je v naprosté většině případů umístěna na pravé straně pacientova těla. Roboticky asistované cévní operace je možné provádět kombinovaně za použití standardní laparoskopie a robotického systému Da Vinci anebo plně roboticky. Při kombinovaném postupu je laparoskopicky provedena preparace tepen a následně pak roboticky vlastní cévní anastomóza. V případě plně robotické operace jsou všechny kroky uskutečněny jen roboticky. Standardně používáme pro aterosklerotické stenozující postižení šest 10–12mm trokarů a pro aneuryzmatické postižení je jejich počet sedm.

Tromboendarterektomie aorty a pánevní tepny bývá obecně prováděna chirurgicky velice ojediněle. Stejná situace platí i pro robotickou chirurgii (Obr. 3). Naprostá většina izolovaných stenotických postižení v této oblasti je indikována k angioplastice, v našem souboru se jednalo o pět pacientů (2 %).

Iliakofemorální a aortofemorální bypassy představují nejčastější typ roboticky asistované cévní rekonstrukce a v našem souboru tvoří 76 %. Iliakofemorální rekonstrukce jsou indikovány při uzávěru zevní pánevní tepny a průchodné společné pánevní tepně, aortofemorální jednostranný pak při kompletním uzávěru příslušné pánevní tepny a oboustranný při postižení obou pánevních tepen (Obr. 4).

Na tomto místě je třeba zmínit, že roboticky asistované iliakofemorální rekonstrukce bývají uskutečňovány hlavně z důvodu tréninku a nácviku robotických cévních operací a v současné době jsou prováděny na našem pracovišti při indikaci mininvazivní strategie téměř výlučně laparoskopicky.

Výduť břišní aorty

Roboticky asistovaná náhrada výdutě břišní aorty již představuje náročnější operační výkon, který vyžaduje dostatečnou zkušenost operatéra jak v oblasti otevřené chirurgie, tak hlavně v chirurgii robotické (Obr. 5). Roboticky můžeme provést jak aorto-aortální náhradu, tak i náhradu aortoiliackou při postižení břišní aorty a pánevních tepen. Náš soubor obsahuje téměř 19 % těchto operací. Rozmístění trokarů je shodné s robotickými aortofemorálními rekonstrukcemi, jen počet je zvýšen na sedm.

Výduť pánevní tepny

Izolovaná výduť pánevní tepny je poměrně vzácné onemocnění, které se v našem souboru vyskytovalo v necelém 1 % výkonů. Při robotické operaci používáme v tomto případě čtyři robotická ramena, z nichž nástroj jednoho z nich funguje jako retraktor v oblasti pánve.

Poloha pacienta i vlastní operační přístup je obdobný jako při operaci AAA, standardně je použito šest trokarů.

Výduť slezinné tepny

Představuje sice zajímavý, ale opět poměrně málo se vyskytující robotický zákrok. Naprostá většina výdutí menšího rozsahu je řešena v této oblasti endovaskulárně. Při nálezu velké výdutě však často není endovaskulární zákrok možný a většinou se nabízí jako řešení splenektomie. Pomocí robotického systému můžeme provést záchovnou operaci sleziny i při výduti, která dosahuje velikosti kolem 6 cm. Je nutno říci, že se musí jednat o nález, který není umístěn v hilu sleziny. V našem souboru se opět počet těchto zákroků pohybuje do 1 %.

Při této operaci je robotický systém umístěn atypicky šikmo za levým ramenem pacienta, ale poloha nemocného zůstává stejná jako při ostatních cévních výkonech, jen s menším podložením a počtem 4–5 trokarů.

Rekonstrukce renálních tepen

Rekonstrukce renálních tepen je v éře angioplastiky sice další možnou, ale jen málo se vyskytující robotickou operací. V uváděném souboru jsme zaznamenali výskyt v necelém 1 %. Tento zákrok je možno provést samostatně nebo jako součást dalšího cévního výkonu. K robotické operaci výdutě ledvinné tepny je zapotřebí uvolnit a mobilizovat příslušné ohbí tlustého střeva a v potřebném rozsahu vypreparovat aneuryzmatické rozšíření renální tepny. Většinou je zapotřebí k rekonstrukci této tepny interponovat žilní štěp, ve výjimečných případech při dostatečném uvolnění centrální i periferní části ledvinné tepny je možná po exkluzi výdutě její přímá sutura [21, 22].

Hybridní robotické výkony

V robotické cévní chirurgii se může jednat o kombinovaný výkon cévní a všeobecně chirurgický nebo čistě cévní zákrok. V kombinaci s všeobecnou chirurgií to může být robotická cévní operace, např. aortofemorální bypass nebo AAA a pupeční kýla nebo kýla v jizvě po předcházející laparotomii.

V případě hybridních čistě cévních výkonů je nejjednodušší kombinací angioplastika a cévní rekonstrukce nebo kombinace bederní sympatektomie a iliako nebo aortofemorálního bypassu. Dále připadá v úvahu kombinace endovaskulárního zákroku (např. stentgraft hrudní aorty) a revaskularizace viscerální tepny (např. renální) nebo kombinace aortofemorální rekonstrukce s endarterektomií renální tepny. K náročnějším výkonům pak patří hybridní operace výdutě torakoabdominální aorty u rizikových pacientů, kde by byl pro nemocného klasický otevřený přístup extrémně nebezpečný.

Ošetření endoleaku po implantaci stentgraftu

V úvahu připadá laparoskopické či robotické ošetření endoleaku prvního nebo druhého typu po endovaskulární léčbě AAA. Závažné jsou hlavně endoleaky, kdy dochází k dalšímu růstu vaku výdutě, tzv. „endotension“.

První typ endoleaku je charakterizován nedostatečnou těsností vlastního stentgraftu, nejčastěji centrální části. Druhý typ pak vzniká v důsledku zpětného toku tepen odstupujících z aorty. Endoleak II. typu po implantaci stentgraftu do subrenální aorty vzniká nejčastěji z průchodné arteria mesenterica inferior (IMA) nebo z lumbálních tepen. Průchodnou IMA lze ošetřit poměrně jednoduše laparoskopicky. Zvládnutí endoleaku z lumbálních tepen je složitější a zvláště pravostranné jsou pro laparoskopickou techniku těžko přístupné. Za těchto okolností lze k zrušení zpětného toku z lumbálních tepen úspěšně použít robotický systém a všechny jeho přednosti.

Výhody robotiky v cévní chirurgii

Nástup robotiky znamená zcela zásadní zlom pro laparoskopickou cévní chirurgii, která představovala obtížnou manipulaci s nástroji, dlouhé šití anastomózy a dlouhou dobu svorky na aortě. Robotický systém tyto zásadní nevýhody cévní laparoskopie zcela odstraňuje a otevírá možnosti pro rozšíření roboticky asistované laparoskopické chirurgie v tomto oboru (Tab. 2).

Z praktického hlediska je největším přínosem robotiky rychlost zhotovení cévní anastomózy. Tím byla odstraněna největší nevýhoda laparoskopických cévních rekonstrukcí – dlouhý čas naložené cévní svorky. Zkrácením času nutného ke zhotovení anastomózy se zkrátí i doba dočasné ischémie dolních končetin při naložené aortální svorce. Tyto časy jsou velice podstatné pro srdeční zátěž i reperfúzi svalů a zásadně ovlivňují pooperační průběh včetně morbidity a mortality. V současné době jsou tyto časy srovnatelné s klasickou cévní chirurgií a navíc právě s využitím všech výhod miniinvazivní chirurgie. Cévní pacient profituje hlavně z kratší doby hospitalizace a z možného brzkého návratu k běžným aktivitám i pracovní činnosti, kterou je prakticky možno provádět ve většině případů bez výraznějšího omezení. Nezanedbatelný je vynikající kosmetický efekt. S výhodou je možné používat tuto metodu i u obézních pacientů, kde je klasický výkon technicky náročný a často bývá porucha hojení rány po laparotomii.

Doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D.

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: petr.stadler@homolka.cz