Rekonstrukce prsů přenosem autologního tuku

Súhrn

Úvod:
Autologní přenos tukové tkáně zažívá v posledních letech v oblasti plastické a rekonstrukční chirurgie obrovský rozmach. Tuk představuje výplňový materiál s ideálními vlastnostmi – přirozeně se integruje do tkání, je autologní, a tedy stoprocentně biokompatibilní. Objevuje stále více publikací prokazujících regenerační působení autologní tukové tkáně zejména při užití v oblastech poradiačního postižení měkkých tkání. Cílem sdělení je popis zkušeností s metodou fatgraftingu v oblasti prsů.

Materiál a metodika:
Operace, při níž přenášíme autologní tukovou tkáň, se skládá ze tří fází – odběr tukové tkáně, zpracování tukové tkáně a aplikace štěpu. Odběr tukové tkáně je obdobou klasické liposukce. Nejčastější metodou užívanou pro čištění tukové tkáně je její odstředění centrifugou anebo užití filtračních sáčků PureGraft. Správná technika aplikace je nejdůležitějším předpokladem příznivého výsledku celé operace. Štěp při ní aplikujeme difuzně vějířovou technikou v mnoha průchodech a vrstvách.

Výsledky:
V období březen 2011 až leden 2012 jsme provedli rekonstrukci prsu s užitím této metody u 15 pacientek. Osm pacientek bylo operováno pro deformitu prsu po parciální mastektomii a ozáření, 2 pacientky po ablaci prsu, 2 pacientky po ablaci prsu navíc s užitím zevní expanze, 2 pacientky s korekcí deformity nad implantátem po rekonstrukci prsu a u 1 pacientky byl korigován pectus excavatum. Doba sledování pacientek byla 3–12 měsíců. Dlouhodobá retence tukového štěpu byla u všech pacientek považována za dobrou.

Závěr:
Užitím fatgraftingu v rekonstrukční chirurgii prsů můžeme dosáhnout výborných výsledků s minimálním rizikem komplikací. Autologní tuk disponuje množstvím výhod oproti jiným „biomateriálům“. Je absolutně biokompatibilní a je schopen regenerace okolní tkáně.

Klíčová slova:
fatgrafting – přenos autologního tuku – rekonstrukce prsu – kalcifikace – karcinom prsu

ÚVOD

Fatgrafting (autologní přenos tukové tkáně) zažívá v posledních letech v oblasti plastické a rekonstrukční chirurgie obrovský rozmach. Podobné techniky se v plastické chirurgii provádějí již více než 100 let. V roce 1908 publikoval Eugen Holländer své poznatky s injekcemi autologního tuku smíchaného s beraním tukem do oblasti obličeje [1]. V plasticko-chirurgické obci donedávna převládal negativní postoj k této metodě pro podezření ze vzniku nekróz, kolikvace a především rychlého vstřebání celého štěpu [2]. Od roku 1990, souběžně se zdokonalením technik a jejich ověření dlouhodobou praxí a experimentálními i klinickými studiemi [3–6], začíná stále více plastických chirurgů tuto metodu užívat ve své praxi. Tuk totiž představuje výplňový materiál s ideálními vlastnostmi – přirozeně se integruje do tkání, je autologní, a tedy stoprocentně biokompatibilní [7].

Výplňová funkce tukové tkáně ale není to nejdůležitější. Objevuje se stále více publikací prokazujících regenerační působení autologní tukové tkáně [8–10]. Výjimečných regeneračních efektů se dosahuje zejména při užití v oblastech poradiačního postižení měkkých tkání [11] (zřetelné změknutí jizvy, snížení až vymizení bolestivosti, zlepšení vzhledu jizvy). Tento objev vedl k rychlému rozvoji a zkvalitnění experimentálního výzkumu v plastické chirurgii v posledních letech. Za regeneračním efektem stojí zejména vysoký obsah mezenchymálních kmenových buněk (MSCs; kolem 300 000/ml tukové tkáně) [12–14]. Vzhledem k snadné dostupnosti a velké koncentraci MSCs v tukové tkáni budou hrát tyto buňky důležitou úlohu v tkáňovém inženýrství a regenerační medicíně [15].

Na našem pracovišti v současné době probíhá studie rekonstrukce prsů po segmentektomii a irradiaci. Srovnáváme efektivitu rekonstrukce tukovým štěpem zpracovaným centrifugací oproti štěpu zpracovanému filtrací v systému PureGraft^®. Donedávna se tyto asymetrické defekty prsu, jejichž počet stále narůstá, daly řešit pouze rozsáhlými rekonstrukčními výkony, například muskulokutánním lalokem z m. lattissimus dorsi. Fatgraftingem dokážeme zrekonstruovat defekty v oblasti prsů bez incize a sutury, navíc s výrazným regeneračním efektem tkáně postižené ozářením. V tomto článku prezentujeme naše dosavadní zkušenosti s touto metodou.

MATERIÁL A METODIKA

Operace, při níž přenášíme autologní tukovou tkáň, se skládá ze tří fází – odběr tukové tkáně, zpracování tukové tkáně a aplikace štěpu.

Odběr tukové tkáně, který provádíme v lokální nebo celkové anestezii, je obdobou klasické liposukce. Před liposukcí infiltrujeme podkoží tumescenčním roztokem obsahujícím fyziologický roztok a adrenalin. Po odběru tukové tkáně následuje její čištění. To je nutné k získání štěpu, který bude stejnorodý – odstraní se zbytky volného extracelulárního tuku, tumescenční tekutiny a krve (Obr. 1).

Existuje několik odlišných postupů čištění tukové tkáně. Nejčastěji užívanou metodou je její odstředění centrifugou. Centrifugace separuje jednotlivé komponenty a vytvoří vrstvy (extracelulární tuk, tuková tkáň a tumescenční tekutina). Jinou možností čištění tukové tkáně je užití sáčků Puregraft^® (Cytori, USA). Jedná se o sáček s membránou, která propustí pouze volný extracelulární tuk, krev a tumescenční tekutinu. Finální tukový štěp zůstane v sáčku, ze kterého se aspiruje do aplikačních stříkaček.

Nejdůležitějším předpokladem příznivého výsledku celé operace je dodržení správné techniky aplikace. Štěp aplikujeme z velkého množství vpichů kolem požadovaného místa (ranky pro kanyly jsou velmi malé, takže nezůstanou prakticky žádné jizvy). Tuk by se měl aplikovat při zpětném pohybu (vytahování) kanyly. Důležité je aplikovat štěp difuzně vějířovou technikou v mnoha průchodech a vrstvách s velmi malým množstvím (0,1 ml) při každém vpichu. Jedině tento způsob aplikace zajistí dostatečnou výživu štěpu difuzí (max. difuzní vzdálenost pro živiny jsou 4 mm). Pokud dojde k nahromadění většího množství v jednom místě, nastane uprostřed ischemie, nekróza, kolikvace a ev. kalcifikace.

V případě fatgraftingu do oblasti prsů aplikujeme tukový štěp do podkoží, nad žlázu, pod žlázu a event. do pektorálního svalu. Snažíme se neaplikovat do žlázy, protože ta může být zdrojem infekce a také tím předejdeme možnému vzniku kalcifikace uvnitř žlázy. Při užití správné operační techniky se předpokládá max. 50% vstřebání štěpu. K ustálení objemu dochází v minimálně tříměsíčním odstupu od operace.

Zvýšením zastoupení MSCs můžeme teoreticky zlepšit procento přijetí tukového štěpu cestou lepší vaskularizace a vitality tkáně. V minulosti bylo třeba k izolaci MSCs rozsáhlé laboratorní vybavení. Firma Cytori (USA) vyvinula přístroj Celution^®, se kterým se izolace a okamžitá aplikace přímo na operačním sále nesmírně zjednodušuje. Do přístroje Celution^® vpravíme 200–350 ml liposuktátu. Při zpracování se pomocí kolagenázy uvolní MSCs z tukových částic a centrifugací se oddělí od zbytku směsi. Na konci procesu získáme z přístroje 5 ml koncentrovaného roztoku MSCs. Tento roztok smícháme s tukovou tkání vyčištěnou PureGraftem^® a vzniklou směs použijeme např. k rekonstrukci prsů. Tento roztok můžeme také bez dalšího zpracování použít např. k injekci do nehojících se chronických ran a vředů.

Mezi nejslibnější metody zvyšující účinek fatgraftingu se řadí užití zevní expanze. Užívá se k tomu v případě prsů vakuové podprsenky. Při této metodě dochází ke zvýšení objemu příjmové plochy, zvýšení vaskularizace podkoží a také k aktivaci MSCs [16].

VÝSLEDKY

V období březen 2011 až leden 2012 jsme provedli touto metodou rekonstrukci prsu u 15 pacientek. U osmi pacientek pro deformitu prsu po parciální mastektomii a ozáření, u 2 pacientek po kompletní ablaci prsu, u 2 pacientek po kompletní ablaci, kde navíc byla užita zevní expanze, u 2 pacientek byla korigována deformita již rekonstruovaného prsu implantátem a v ednom případě byl korigován pectus excavatum. Doba sledování pacientek byla 3-12 měsíců. Dlouhodobá retence tukového štěpu byla u všech pacientek považována za dobrou.

U 1 pacientky (rekonstrukce po parciální mastektomii) došlo z neznámé příčiny k zánětlivé komplikaci v oblasti štěpu se zarudnutím a sekrecí. Po drenáži a antibiotické terapii došlo ke zhojení. Důsledkem této komplikace byla ztráta části štěpu. Ostatní operace proběhly bez komplikací. Dlouhodobá retence tukového štěpu byla u všech pacientek dobrá. Odhadem se vstřebání pohybovalo mezi 30–60 %. Tyto hodnoty odpovídají údajům uváděným v literatuře. K objektivnímu posouzení změny objemu je třeba 3D kamera, kterou v současné době nemáme k dispozici. Vzhledem k předpokládanému částečnému vstřebání štěpu jsme při každé operaci prováděli mírné překorigování. V případě rekonstrukce prsů po ablaci byla nutná 3 opakovaná sezení fatgraftingu k docílení dostatečného objemu. U ostatních rekonstrukcí postačovala jedna operace. Co se týká regeneračního efektu, pacientky již po zhojení popisovaly zlepšení subjektivních potíží v oblasti jizvy (zmenšení tahu jizvy, citlivosti a bolestivosti). Objektivně se lepšila struktura kůže, jizva byla bledší, méně nápadná. Plného regeneračního efektu se dosahuje až s ročním odstupem od operace. Nálezy regenerace tkáně budou potřebovat delší a důkladnější zhodnocení, které je předmětem právě probíhající studie. Pacientky po ablaci prsu, u kterých jsme užili techniku obohacení tukového štěpu o MSCs, nevykazovaly nižší dlouhodobou vstřebatelnost štěpu oproti pacientkám bez obohacení MSCs.

DISKUZE

První pokusy o fatgrafting do oblasti prsů v polovině 80. let 20. století spustily vlnu negativních reakcí z obav, že může dojít ke vzniku mikrokalcifikací, které by mohly znesnadňovat detekci karcinomu prsu. Následně byla metoda v USA bez významnějších vědeckých důkazů na několik let zakázána. Mikrokalcifikace vznikají i při jiných operacích prsů – např. redukční mammaplastice. Navíc kalcifikace po fatgraftingu jsou v případě užití správné techniky lokalizovány v jiných oblastech a mají jiný radiologický obraz než mikrokalcifikace u karcinomu prsu [17, 18]. Zkušeným radiologům by neměly působovat problémy při diferenciální diagnostice. Užití fatgraftingu u pacientek s historií karcinomu prsu bylo do nedávné doby kontroverzní téma. Bylo to zejména důsledkem množství in vitro studií, které podporovaly domněnku, že MSCs mohou podporovat reaktivaci nádorového bujení [19–21]. Je pravděpodobné, že tyto in-vitro studie, které nejsou prováděné na „normálních“ nádorových buňkách, nýbrž na nádorových liniích, nemají in vivo korelát [22]. Klinické studie jsou v současné době již poměrně rozsáhlé a nenasvědčují zvýšenému riziku lokoregionální recidivy karcinomu prsu [23]. Petit [24] popsal soubor 646 pacientek, které podstoupily fatgrafting po terapii karcinomu prsu, byly sledovány v průměru 19,2 měsíce a lokoregionální recidiva byla zaznamenána v 2,4 %. Toto číslo se významně neodlišuje od rizika lokoregionální recidivy bez lipofilingu. Nicméně sledování dlouhodobých efektů a recidiv nádorového onemocnění považujeme za nutnost, která by měla u pacientek nadále probíhat.

Metoda fatgraftingu je vzhledem ke své flexibilitě, dobrým dlouhodobým výsledkům a nízkým komplikacím pacientkami velmi dobře hodnocena. Díky ní se v posledních letech mění náhled na operace prsů v plastické chirurgii. Naše práce popisuje první zkušenosti s metodou autologního přenosu tukové tkáně. Časné výsledky a komplikace u námi sledovaného vzorku jsou srovnatelné s výsledky studií uvaděných v literatuře [23, 24].

Při této operaci nemusíme vůbec použít skalpel ani šicí materiál. Ranky jsou tak drobné, že se zahojí samy. Délka hospitalizace, pracovní neschopnosti a návratu do běžného života je výrazně zkrácena. Pacientky pozitivně hodnotí také kosmetické zlepšení oblastí, u kterých byl tuk odebrán liposukcí. Podle našeho názoru není obohacení tukového štěpu o MSCs vzhledem k vysoké ceně vybavení potřebného k izolaci roztoku MSCs opodstatněné. Na druhou stranu je tento názor založen na pozorování pouze dvou pacientek, takže je málo významný.

ZÁVĚR

Užitím fatgraftingu v rekonstrukční chirurgii prsů můžeme dosáhnout výborných výsledků s minimálním rizikem komplikací. Autologní tuk disponuje velkým množstvím výhod oproti jiným „biomateriálům“. Je absolutně biokompatibilní a je schopen regenerace.

Klinika plastické chirurgie

Nemocnice Bulovka

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: mestak@gmail.com