Laparoskopické operace pro karcinom žaludku

Laparoskopické výkony jsou dnes v chirurgické léčbě karcinomu žaludku využívány jak pro stanovení stagingu onemocnění, tak pro provedení celé resekce, gastrektomie nebo paliativní operace laparoskopicky. Význam stagingové laparoskopie spočívá zejména v odhalení předoperačně nediagnostikované peritoneální karcinózy (5–25 % osob) nebo nepoznaných jaterních metastáz (4–8 % operovaných). Laparoskopie dále nabízí možnost posouzení lokální operability nádoru. Pro diagnostiku jaterních metastáz i hodnocení operability je vhodné vyšetření kombinovat s peroperační laparoskopickou ultrasonografií. Senzitivita vyšetření pro průkaz jaterních metastáz pak dosahuje 96 % (CT 52 %, USG 37 %). V případě peritoneální karcinomatózy se senzitivita laparoskopie uvádí okolo 69 % (CT 8 %, USG 23 %). Zahájení výkonu pro karcinom žaludku laparoskopicky je dnes proto doporučováno zejména u osob s lokálně pokročilým nádorem (T3-4) nebo s lymfadenopatií (N+). U těchto osob je značná pravděpodobnost nálezu radikálně neřešitelného tumoru a ukončení výkonu explorací. Stagingová laparoskopie tak umožňuje snížit frekvenci explorativních laparotomií na 1–2 %. Výhodou laparoskopie je také možnost biopsie a peroperační histologie. Je-li proces shledán jako inoperabilní, lze výkon s minimální zátěží pro nemocného ukončit. Je-li indikace k paliativnímu výkonu, je možné pokračovat konverzí a konvenční laparotomií nebo výkon provést laparoskopicky. Je-li přítomen ascites, doporučuje se jeho odběr a odeslání na cytologické vyšetření. Laparoskopický staging není doporučován u osob po operačních výkonech v nadbřišku, kde lze předpokládat adhezivní postižení.

Druhou významnou skupinou jsou laparoskopické resekce a paliativní výkony. Miniinvazivně lze dnes provést všechny typy výkonů na žaludku, od paliativní gastroenteroanastomózy po totální gastrektomii s lymfadenektomií D1, D2 nebo i D3. Podmínkou laparoskopických výkonů pro karcinom žaludku je samozřejmě dodržení stejných onkologických principů a radikality jako u operace klasické. Laparoskopický výkon proto musí shodně jako klasický respektovat několik hledisek. Prvním z nich je rozsah resekce žaludku s dodržením bezpečného odstupu resekční linie od nádoru. Za tu je dnes považována vzdálenost 5–7 cm [1–3]. Diskutovanou zůstává otázka lymfadenektomie. Japonští autoři dnes jako standard doporučují D2 lymfadenektomii, tedy odstranění uzlin I. a II. kompartmentu. Výzkum se pak zaměřuje na možný přínos D3 lymfadenektomie [4–8]. Evropští a američtí autoři preferují lymfadenektomii D1, a to z důvodu nižšího výskytu pooperačních komplikací. Extenzivní resekce lymfatických uzlin byly právě v evropských studiích spojené s nárůstem morbidity [9–13]. Podle doporučení NCCN (National Cancer Comprehensive Network) z r. 2000 je za dostatečnou stále považována lymfadenektomie D1 [14]. Postižení lymfatických uzlin je u karcinomu žaludku hned po radikalitě výkonu (R-klasifikace) hlavním nezávislým prognostickým faktorem onemocnění. Při kurativní resekci s negativním nálezem v lymfatických uzlinách se udává pětileté přežití 60–70 %, při pozitivním uzlinovém nálezu klesá jeho hodnota na 20–30 %, v závislosti na poměru počtu postižených a odstraněných lymfatických uzlin. Na rozdíl od japonských studií nebyl v Evropě dosud podán jednoznačný důkaz o zlepšení přežití nemocných po D2 resekci ve srovnání se skupinou D1 [14].

Laparoskopická operační technika nabízí některé důležité přednosti proti klasické otevřené operaci. Uvádějí se zejména menší krevní ztráty, menší pooperační bolestivost, rychlejší rekonvalescence, kratší doba do obnovy střevní peristaltiky, zkrácení hospitalizace a lepší efekt kosmetický. Někteří autoři uvádějí i nižší výskyt ranných komplikací a následných kýl v jizvě. Řada prací dále dokládá nižší výskyt střevní neprůchodnosti z adhezí po laparoskopii, a to jak v bezprostředním pooperačním období, tak u nemocných s delším odstupem od výkonu [15]. Nevýhody proti klasickému výkonu jsou delší operační časy a podstatně vyšší bezprostřední finanční náklady. Z hlediska radikality jsou již dnes laparoskopické výkony pro karcinom žaludku považovány za rovnocenné klasickým [16–22]. Jak již bylo uvedeno, po technické stránce dnes lze provést laparoskopicky všechny typy resekčních výkonů na žaludku včetně subtotální resekce nebo totální gastrektomie. Důležitou podmínkou je dostatečná erudice chirurga v laparoskopické operativě a kvalitní technické vybavení [23]. Rozsah výkonu je dán charakterem tumoru a jeho lokalizací. Vlastní operační výkon sestává z laparoskopické explorace dutiny břišní, posouzení operability a rozhodnutí o rozsahu výkonu. V případě operabilního nádoru následuje mobilizace a resekce žaludku v rozsahu subtotální resekce nebo totální gastrektomie. Poslední fází výkonu je obnova kontinuity trávicího traktu, odstranění resekátu z minilaparotomie, zavedení drénů a ukončení operace uzávěrem ranek. Po technické stránce je laparoskopicky možné provést lymfadenektomii D1, D2 i D3 [14]. Nálezy u jednoho z našich nemocných v průběhu subtotální gastrektomie pro časný adenokarcinom antra ukazují Obr. 1–3.

Pro srovnání výsledků laparoskopické a klasické operace žaludku pro karcinom byla provedena řada studií. Závěry metaanalýz vybraných prací shrnuje v přehledu například National Institute for Health and Clinical Excellence – www.nice.org.uk. Přehledové výsledky metaanalýzy z března 2008 zpracovávají údaje od 1294 nemocných operovaných laparoskopicky pro časný karcinom žaludku s následujícími výsledky. Pětileté přežití po laparoskopickém výkonu bez známek recidivy bylo ve stadiu Ia 99,8 %, ve stadiu Ib 98,7 % a ve stadiu II 85,7 %. U nemocných s pokročilejším onemocněním přežívalo pět let po operaci 57 % nemocných. Ve IV. stadiu onemocnění přežívalo pět let 9 % nemocných. Srovnávána byla také kvalita lymfadenektomie. Podle výsledků metaanalýzy bylo laparoskopicky odstraněno méně uzlin, v průměru o 4,35 uzliny (interval -5,73 až -2,98). Doba pobytu v nemocnici byla po laparoskopických výkonech naopak o 5,5 dne kratší ve srovnání s výkony otevřenými. Krevní ztráta byla při laparoskopických operacích v průměru o 146 ml menší než při výkonech klasických. Laparoskopie naopak trvaly déle, v průměru o 54,3 minuty. Frekvence pooperačních komplikací byla o 7 % nižší u laparoskopií. Mezi oběma typy výkonů nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v mortalitě, výskytu anastomotických komplikací (leaků i striktur) a ranných infekcí. Validitu výsledků uvedené metaanalýzy však může snižovat určitá nejednotnost v metodice jednotlivých studií. V rámci metaanalýzy byli totiž hodnoceni jak nemocní operovaní kompletně laparoskopicky, tak asistovaně, s různým rozsahem resekčního výkonu i lymfadenektomie.

Závěrem tedy lze shrnout, že laparoskopické výkony pro karcinom žaludku jsou dnes technicky proveditelné a jsou schopné splnit veškeré onkochirurgické požadavky kladené na výkony klasické. V rukou erudovaného chirurga jsou jejich výsledky srovnatelné s výkony klasickými. Stejně jako u laparoskopických výkonů v jiných indikacích přináší miniinvazivní přístup určité výhody. Jedná se zejména o menší pooperační bolestivost, rychlejší obnovu pasáže, lepší kosmetický efekt a zkrácení doby hospitalizace. Dosud provedené studie i metaanalýzy dokládají v případě karcinomu žaludku srovnatelnou bezpečnost i radikalitu klasického i laparoskopického přístupu. Finanční a časová náročnost laparoskopie zatím u resekcí žaludku na řadě pracovišť brání většímu rozšíření. Trendem do budoucna bude pravděpodobně koncentrace těchto nemocných na pracoviště zabývající se laparoskopickými výkony, adekvátně personálně i technicky vybavená. Zavedení laparoskopií u karcinomu žaludku tak může kopírovat vývoj, ke kterému došlo například v oblasti kolorektální chirurgie v době velmi nedávné.

Prim. MUDr. Vladimír Ninger, Ph.D.

Chirurgické oddělení nemocnice Chrudim, a.s.

Václavská 570

 537 27 Chrudim

e-mail: ninger@nemcr.cz