Luxační zlomeniny hlezna – nové pohledy na staré problémy

Luxační zlomeniny hlezna patří k nejčastějším zlomeninám vůbec. Věkový průměr poraněných se pohybuje kolem 49 roků [2]. Jde tedy většinou o mladší, aktivní pacienty, kdy je třeba dosáhnout zhojení ve vyhovujícím anatomickém postavení, obnovit stabilitu kloubu a jeho funkci. Názory na to, jak toho dosáhnout, se liší, nicméně vnitřní osteosyntéza je v mnoha případech metodou volby.

Operační léčba zlomenin hlezna má za sebou dlouhý historický vývoj. Na jeho počátku stáli v letech 1905 až 1914 Albin Lambotte [14, 15] a William Arbuthnot Lane [16, 17], s generačním odstupem pak Robert Danis [5]. Vynikající monografii věnovanou hleznu a talu publikoval v r. 1950 Bonnin [3].

Operační techniku výrazně ovlivnily principy AO, zejména pak Bernhard Georg Weber (Obr. 1) svojí knihou „Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes“ vydanou v r. 1966 [26]. Během 70. let 20. století tato monografie výrazně ovlivnila ošetřování zlomenin hlezna především v německy mluvících „AO zemích“ a následně i u nás. Weberovy myšlenky byly propagovány Čechem a Stryhalem [4, 24], Slavíkem [23], Sosnou [24] a následně dalšími autory [1, 6]. V anglicky mluvícím ortopedickém světě byl přístup k Weberově knize rezervovaný a vývoj zde šel vlastní cestou. Nejznámějšími představiteli americké školy byli v 70. a 80. letech Arsen Pankovich [20, 21] (Obr. 2), Hamilton [7] a otec a syn Kelikianové [13].

V rámci AO byly luxační zlomeniny hlezna díky Weberově knize považovány téměř za vyřešenou problematiku, k níž lze dodat pouze marginálie. Fakta v knize uvedená byla považována téměř za axiomy, kritické poznámky anglosaských autorů byly většinou prezentovány jako nepochopení principů AO. Objektivně je nutno říci, že Weberovi kritici měli v řadě věcí pravdu. Weber na jedné straně svou knihou obrátil pozornost k operační léčbě zlomenin hlezna, postuloval její základní principy, na straně druhé mnohé problémy značně zjednodušil a po druhém vydání své knihy v r. 1972 již do této problematiky téměř nic nového nepřinesl. Přesto byl Weber až do své smrti považován v AO z hlediska zlomenin hlezna za nejvýznamnější autoritu a respekt k jeho autoritě na dlouhá léta v AO tuto problematiku do jisté míry zakonzervoval [19]. Poněkud nedoceněn zůstal přínos dalšího významného člena AO, Urse Heima (Obr. 3), který se některými problémy luxačních zlomenin hlezna zabýval mnohem podrobněji [9, 10].

Vývoj mimo AO se však nezastavil. Již během 80. let se objevila řada významných studií a tento trend pokračuje. Zejména mladší generace autorů nastupující v 90. letech 20. století se zlomeninami hlezna začala zabývat velmi detailně [18, 25]. Významným zdrojem poznatků se stalo CT, MR a v některých případech i artroskopie [11]. Nepřekvapí, že počty studií jdou do stovek. V rámci AO přinesla nové pohledy drážďanská škola představovaná Hansem Zwippem [27] a Stefanem Rammeltem [22], dále to byli Dominik Heim [8, 22] a další. Ukázalo se, že zlomeniny hlezna nejsou zdaleka vyřešenou problematikou a že je třeba přehodnotit řadu starých pravd, revidovat stávající Danis-Weberovu klasifikaci, specifikovat přínos CT a změnit některé terapeutické postupy.

Přes veškeré pokroky v problematice luxačních zlomenin hlezna jsme stále svědky zcela základních omylů a alarmujících chyb při jejich diagnostice a léčbě, chyb majících často trvalé následky [12]. V následujících článcích bychom se proto chtěli dotknout některých v současnosti nejdiskutovanějších kapitol traumatologie hlezna, mezi které patří:

1. klasifikace luxačních zlomenin hlezna,
2. poranění mediálních struktur hlezna,
3. zlomeniny zadní hrany tibie,
4. suprasyndesmální šroub.

Tyto problematiky spolu v řadě aspektů úzce souvisejí, nicméně z hlediska přehlednosti bude lépe prodiskutovat každou z nich samostatně.

Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz