Algoritmus ošetření balistických poranění dutinových – poranění hrudní dutiny

METODIKA

Diagnosticko-terapeutický postup

Střelná pronikající poranění hrudníku jsou příčinou závažné morbidity a letaliy. Mezi všemi pronikajícími poraněními hrudníku je možno většinu ošetřit konzervativně – neoperačně, drenáží pohrudniční dutiny. Operační řešení je uváděno v rozmezí 3–6 % všech pronikajících poranění hrudníku. V případě exsangvinačního krvácení z magistrálních cév nebo myokardu dochází k úmrtí na místě incidentu u drtivé většiny postižených. U střelných mediastinálních poranění, u přežívajících pacientů, kteří se dostávají včas do nemocničního ošetření, stoupá potřeba operační léčby až na 50 % takto poraněných.

Zásadní roli v diagnosticko-léčebném algoritmu hraje oběhová stabilita pacienta a takto poskytnutý časový interval využitelný k provedení pomocných zobrazovacích vyšetření:

1. sonografické vyšetření pleurálních dutin a osrdečníku,
2. spirální kontrastní CT,
3. angiografie.

Základními lékařskými výkony jsou jak v nemocniční, tak přednemocniční fázi ošetření hrudní drenáž (pneumotorax, cave tenzní pneumotorax, hemotorax) a perikardiální punkce nebo drenáž (srdeční tamponáda).

Orientačními hodnotami pro indikaci k torakotomii po zavedení hrudního drénu při hemotoraxu jsou:

1. jednorázová evakuace 1000–1500 ml krve při zavedení hrudního drénu,
2. pokračující derivace krve hrudním drénem více než 500 ml za 1. hodinu,
3. 200 ml po 3 po sobě následující hodiny,
4. 300 ml po 2 po sobě následující hodiny.

Punkce či drenáž perikardu prodlužuje interval přežívání postiženého v případě srdeční tamponády a dovolí jeho transport do nemocničního zařízení k provedení emergentní torakotomie a definitivního ošetření.

A: Oběhově nestabilní pacient

Emergentní torakotomie je indikována u oběhově nestabilního pacienta

1. se známkami srdeční tamponády, 
2. silného krvácení z magistrálních cév do hrudníku.

U mediastinálních poranění, v případě emergentního výkonu, je obvyklým přístupem levostranná anterolaterální torakotomie 4. mezižebřím. Lze ji i rozšířit kontralaterálně transsternálně v „clam shell“ torakotomii. Další přístupovou cestou je mediální podélná sternotomie.

B: Oběhově stabilní pacient

V případě oběhové stability je indikováno:

1. sonografické vyšetření srdce, osrdečníku, pleurálních dutin u lůžka, 2. spirální kontrastní CT. V případě negativního nálezu poranění nitrohrudních struktur následuje observace, v případě nálezu nebo podezření na mediastinální hematom, pneumomediastinum, leaku z jícnu nebo hlavních cév je indikována angiografie a/nebo ezofagoskopie a/nebo bronchoskopie a/nebo opakované echokardiografické vyšetření. Nepotvrdí-li se domněnka poranění, pokračuje observace, je-li nález poranění některého z orgánů mediastina, je indikována specifická léčba: operační řešení – urgentní torakotomie (sutura myokardu, magistrálních cév, traktotomie a /nebo plicní resekce k zástavě krvácení z cévních struktur plicního hilu, sutura jícnu, sutura trachey a lobárních bronchů) x miniinvazní intervence (stentgraft při některých typech dysrupce aorty, tracheobreonchiálního stromu).

Operační přístupy:

Levostranná posterolaterální torakotomie – poranění aorty, levého subklaviálního cévního svazku, distálního jícnu + gastro – ezofaeálního přechodu.

Pravostranná posterolaterální torakotomie – poranění střední části jícnu, distální části trachey, kariny, odstupů hlavních bronchů.

Střední mediální sternotomie – poranění srdce, kariny, pravé a. karotis communis, levé v. brachiocefalica.

Levostranná anterolaterální torakotomie 4. mezižebřím – při emergentních výkonech – tamponáda perikardu (lze rozšířit transsternálně druhostranně).

ZÁVĚR

Střelná pronikající poranění dutiny hrudní představují v našich podmínkách minoritní část práce traumatologa, hrudního nebo kardiovaskulárního chirurga. Většina těchto poranění, pokud není zasaženo mediastinum, se ošetřuje konzervativně hrudní drenáží. Je-li přítomno poranění orgánů mediastina, jedná se často o poranění smrtelná. Část poraněných lze zachránit, jsou-li provedeny jak v přednemocniční, tak nemocniční fázi emergentní a urgentní výkony, jejichž algoritmus je výše popsán.

MUDr. Stanislav Trča, Ph.D

1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: stanislav.trca@vn.cz