Nitrokloubní artrodéza při nestabilitě lumbosakrální páteře – první výsledky prospektivní studie

Súhrn

Úvod:
Cílem práce je prezentace metody kostní fúze založené na oboustranné vnitřní artrodéze meziobratlových kloubů (nitrokloubní) lumbosakrální (LS) páteře při nestabilitě páteřního segmentu.

Materiál a metodika:
K operaci byli indikováni pacienti s degenerativními změnami páteře provázenými nestabilitou. Pacienti měli před operací vyšetřeny VAS (Visual Analogue Scale), ODI (Oswestry Disability Index), statické a dynamické skiagramy a magnetickou rezonanci LS páteře. Dekomprese nervových struktur byla provedena laminektomií, kdy kortikospongiózní štěpy z odstraněného obratlového oblouku byly po odfrézování kloubních chrupavek vloženy dovnitř štěrbin meziobratlových kloubů. Zároveň byla zajištěna stabilita segmentu transpedikulární (TP) fixací šrouby. Soubor tvořilo 17 pacientů (průměrný věk 66 let) s minimální dobou sledování 2 let. Jeden rok po operaci byly zhodnoceny VAS, ODI, zlepšení chůze, klinické výsledky podle Odomových kritérií, operační komplikace, stabilita páteře a míra nitrokloubní artrodézy pomocí CT (Computed Tomography).

Výsledky:
VAS pro lumbago se snížil z průměrné předoperační hodnoty 6,8 na 1,5, a to znamenalo zlepšení o 77,4 %. VAS pro kořenové bolesti se snížil z průměrné předoperační hodnoty 6,3 na 1,6, a to znamenalo zlepšení o 74,6 %. ODI se z průměru 52,1 před operací snížil na 23,4, a to znamenalo zlepšení o 55,1 %. Podle Odomových kritérií bylo jeden rok po operaci hodnoceno jako vynikající (excellent) 10 pacientů a jako dobrý (good) 7 nemocných. Kostní fúze a stabilita podle CT a dynamických skiagramů byla jeden rok po operaci prokázána u všech operovaných (100 %). Rozsah – plocha nitrokloubní artrodézy podle CT dosáhla v průměru 89 %. Délka chůze se zlepšila u všech nemocných, operační komplikace nebyly žádné.

Závěr:
Nitrokloubní artrodéza LS páteře byla pomocí CT vyšetření prokázána v průběhu jednoho roku ve 100 % případů. Po současné dekompresi laminektomií, TP fixaci a nitrokloubní artrodéze nestabilních segmentů LS páteře nastalo zmírnění lumbaga o 77 %, kořenových bolestí o 75 % a funkční zlepšení o 55 % ve srovnání s předoperačním stavem. Metodu považuje autor za bezpečnou a levnou a přitom dostatečně efektivní ve vybraných indikacích degenerativního onemocnění LS páteře.

Klíčová slova:
nitrokloubní artrodéza – lumbosakrální páteř – instabilita – degenerativní spondylolistéza – transpedikulární fixace

Úvod

Nestabilita páteřního segmentu může být při selhání konzervativní léčby řešena chirurgickou stabilizací. Nejspolehlivějším operačním řešením je kostní fúze. V oblasti lumbosakrální (LS) páteře je využívána fúze zadních elementů ve formě zadní, častěji posterolaterální fúze (PLF) nebo různé formy mezitělové fúze z předních nebo zadních přístupů. Každá z těchto metod má své výhody a nevýhody. Zadní fúze a PLF nebývají spolehlivé, mají častější pseudoartrózy a vyžadují velké množství kostní hmoty. Zadní mezitělové fúze jsou invazivnější, provází je ohrožení nervových struktur a jsou většinou závislé na použití klícky. Přední mezitělové fúze zase neumožní současnou dekompresi páteřního kanálu.

Cílem této práce je prezentace metody kostní fúze založené na oboustranné vnitřní artrodéze meziobratlových kloubů LS páteře.

Materiál a metodika

Ve studii byli prospektivně sledováni a hodnoceni pacienti po operaci LS páteře, s provedením kostní fúze formou oboustranné vnitřní artrodézy meziobratlových kloubů.

K operaci byli indikováni pacienti s výhradně degenerativními změnami páteře, provázenými nestabilitou. Nestabilita byla ve formě spondylolistézy I. nebo II. stupně (míra předního posunu byla hodnocena podle Meyerdinga) nebo segmentální nestability s translačním posunem. Ve všech případech spondylolistézy nebo segmentální nestability byl statický nebo dynamický translační posun nad 4 mm. Podmínkou dále byla současná dekomprese nervových struktur laminektomií, kdy kortikospongiózní štěpy získané z odstraněného obratlového oblouku byly využity k provedení kostní fúze a zároveň byla zajištěna stabilita segmentu transpedikulární (TP) fixací šrouby. Klinicky se onemocnění projevovalo axiální bolestí a neurologickými příznaky ve formě kořenového postižení nebo/a spinální klaudikací. K operaci bylo přistoupeno po vyčerpání všech dostupných metod konzervativní terapie, tedy klidového režimu a analgetizace, posléze fyzioterapie a PRT (periradikulární terapie). Kontraindikováni byli pacienti s hernií disku, frakturou páteře, zánětem, tumorem, těžkou osteoporózou, při spondylolistéze III. nebo IV. stupně a dále všechny spondylolistézy s istmickým defektem.

Všichni nemocní byli vyšetřeni neurochirurgem klinicky vč. hodnocení neurologického nálezu a sledování poruchy chůze vyjádřenou (anamnesticky) vzdáleností chůze bez zastavení. Pacienti dále hodnotili stupeň bolesti axiální a dolních končetin pomocí VAS (Visual Analogue Scale) a neschopnost vykonávat běžné činnosti pomocí ODI (Oswestry Disability Index). Do vyšetřovacího protokolu patřily statické a dynamické skiagramy LS páteře a MR (magnetická rezonance) LS páteře. MR bylo provedeno na přístroji Magnetom Symphony 1.5T (Siemens, Německo). Pacienti byli poučeni o metodě fúze a podepsali informovaný souhlas k prováděné studii.

Operační postup

Pacienti byli operováni pod clonou parenterálně podané antibiotické profylaxe a miniheparinizace. V pronační poloze byla provedena incize kůže a podkoží ve střední čáře nad příslušným segmentem LS páteře. Následně byla incidována fascie oboustranně a paravertebrální svaly odseparovány od processus spinosus, oblouku a kloubních výběžků laterálně, s ponecháním úponů svalů na laterální straně meziobratlových kloubů a na processus transversi. Po této skeletizaci byl odstraněn oblouk obratlový vč. processus spinosus a mediální části kloubních facet, dekomprese durálního vaku a kořenů byla dokončena foraminotomiemi v potřebném rozsahu. Processus articulares nebyly přerušeny a byl vždy zachován minimálně 5 mm silný kostní můstek ke zbytku obratle. Kloubní pouzdra operovaného segmentu byla snesena a vysokoobrátkovou frézou o průměru 4 mm byly odfrézovány chrupavky z kloubních meziobratlových štěrbin až na kortikální kost (Obr. 1). Pod peroperační skiagrafickou kontrolou pomocí rtg C-ramene byly transpedikulárně zavedeny 6 mm silné šrouby, spojeny tyčemi a fixovány v neutrální pozici (Expedium, Johnson and Johnson, USA), bez jakékoliv repozice. Menší části autologní kortikospongiózní kosti získané při dekompresi páteřního kanálu byly vloženy a vtěsnány pomocí dotloukače do připraveného prostoru obou meziobratlových kloubů (Obr. 2). Posterolaterální dekortikace provedena nebyla. Následovalo vložení Redonova drénu, sutura fascie, podkoží a kůže.

Po operaci byli pacienti vertikalizováni druhý den v textilním korzetu, zahájili rehabilitaci s omezením zátěže a neposazovali se po dobu 6 týdnů, dále po tuto dobu byl ponechán korzet. Během hospitalizace byli nemocní kontrolování skiagraficky a CT vyšetřením LS páteře k ověření míry dekomprese, pozice šroubů a rozsahu založení kostní fúze meziobratlových kloubů. CT vyšetření bylo provedeno na přístroji Light Speed VC (GE, USA), nativně s vrstvou šířky 0,625 mm a intervalem 0,625 mm, transverzální řezy v algoritmu SOFT a BONE a rekonstrukce v sagitální a koronální rovině v algoritmu BONE, s šířkou vrstvy 1 mm.

Po 6 týdnech a 6 měsících byla provedena klinická a statická skiagrafická kontrola. V odstupu jednoho roku od operace byli nemocní pozváni ke kontrolnímu CT a dynamickým skiagramům LS páteře k průkazu kostní fúze a stability segmentu. Podmínkou ke stanovení stability segmentu byl rozsah pohybu z flexe do extenze nepřesahující 2° a translační posun bez jakékoliv progrese. Podmínkou ke stanovení kostní fúze byl na CT vyšetření nález zjevné novotvorby kostní hmoty v kloubních štěrbinách v rozsahu více než 100 % v součtu obou kloubů (Obr. 3–5). Nálezy na CT byly srovnány s bezprostředně pooperačním CT vyšetřením. Po jednom roce nemocní také zhodnotili VAS, ODI, schopnost chůze a společně s neurochirurgem úspěšnost operace pomocí Odomových kritérií. Po dvou letech od operace bylo provedeno další klinické a statické skiagrafické vyšetření k vyloučení případných komplikací.

Ke kontrolám se dostavilo a podmínku minimální doby sledování v délce 2 let od operace splňovalo 17 pacientů, z toho 7 mužů a 10 žen. Průměrný věk byl 66 let (48–84 let). Pacienti byli autorem operováni v období od ledna do května 2011.

Etáž L4/5 byla operována u 12 pacientů, L5/6 u jednoho a L3/4 ve 4 případech.

Délka chůze před operací dosahovala 5–500 metrů (v průměru 158 m).

V Tab. 1 je uvedeno chronologické pořadí operovaných, věk, pohlaví, operovaná etáž, délka chůze před operací, VAS pro lumbago a kořenové bolesti před operací a ODI před operací.

Výsledky

V Tab. 2 je uvedena délka chůze po operaci, VAS pro lumbago a kořenové bolesti po operaci, ODI po operaci, Odomova kritéria, hodnocení stability segmentu dle dynamických skiagramů a rozsah kostní fúze dle CT vyšetření.

• 1. VAS pro lumbago před operací byl v rozmezí 4–10, s průměrem 6,8.

VAS pro klidové kořenové bolesti před operací byl v rozmezí 2–10, s průměrem 6,3.

VAS pro lumbago jeden rok po operaci byl v rozmezí 0–7, s průměrem 1,5.

To představovalo zlepšení o 77,4 %.

VAS pro kořenové bolesti jeden rok po operaci byl v rozmezí 0–6, s průměrem 1,6.

To představovalo zlepšení o 74,6 %.

• 2. ODI před operací byl v rozmezí 34–86 procentních bodů, s průměrem 52,1.

ODI jeden rok po operaci byl v rozmezí 2–54 procentních bodů, s průměrem 23,4.

To znamenalo zlepšení o 55,1 %.

• 3. Podle Odomových kritérií bylo jeden rok po operaci hodnoceno jako vynikající (excellent) 10 pacientů a jako dobrý (good) 7 nemocných. Nebyl nezlepšený (fair) nebo zhoršený (poor) pacient.

• 4. Kostní fúze a stabilita podle dynamických skiagramů a CT byla jeden rok po operaci prokázána u všech operovaných (100 %). Rozsah – plocha nitrokloubní artrodézy podle CT (hodnoceno na 2x17 meziobratlových kloubech) dosáhla rozmezí 50–100 % na každém kloubu, v průměru 89 %.

• 5. Délka chůze se zlepšila u všech nemocných, po jednom roce 14 z nich neudávalo žádné omezení vzdálenosti chůze, vždy jeden pacient měl limit 2 km, 1 km a 700 m.

• 6. Komplikace: žádné operační komplikace nebyly; v pooperačním období byly všechny operační rány zhojeny per primam, bez hematomu, žádné infekční, neurologické nebo jiné komplikace. Žádný pacient ve sledovaném období 2 let nebyl reoperován, nedošlo k vývoji onemocnění přilehlého segmentu nebo k únavovým zlomeninám kloubních výběžků.

Diskuse

Herkowitz s Kurzem na souboru 50 pacientů prokázali, že u degenerativní spondylolistézy po provedení laminektomie a následné instrumentované nebo neinstrumentované PLF byly vynikající nebo dobré výsledky u 96 % pacientů po 2,4–4 letech sledování. Pokud artrodéza provedena nebyla, byly tyto uspokojivé výsledky jen v 44 % případů [1]. Obdobný efekt současné artrodézy na rozdíl od prosté dekomprese prezentovali také další autoři [2,3]. Greenfield et al. prezentovali artrodézu v 92 % při instrumentované PLF, ovšem usuzovali tak jen z dynamických skiagramů. Uspokojivé výsledky byly pouze u 57 % nemocných, přestože dosáhli funkčního zlepšení oproti předoperačnímu stavu o 63 % [2]. Nevýhodou PLF bývají časté pseudoartrózy, prezentované až ve 45 % [4,5]. Možných příčin rozvoje pseudoartrózy je několik: přidružená onemocnění pacienta (nutrice, věk, systémová onemocnění, kouření, diabetes mellitus), lokální podmínky (vaskularizace), kvalita kostních štěpů (zdroj, množství), chirurgická technika (kvalita dekortikace lůžka), biomechanické faktory (stabilita) nebo pooperační péče (korzetoterapie, pohybové aktivity) [6,7]. To vedlo až ke snahám více podpořit kostní hojení, například elektrickou stimulací [8], to současně vždy znamená zvýšení nákladů a rizika jiných komplikací.

Bylo provedeno několik srovnávacích studií mezi instrumentovanými PLIF a PLF. U pacientů s istmickou spondylolistézou byly prokázány lepší klinické i radiologické výsledky po PLIF [9,10]. Muslumen et al. shledali uspokojivé klinické výsledky po PLIF v 88 %, zatímco po PLF v 76 %. Míra fúze dosáhla po PLIF 100%, zatímco po PLF jen 84 %. Stejně tak byly lepší výsledky v dosažení sagitální balance lumbosakrální páteře a segmentálního úhlu po PLIF [10].

Facetovou fúzi popsal poprvé McBride v roce 1949. Kortikospongiózní destičku obdélníkového tvaru (kostní blok) odebranou z nižšího processus spinosus zaklínil mezi distrahované facety obou meziobratlových kloubů, nešlo ještě o nitrokloubní artrodézu [11]. Moe v roce 1957 popsal fúzi kloubních facet v rámci operačního řešení paralytických skolióz. Šlo o techniku založenou na velmi pečlivé kyretáži povrchu meziobratlových kloubů s vložením autologní kostní tkáně [12]. V roce 1999 La Rosa et al. referovali nitrokloubní artrodézu provedenou u malého souboru 14 pacientů. Pooperační CT vyšetření hodnotilo jen míru dekomprese, nikoliv fúzi [13]. Naší technice operace se nejvíce blíží metoda používaná Parkem et al., kteří prováděli dekompresi laminektomií, TP fixaci segmentu i nitrokloubní fúzi. K fúzi ale používali výhradně spongiózní kost odebranou z hřebene kosti kyčelní a při frézování kloubních štěrbin se snažili vždy obnažit spongiózní kost [14].

Prezentovaný postup autora využívá skutečnosti, že při degeneraci segmentu dochází mimo jiné ke spondylartróze s hypertrofií meziobratlových kloubů a takto se podstatně zvětšuje plocha kloubních štěrbin, a tedy potenciální prostor pro kostní fúzi. Proto je metoda využitelná zejména u degenerativních forem spondylolistéz. Metoda nitrokloubní fúze je založena na vnitřní fúzi meziobratlových kloubů, na rozdíl od PLF, která je prováděna mezi processus transversi a na jejich povrchu, případně ještě na povrchu meziobratlových kloubů (tedy zevní fúze). Nitrokloubní artrodéza má výhodu oproti PLF zejména v menším množství kostní hmoty potřebné k dosažení fúze, není nezbytné přetínat úpony svalů na kloubech a processus transversi, a je tak metodou méně invazivní. Jak prokázala studie, metoda nitrokloubní artrodézy je navíc spolehlivější v dosažení kostní fúze, do jednoho roku od operace byla fúze dosažena ve 100 %. K průkazu artrodézy autor navíc použil přesné a doložitelné CT vyšetření. Na rozdíl od zadních forem mezitělové fúze (PLIF – Posterior Lumbar Interbody Fusion, TLIF – Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) není u nitrokloubní artrodézy potřebné použití implantátu, je tedy levnější. Nejsou ohroženy nervové struktury a operace je rychlejší. Současná dekomprese laminektomií a foraminotomiemi je nezbytnou součástí operace, zvláště pak u degenerativních spondylolistéz provázených stenózou a projevujících se již kořenovou symptomatologií a výraznými klaudikacemi.

Současná transpedikulární fixace zajistí postavení segmentu ve vhodné pozici do dosažení kostní fúze, dostatečnou stabilitu po dobu hojení a pacientovi umožňuje časnější zátěž.

Použití kortikospongiózní kosti z oblouku a processus spinosus (lamina graft) bylo opakovaně referováno s velmi dobrými výsledky u mezitělové fúze [15,16,17]. Přestože mezitělová fúze po použití spongiózní kosti z hřebene kosti kyčelní je uváděna v 90–100 % případů [18], tak morbidita z odběrového místa dosahuje 1–39 % [19]. Při použití vlastní kostní tkáně pacienta z laminektomie tedy odpadá riziko komplikací z odběrového místa. Ze stejných důvodů je některými autory používán rhBMP-2 (recombinant human bone morphogenetic protein-2) [20,21].

Alternativou k fúzním technikám zůstává prostá jednostranná dekomprese s „undercuttingem“ kontralaterálně a bez stabilizace, nebo dekomprese se současnou dynamickou transpedikulární stabilizací [22,23].

V situaci, kdy se rozhodneme z jakéhokoliv důvodu provést fúzi LS páteře, bychom měli mít k dispozici co nejspolehlivější, nejjednodušší, nejrychlejší a zároveň co nejlevnější metodu, jak toho dosáhnout. Právě za takovou metodu autor považuje nitrokloubní artrodézu. I tento operační postup má ale svá omezení nebo limity. Především není zcela univerzální a nedá se použít v případech defektu istmu nebo po příliš extenzivní operační dekompresi vedoucí ke kompletní facetektomii. Méně spolehlivá může být nitrokloubní artrodéza za podmínek normální velikosti plochy kloubních facet, tedy spíše u mladších pacientů. Metoda se v současnosti málo využívá a nebývá referována [24].

Závěr

Nitrokloubní artrodéza LS páteře byla pomocí CT vyšetření prokázána v průběhu jednoho roku ve 100 % případů.

Po současné dekompresi laminektomií, TP fixaci a nitrokloubní artrodéze nestabilních segmentů LS páteře nastalo zmírnění lumbaga o 77 %, kořenových bolestí o 75 % a funkční zlepšení o 55 % ve srovnání s předoperačním stavem.

Metodu považuje autor za bezpečnou a levnou a přitom dostatečně efektivní ve vybraných indikacích degenerativního onemocnění LS páteře.

Doc. MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D.

Na Vinici 615/4

783 35 Horka nad Moravou

e-mail: lumir.hrabalek@seznam.cz