Pilonidální sinus – možnosti operačního řešení

Súhrn

Úvod:
Pilonidální sinus je onemocnění sakrokokcygeální oblasti postihující kůži a podkoží. Vzniká na podkladě chronického dráždění chloupky, které vnikají do kožních sinů a foliklů. Onemocnění často přechází z akutní abscedující formy do chronických, secernujících podkožních píštělí. Incidence onemocnění je asi 26 nemocných na 100 tis. obyvatel. Principem úspěšné léčby chronického onemocnění je radikální chirurgická excize s využitím lalokových plastik k uzávěru operační rány.

Materiál a metodika:
Retrospektivně byly vyhodnoceny výsledky chirurgické léčby pilonidálního sinu na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové v období od 1. 1. 2010 do 1. 6. 2014. Sledovanými parametry byly: pohlaví, věk, způsob řešení uzavření defektu po excizi, doba hospitalizace, incidence komplikací včetně recidiv.

Výsledky:
Celkem bylo do studie zařazeno 141 pacientů. Přímou suturou bylo ošetřeno 101 (71,6 %) pacientů, Limbergovým lalokem 16 pacientů (11,3 %) a Karydakisovým posunem 24 pacientů (17,0 %). Průměrná doba hospitalizace byla 4,2 dne. Pro recidivující pilonidální sinus bylo operováno 19 pacientů. V našem souboru pacientů byla recidiva onemocnění pozorována u 11 pacientů (7,8 %) – 3krát po Limbergově laloku, 8x po přímé sutuře. Ve skupině pacientů léčených technikou Karidakysova přesunu se recidiva nevyskytla. Ranné komplikace byly nejčastěji zaznamenány po přímé sutuře (37 pacientů, 26,2 %). Po Limbergově laloku se vyskytly ranné komplikace u 2 (12,5 %) a po Karidakysově posunu u 1 pacienta (4,2 %).

Závěr:
Naše studie prokázala snížení incidence ranných komplikací včetně recidivy při použití lalokových plastik. Podmínkou je provedení radikální excize pilonidálního sinu. Obě zmíněné techniky jsou snadno proveditelné a technicky nenáročné.

Klíčová slova:
pilonidální sinus – Limbergův lalok – Karydakisův lalok – excize

Úvod

Pilonidální sinus je chronické nebo akutní onemocnění postihující kůži a podkoží v sakrokokcygeální oblasti. Poprvé bylo onemocnění pojmenováno tímto termínem v roce 1880 Hodgesem. Název pochází z latinského pilus-vlas, nidus-hnízdo. V průběhu II. světové války se onemocnění velmi často vyskytovalo u řidičů armádních vozidel, proto se v minulosti používalo i synonymum jeepová nemoc. [1]. Onemocnění se vyskytuje většinou ve střední linii nad křížovou kostí, někdy i excentricky. Manifestuje se objevením bolestivého zatvrdnutí, secernujícího sinusu nebo akutního abscesu. Chloupky hrají roli cizího tělesa způsobujícího zánětlivou reakci a všechny další modality pilonidální nemoci – absces, chronická fistulace a destrukce tkání. Zdrojem vlasů je nejen sakrální krajina u ochlupených jedinců, ale i hlavová pokrývka a vlasy ze šíje a zad člověka, které padají dolů do gluteální rýhy a nasávají se do sinů a foliklů, obliterují je a retencí mazu je distendují. Po bakteriální kontaminaci vzniká otok, inflamace a formace abscesu v podkožní tukové tkáni. Bakteriální infekcí vzniká absces nebo secernující chronická pilonidální nemoc s dalšími sekundárními trakty [2]. Akutní fáze je charakterizována přítomností abscesového ložiska v sakrokokcygeální oblasti. Zánět je doprovázen silnou bolestí, nezřídka dochází ke spontánní perforaci abscesu s následným přechodem do chronického stadia. Léčba akutní fáze spočívá v incizi a drenáži abscesové dutiny, antibiotická terapie není většinou nutná. Pro chronickou fázi je typický výskyt chronické, secernující píštěle – sinusu, tvorba zánětlivých infiltrátů, bolest nebo pocit tlaku a napětí v sakrokokcygeální oblasti. Diagnostika pilonidálního sinu je většinou snadná, ale lze ji zaměnit za periproktální píštěl s atypicky uloženým zevním ústím, která se může vyskytovat zejména u podkovovité píštěle. Záměna těchto dvou nemocí a nesprávný chirurgicko-terapeutický postup mohou pak vést k obtížně řešitelným pooperačním komplikacím. Proto před každou operací by měl být verifikován průběh pilonidálního sinu a vyloučena konečníková píštěl. Vzácně se zde mohou vyskytovat i jiná extenzivní dermatologická onemocnění jako supurující perianální hidrosadenitida, která někdy zasahuje až mezi hýždě, a také karbunkl nebo furunkl. Vyskytovat se zde může i pyoderma gangrenosum, případně velmi výjimečně se zde muže manifestovat fistulující pravá presakrální dermoidní cysta.

Incidence onemocnění se udává 26 nemocných na 100 000 obyvatel, častější je výskyt u mužů v poměru 4:1 k ženám. Typicky se pilonidální sinus vyskytuje mezi 15. a 35. rokem života, vzácně nad 45 let [2,3]. Mezi rizikové faktory řadíme sedavé zaměstnání ve 44 %, pozitivní rodinnou anamnézu v 38 %, obezitu u 50 % a lokální iritaci, trauma před vznikem symptomů v 34 % nebo omezení přístupu k hygieně sakrální a intergluteální krajiny.

Maligní transformace je velmi vzácná. Jsou popsány případy transformace do skvamózního nebo verukózního kožního karcinomu [2]. Děje se to u asi 0,1 % pacientů s chronickým dlouholetým výskytem onemocnění.

Pro léčbu chronického pilonidálního sinu je popsána řada postupů. Konzervativní terapie, jako je fenolizace sinu 60−80% fenolem, je již pro neúspěšnost a řadu nežádoucích účinků opuštěna [3]. V poslední době se popisují miniinvazivní postupy, jako jsou laserová operace FiLAC [4] a destrukce sinu speciálním vláknem s monopolární koagulací [5]. Dlouhodobé výsledky těchto postupů zatím nejsou k dispozici. Nadále tak platí dokonalá excize sinu, popřípadě i vedlejších chobotů. Diskuze se spíš vede o způsobu uzávěru defektu. V minulosti preferovaná marsupializace defektu, odložená sutura a sekundární hojení, stejně tak i jednoduchá přímá sutura jsou v současnosti již většinou opuštěny. Množství technik vzniklo zejména pro vysokou incidenci ranných komplikací, které se nově vznikající operační postupy snažily eliminovat. V současnosti se operační postup redukoval zejména na dvě techniky – Karydakisův posun a Limbergův lalok [6,7,8,9,10]. V menší míře se používá ještě i primární sutura defektu. Mimo lalokové plastiky jsou operační postupy zatíženy vysokou mírou ranných komplikací pohybující se většinou kolem 50 %. V našem souboru lze dokumentovat výrazný pokles ranných komplikací a recidiv zavedením těchto dvou operačních technik.

Klasický Karydakisův posun spočívá v asymetrické eliptické excizi pilonidálního sinu a po mobilizaci podkoží fixace podkoží do sakrokokcygeální fascie a přímá sutura defektu tak, aby byla laterálně mimo intergluteální rýhu (Obr. 1). Karydakis tento postup zavedl v roce 1970 a není nezajímavé, že se jednalo o řeckého vojenského chirurga.

Limbergův lalok spočívá v romboidní excizi pilonidálního sinu a mobilizaci romboidního posuvného laloku, kterým se následně vyplní romboidní excize [Obr. 2,3,4,5].

Operační technika

Všichni pacienti před operačním zákrokem podstoupili retrográdní přípravu tlustého střeva roztokem Yal (Trommsdorff GmbH & Co. KG Arzneimittel, Alsdorf, Německo). Operace byla prováděna ve spinální nebo celkové anestezii v pronační poloze na břichu s fixací obou hýždí k operačnímu stolu náplasťovou fixací. Po úvodu do anestezie byla pacientům parenterálně podána dvojkombinace profylaktických antibiotik – Amoksiklav 1,2 g (Lek Pharmaceutical d. d., Slovinsko) a Metronidazole 500 mg (Polpharma, Varšava, Polsko). Operační pole bylo vyholeno bezprostředně před výkonem. Sinusový trakt jsme na operačním sále již nijak neproplachovali a nástřik metylenovou modří se prováděl jen ve výjimečných případech. U pacientů bez recidivujícího onemocnění s jednoduchým nerozvětveným pilonidálním sinem byla provedena operace dle Karydakise (Obr. 1). U recidivujícího onemocnění (Obr. 2) a u rozsáhlejšího postižení byla indikována operace s uzávěrem defektu pomocí Limbergova laloku (Obr. 3,4,5). Před zavedením těchto metod byla prováděna ve všech případech přímá sutura defektu. Kožní řez byl prováděn skalpelem, další excize pak monopolární elektrokoagulací. Byl kladen důraz na důkladnou hemostázu operačního pole. Redonův drén 12 Charr byl zaváděn u všech pacientů, ať se jednalo o pacienty s přímou suturou, nebo s nově zavedenými technikami. U pacientů s Limbergovým lalokem byly zavedeny dva Redonovy drény. Drén byl odstraňován mezi třetím a čtvrtým pooperačním dnem dle objemu odpadu. Výjimečně dle charakteru a objemu odpadu byl drén ponecháván delší dobu. Stehy byly extrahovány mezi 12. a 14. dnem. Pacienti byli sledováni na chirurgické nebo koloproktologické ambulanci do zhojení.

Výsledky

Jednalo se o retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat podle protokolu nemocných, u kterých byla provedena radikální operace pilonidálního sinu. Výkony byly provedeny na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové v období od 1. 1. 2010 do 1. 6. 2014. Porovnali jsme skupinu pacientů, u kterých bylo použito primární přímé sutury, posunu dle Karydakise a Limbergova laloku. Celkem bylo provedeno 141 operací pro pilonidální sinus. Na našem pracovišti je prováděno průměrně 15 operací ročně pro pilonidální sinus. Do souboru byli zařazeni jen pacienti, kteří byli do zhojení sledování v ambulancích Chirurgické kliniky v Hradci Králové. Karydakisův lalok a Limbegův lalok byly na našem pracovišti zavedeny v roce 2010. Od té doby bylo provedeno 24 operací Karydakisovým posunem – 17 % všech operací pro pilonidální sinus a 16 operací Limbergovým lalokem – 11,3 %.

Z celkového počtu bylo provedeno 101 operací přímou suturou – 71,6 %.

V souboru bylo 42 žen a 99 mužů, což je mírně vyšší počet ve prospěch žen, než je běžně uváděná incidence. Průměrný věk pacientů byl 28 let (16–62 let). Průměrná doba hospitalizace byla 4,2 dne. 19krát (13,5 %) se jednalo o operaci recidiv z našeho nebo z jiných pracovišť. Ze všech sledovaných pacientů se vyskytla recidiva pilonidálního sinu u 11 pacientů – 7,8 %. Čtyřikrát to bylo u operací pro předešlou recidivou. Tři recidivy byly zaznamenány po Limbergově laloku, z toho dvakrát se jednalo o reoperaci pro recidivu. Osmkrát se jednalo o přímou suturu. Ranná komplikace se vyskytla u 37 pacientů – 26,2 %. U pacientů s Karydakisovým posunem se ranná komplikace vyskytla jen u jednoho pacienta – 4,2 %. U pacientů s Limbergovým lalokem to bylo u dvou pacientů – 12,5 %. Celkem 34 ranných komplikací se vyskytlo u primárních přímých sutur – 34,3 % (Tab. 1).

Diskuze

Operace pilonidálního sinu patří mezi základní chirurgické výkony, přesto je zatížena vysokou mírou ranných komplikací a recidiv. Pilonidální sinus stojí na okraji chirurgického zájmu a snížení komplikací a recidiv se věnuje poměrně malá pozornost. Je to dáno i frekvencí výkonů, kdy se v našich krajích tento výkon vyskytuje na chirurgických pracovištích jednou až dvakrát měsíčně. Často jsou operace prováděny chirurgickými elévy za asistence starších, zkušenějších chirurgů, kteří většinou o zavádění nových metod u této diagnózy nemají zájem. Dále je to dáno i tím, že ne všechna pracoviště standardně vyhodnocují úspěšnost terapie u jednotlivých diagnóz a operačních technik, a tak se může mylně jevit výskyt komplikací jako nízký. Naše studie ukazuje ve shodě s jinými pracemi pokles ranných komplikací po zavedení těchto operačních technik, kdy je linie sutury umístěna mimo střední linii, mimo intergluteální rýhu. Excize pilonidálního sinu je stejná u všech operačních postupů, jen u Karydakisova posunu musí být vedena excentricky. Nejdůležitější fází je uzávěr defektu vzniklý po excizi sinu. Jako nejúspěšnější se jeví jakákoliv technika, která zamezí umístění sutury do střední – intergluteální – linie. Zamezí se tak příčnému tahu na operační ránu, dehiscenci a sekundární infekci s následující rannou komplikací. Recidiva vzniká rovněž vždy v integluteálním sulku a ne jinde. Protože je výkon prováděný většinou všeobecným chirurgem, je vhodné vybrat nenáročnou, snadno proveditelnou operační techniku. Jsou možné i složitější techniky uzávěru defektu, které patří spíš do repertoáru plastické chirurgie, jako jsou Schimanovského lalok, V-Y plastika, Dufourmentelův romboidní lalok, W laloková plastika [9]. Námi vybrané dvě techniky lze bez problémů zavést na všeobecné chirurgii a zvládnutí techniky je velmi rychlé a snadné.

Dalším důležitým bodem je zavádění podtlakové Redonovy drenáže. Šmíd a spol. uvádějí ranné komplikace až 50 % u pacientů bez zavedené Redonovy drenáže [11]. V našem souboru i při přímé primární sutuře je výskyt ranných komplikací 34,3 %. Když srovnáme jen nově zavedené dvě operační techniky – Karydakisův posun a Limbergův lalok – z literatury mírně převažují pozitiva ve prospěch Karydakisova posunu. Je zde kratší operační čas a nižší výskyt ranných komplikací. Výskyt recidiv je u obou postupů stejný 0−1 %. Pro Karydakisův posun se ranné komplikace pohybují mezi 0–6 % a pro Limbergův lalok 0−14 % [6,7,8,9,10]. V našem souboru nejsou výsledky po uzávěru Limbergovým lalokem velmi přesvědčivé, ale tento lalok indikujeme v případech rozsáhlého, komplikovaného postižení nebo při recidivách. Při jednoduchém výskytu pilonidálního sinu indikujeme Karydakisův posun.

Nedostatkem naši retrospektivní analýzy prospektivně sbíraných dat je omezený počet vstupních dat pro tuto nemoc. Jistě by bylo zajímavé i posouzení BMI na vliv ranných komplikací a recidiv, vliv případných komorbidit nebo vliv kouření, popřípadě zaměstnání. Nehodnotili jsme ani dobu trvání pooperační bolestivosti, délku rekonvalescence nebo kvalitu života dle protokolu SF 36.

Závěr

Neexistuje doporučený uzávěr defektu po excizi pilonidálního sinu. Nově zavedené lalokové plastiky na našem pracovišti jednoznačně snížily výskyt ranných komplikací. Obě techniky jsou snadno proveditelné a jsou technicky nenáročné. Všechny nově diskutované uzávěry defektů mají společné vyloučení uzávěru defektu ve střední – intergluteální – linii, kde je nejvyšší výskyt ranných komplikací a recidiv. Karydakisův posun a Limbergův lalok jsou nejvíce zmiňované a diskutované. I my můžeme tyto metody doporučit pro chirurgickou léčbu pilonidálního sinu.

MUDr. Július Örhalmi

K Rybníku 26

500 02 Hradec Králové

e−mail: orhalmi@volny.cz