Současný stav v péči o polytrauma

Závažné poranění s ohrožením základních životních funkcí je nadále výzvou pro jednotlivé odbornosti, které se podílejí na diagnosticko-terapeutickém postupu. Současný stav v péči o polytramata, znamenající významný posun ve snížení morbidity a letality (mezi 15–20 %) u zraněných s ISS <15, je výsledkem ustanoveného a funkčního traumatologického systému v naší zemi. Týká se jak přednemocniční péče, tak i koncentrované vysoce specializované péče jednotlivých traumatologických center. Z několika částí trauma systému je stále větší důraz kladen na přednemocniční etapu, a to pokud jde o jednotlivé postupy, tak i jejich časovou náročnost. Výcvik ve standardním provádění neodkladné péče cestou „Advanced Trauma Life Support“ – ATLS je základním postupem v přednemocniční etapě. S tím souvisí i pochopení a následné pečlivé provádění triage systému. Ten zahrnuje iniciální zhodnocení zraněného a určení priorit a úrovně medicínské péče nezbytné pro daného pacienta. Záměrem vytvořeného triage systému je výběr zraněného pro dané léčebné zařízení, jehož rozsah péče je pro tento typ poranění dostačující. Je proto primárním cílem účinného triage systému rozpoznání těch pacientů, kteří jsou závažně poraněni a vyžadují okamžitou chirurgickou a další léčbu. K vytvoření triage systému se dnes používá kombinace anatomických a fyziologických kritérií s informacemi o mechanismu úrazu. Hlavním limitem přednemocniční péče je však nezbytnost jejího provedení v co nejkratším časovém intervalu. Promptní rozpoznání zraněných s vysokým rizikem ztráty života: hemoragický šok, porucha ventilace/nebo ztráty končetiny, ischemie při komplikovaném poranění končetiny/nebo nemocných vyžadujících okamžitý operační nebo život zachraňující výkon není při současné erudici a zkušenosti záchranářů a lékařů urgentních příjmů velkým problémem. Je obecně akceptováno, že polytrauma s ISS <15 je spojeno s pozitivní triage, tj. jde o zraněné, kteří jsou transportováni do traumatologických center při zajištění resuscitační péče během transportu, pokud je potřeba. Další pokrok byl dosažen i v organizaci a poskytované péči traumatologických center. Rozsah léčebných postupů jednotlivými odbornostmi multidisciplinárního týmu je výsledkem nových postupů u všech medicínských disciplín, které se na léčbě polytraumatizovaného nemocného podílejí. Traumatologická centra u nás, která vznikla většinou na bázi fakultních a některých krajských nemocnic, postupně vybudovala systém péče o polytraumata, a to se zajištěním vysoce specializované péče jednotlivých odborností pod vedením traumatologa jako vedoucího diagnosticko-léčebného týmu. Závažně zraněný je přijat na oddělení urgentního příjmu, které je buď samostatné, nebo je součástí traumatologického oddělení, kde jsou personální a materiální podmínky k poskytnutí neodkladných diagnostických a léčebných postupů. V traumatologickém týmu je po dobu 24 hodin dostupný vedle traumatologa viscerální chirurg, neurochirurg, intenzivista, anesteziolog, radiolog s erudicí v intervenční radiologii. Dále podle charakteru poranění je v rámci konziliární služby dostupný další chirurg (cévní, hrudní, spondylochirurg, kardiochirurg, stomatochirurg). Tento tým může zraněnému v co nejkratší době zajistit adekvátní péči, kterou vyžaduje. Přístup časově omezeného léčebného postupu znamenal významný předěl v péči o polytrauma. Operační taktika „damage control“ chirurgie se až do dnešní doby rozšířila na časově limitované výkony v oblasti břicha, hrudníku a končetin. V posledních několika letech je ještě doplněna o koncept „damage control“ resuscitace, který směřuje k léčebné strategii v časné poúrazové fázi s hrozící nebo již rozvinutou poúrazovou letální triádou (hypotermie, acidóza, koagulopatie). Z pohledu jednotlivých části letální triády jde především o léčbu koagulopatie. Časná resuscitace byla doplněna o agresivní péči o hypotermii, o techniky zastavení krvácení, koncept kontrolované hypotenze a časné podání vazopresorů. Taktika v podání transfuzí jako součást volumové resuscitace byla změněna vedle časného podání erytrocytové masy s plazmou i o aplikaci koncentrátu trombocytů a koagulačních faktorů. Někdy i použití hemostatických přípravků, jako je rekombinantní faktor FVIIa, a dále i nověji podání plné krve. Progres v chirurgické technice a rozvoj intervenční radiologie vedl k rozšíření strategie „damage control“. Kromě toho i další vývoj v diagnostických zobrazovacích metodách (multidetektorová výpočetní tomografie – MDCT) znamenal pokrok v přesnější klasifikaci jednotlivých poranění zvláště parenchymových orgánů („Abbreviated Injury Scale“ skóre, AIS). To jednak významně posunulo léčebnou strategii k neoperační léčbě poranění solidních orgánů dutiny břišní a dále i snížilo procento nepoznaných nitrodutinových poranění (zvláště gastrointestinálního traktu, bránice). Významným přínosem je pak multidetektorová výpočetní tomografická angiografie, která doplnila klasickou angiografii a přispěla k přesnějšímu rozpoznání poranění cév, jejich lokalizaci i projevů aktivního krvácení. To představuje i zásadní diagnostický výsledek pro následnou volbu léčby (operace x radiointervence). Řada nových postupů v péči o zraněné s polytraumatem směřuje k minimalizaci potřeby času jak na místě úrazu, tak i na místě příjmu v trauma centru. Vedle klinického vyšetření jde o provedení základních laboratorních vyšetření (krevní obraz, biochemické vyšetření krve a moči) a ze zobrazovacích metod především cílené břišní sonografie pro úraz („focused abdominal sonography for trauma“, FAST, k průkazu volné tekutiny). Na zahájení nebo pokračování v resuscitaci, především volumové, navazuje u zraněných s hemoragickým šokem operační výkon. U zraněných s hemoragickým šokem a hrozící poúrazovou letální triádou je široce akceptován fázový postup „damage control“:

• limitovaná operace pro kontrolu krvácení a zabránění další kontaminace,
• resuscitace na oddělení JIP nebo ARO,
• reoperace.

Tento postup je z původní revize dutiny břišní rozšířen i o operace pro poranění hrudníku, kde cestou neodkladné torakotomie (Emergency Department Thoracotomy – EDT) je kontrolován zdroj krvácení v dutině hrudní (především penetrující poranění srdce a velkých cév) a i v dutině břišní při dočasném uzávěru descendentní aorty. Další technika „damage control ortopedics“ je indikována k fázovému ošetření poranění končetin, a to skeletu i měkkých tkání. Je zřejmé, že zvýšení počtu neodkladných výkonů je jednoznačně závislé na práci záchranářů na místě úrazu a na rychlém transportu zajištěného zraněného do traumatologických center.

Trvalá práce a další jednání členů výboru České společnosti pro úrazovou chirurgii včetně sledování incidence polytraumat na základě vytvořeného národního registru a pravidelného ekonomického vyhodnocení péče o závažná traumata znamenaly určitý posun v zájmu organizátorů a plátců zdravotní péče. Ošetření polytraumatizovaného pacienta je spojeno s finančním deficitem, pokud jde o ekonomické výsledky nemocnice, kde traumatologická centra jsou. Požadavky zvýšení hodnoty bodu nebyly realizovány v odpovídající potřebě. Vytvoření signálních kódů pro závažná poranění znamenalo určité zlepšení, nicméně ekonomická podpora péče o závažná poranění je z pohledu pojišťoven nadále nedostatečná. Pozitivním přístupem ke zlepšení materiálně technického vybavení traumatologických center je v současné době Ministerstvem zdravotnictví ČR realizované druhé kolo nákupu zdravotnické techniky z prostředků integrovaného operačního programu. Schválené standardy vybavenosti národní sítě traumatologických a popáleninových center znamenají posun ve zlepšení technických podmínek v péči o zraněného. I zde je však rozdílný pohled na povinný finanční příspěvek z peněz nemocnice, v Praze je podstatně vyšší než u ostatních regionů. V letošním roce se připravuje reakreditace traumatologických center. Důležitým bodem bude snaha o rozšíření o další traumatologická centra. Navrhovaná koncepce vytvoření traumatologických center I. a II. stupně výborem České společnosti pro úrazovou chirurgii nebyla zatím přijata, a proto lze snad doufat, že v průběhu reakreditace bude na základě materiálních a technických podmínek provedeno rozšíření o další úrazová centra. Jen tak lze očekávat další posun v dostupnosti specializované péče u polytraumat, která je významně limitována dobou mezi vznikem úrazu a přijetím do traumatologického centra.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.,

Místopředseda České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz

Oprava: V článku Transarteriální chemoembolizace pomocí „drug eluting beads“ (TACE DEB) u nemocných s radikálně neodstranitelným hepatocelulárním karcinomem (HCC) publikovaném v Rozhledech v chirurgii č. 2/2014 byl jako spoluautor omylem uveden J. Opatrný, namísto V. Opatrného.