Endometrióza hrubého čreva – kazuistika

Intestinal endometriosis – a case report

Endometriosis is defined as the presence of functional endometrial tissue outside the uterine cavity. The most common clinical symptoms of endometriosis are infertility and chronic pelvic pain. Endometriosis affects 8–10% of women of reproductive age and the condition is highly associated with infertility. Ectopic endometrial tissue is usually found in the small pelvis and the peritoneum, but endometrial tissue deposits have also been reported in other anatomical locations in the human body. We describe the case of a young patient with persistent abdominal pain and bleeding via the rectum during menstrual periods, hospitalised at the Second Department of Surgery, Pavol Jozef Šafárik University, Faculty of Medicine and Louis Pasteur University Hospital Košice.

Key words:
endometriosis – colon resection – enterorrhagia

Autori: I. Kováč ¹; M. Stebnický ¹; P. Švajdler ²; M. Kudláč ¹; J. Belák ¹
Pôsobisko autorov: II. chirurgická klinika, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika, Lekárska Fakulta, Košice a Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice, prednosta: Doc. MUDr. J. Belák, PhD., primár: MUDr. M. Kudláč ¹; Oddelenie patológie, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice, primár: MUDr. M. Švajdler ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 4, s. 212-215.
Kategória: Kazuistiky

Súhrn

Endometrióza je definovaná ako prítomnosť funkčného endometriálneho tkaniva mimo maternicovú dutinu. Najčastejšími symptómami endometriózy sú infertilita a chronické panvové bolesti. Toto ochorenie postihuje 8–10 % žien v reprodukčnom veku a je jednou z hlavných príčin neplodnosti. Ektopické endometriálne tkanivo sa vyskytuje najmä v oblasti malej panvy a peritonea ale v poslednej dobe pribúda hlásení o výskyte endometriózy aj v iných anatomických lokalizáciách. V našom článku je popísaný prípad mladej pacientky hospitalizovanej na II. chirurgickej klinike Lekárskej Fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Univerzitnej nemocnice Luisa Pasteura v Košiciach pre progredujúce panvové bolesti a enterorágiu v období menštruačnej periódy.

Klíčová slova:
endometrióza – resekcia hrubého čreva – enterorágia

ÚVOD

Endometrióza predstavuje gynekologickú patológiu, ktorá je definovaná ako prítomnosť funkčného endometriálneho tkaniva mimo maternicovú dutinu [1]. Najčastejšie sa ektopické endometriálne tkanivo vyskytuje v anatomických lokalizáciách malej panvy (vaječníky, vajcovody, maternicové väzy a panvové peritoneum) ale v poslednej dobe pribúda hlásení o výskyte endometriózy aj na iných tkanivách a orgánoch ľudského tela [2,3]. Dokonca boli publikované štúdie, ktoré popisujú raritný výskyt endometriózy aj v mužskej populácii [4,16].

Endometrióza tvorí závažný medicínsky a socioekonomický problém. Len v Nemecku sa v roku 2006 minulo viac ako 40 miliónov Eur na liečbu endometriózy a symptómov s ňou súvisiacich [5]. Toto ochorenie postihuje 8–10 % žien v reprodukčnom veku a približne 2,5% žien v postmenopauzálnej perióde života [6]. Endometrióza je príčinou neplodnosti u 2–50 % infertilných pacientiek [7]. Typickými prejavmi endometriózy sú infertilita, chronické panvové bolesti a dysmenorea. Ďalšie symptómy súvisia s lokalizáciou ektopického endometriálneho tkaniva. Pri postihnutí gastrointestinálneho systému sa do popredia dostáva intestinálna obštrukcia, obstipácie, hnačky a krvácanie z oblasti konečníka. Pri postihnutí močového traktu to sú dysúria, hematúria, či suprapubická bolestivosť. Pľúcna forma sa prejavuje hematemézou. Charakteristickou spoločnou črtou pri postihnutí ktoréhokoľvek orgánového systému je cyklický výskyt ťažkostí. Určitá skupina pacientok s endometriózou však ostáva asymptomatická [8].

Prvé zmienky o symptómoch asociovaných s endometriózou môžeme nájsť už v Eberusovom papyruse z roku 1500 pred n.l. [2]. Detailnejšia charakteristika ochorenia bola popísaná až v roku 1860 Carlom von Rokitanským [9]. Prelomom v medicínskom chápaní endometriózy sú publikácie Johna Albertsona Sampsona z prvej polovice dvadsiateho storočia, kde je položený základ pre takzvanú „implantačnú teóriu vzniku endometriózy“ [10,11]. Aj napriek obrovskému medicínskemu a technologickému pokroku ani v dnešnej dobe nie je patogenéza endometriózy úplne objasnená [12].

Diagnostika endometriózy predstavuje neľahkú úlohu aj pre skúsených špecialistov. Dôležité postavenie v procese diagnostiky zohráva dôkladné odobranie anamnézy a gynekologické vyšetrenie, vrátane USG vyšetrenia. Doteraz neexistuje žiaden krvný test priamo dokazujúci prítomnosť ochorenia. Nápomocné je však vyšetrenie onkomarkeru CA-125, ktorý je často elevovaný u pacientok s endometriózou [1,2]. Ako potencionálnymi biomarkermi endometriózy sa podľa najnovších štúdií javia cirkulujúca miRNAs a CALD1 gén kódujúci proteín kaldesmonín [13,14]. Jedinou možnosťou ako definitívne potvrdiť diagnózu endometriózy je chirurgická intervencia a vizualizácia endometriálnych ložísk s odberom histologických vzoriek [12].

Nakoľko etiológia a patogenéza endometriózy nie je doposiaľ úplne objasnená neexistuje ani štandardný protokol liečby ochorenia. V liečbe dominuje farmakologický a chirurgický prístup a kombinácia týchto prístupov. Štandardom v liečbe sú perorálne kontraceptíva, medroxyprogesterón, danazol, gestrinóny, analógy gonadoliberínu, či levonorgestrelu uvoľňovaného z vnútromaternicového telieska (IUD). Na druhej strane je to klasická laparotómia v.s. laparoskopický prístup. Jedinou úplnou liečbou ochorenia je totálna hysterektómia s obojstrannou adnexektómiou, ktorá je však nežiaduca u mladých pacientok vzhľadom na radikalitu terapie [1,15].

Kazuistika

27 ročná pacientka bola prijatá na II. chirurgickú kliniku Lekárskej Fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach pre dlhodobé bolesti v oblasti podbrušia, ktoré boli zvýraznené najmä počas menštruácie. Bola opakovane vyšetrená na gynekologickej a chirurgickej ambulancii. Posledný rok boli u pacientky pozorované častejšie hnačky a krvácanie z oblasti konečníka v období menštruačnej periódy. U pacientky bola ambulantne realizovaná kolonoskópia s nálezom polypoidnej infiltrácie steny hrubého čreva vo výške 30 cm od anu, ktorá obturovala lumen až do 3/4 – veľkosti. Boli odobraté vzorky na histologickú verifikáciu, avšak diagnóza endometriózy nebola potvrdená. Preto bolo realizované virtuálne CT kolonoskopické vyšetrenie s potvrdením prítomnosti polypoidnej infiltrácie hrubého čreva. CT a kolonoskopický nález tumoru colon sigmoideum s podozrením na endometriózu indikovalo operačné riešenie. Pacientka bola po dôkladnej predoperačnej príprave operovaná. Pre rozsiahly proces bol zvolený laparotomický prístup, kedy bola dolnou mediálnou laparotómiou predĺženou nad pupok otvorená dutina brušná. Celá brušná dutina bola dôkladne zrevidovaná. Pečeň, žalúdok, tenké črevo a hrubé črevo po colon sigmoideum boli bez patologického nálezu. V malej panve bol prítomný tumorózny infiltrát (Obr.1), ktorý bol tvorený kľučkou colon sigmoideum, ktorá bola intímne spojená s ľavým ováriom a uterom. Postupnou preparáciou jednotlivých štruktúr bolo zmobilizované colon sigmoideum. Peroperačne bol privolaný gynekológ, ktorý popisuje simplexné cysty ovárií bilaterálne bez nutnosti operačnej intervencie. Vzhľadom na nález na colon sigmoideum bola indikovaná resekcia postihnutej časti s následnou end to end anastomózou v dvoch vrstvách. Preparát bol odoslaný na rýchlu histológiu (Obr. 2). Patológ potvrdil diagnózu endometriózy hrubého čreva. Po kontrole hemostázy bol do cavum Douglasi vložený PVC drén a stena brušná bola suturovaná v jednotlivých anatomických vrstvách.

Colon sigmoideum infiltratívne zmenené
Fig. 1: Endometriosis of the colon sigmoideum — **Obr. 1. Colon sigmoideum infiltratívne zmenené Fig. 1: Endometriosis of the colon sigmoideum**

Resekát colon sigmoideum
Fig. 2: Excised part of the colon sigmoideum — **Obr. 2. Resekát colon sigmoideum Fig. 2: Excised part of the colon sigmoideum**

Pooperačný stav pacientky bol bez komplikácií. Došlo k rýchlemu zotaveniu sa pacientky po operačnej intervencii. V priebehu hospitalizácie bol potvrdený definitívny histopatologický záver peroperačnej diagnózy endometriózy hrubého čreva (Obr. 3,4). Pacientka bola po 11dňovej hospitalizácii prepustená v celkovo dobrom stave domov a odoslaná do ambulantnej starostlivosti gynekológa.

Stena hrubého čreva, na seróznom povrchu a v muscularis propria so štruktúrami endometriózy, HE 40x
Fig. 3: Intestinal tissue infiltrated with endometrial cells and stroma, HE 40x — **Obr. 3. Stena hrubého čreva, na seróznom povrchu a v muscularis propria so štruktúrami endometriózy, HE 40x Fig. 3: Intestinal tissue infiltrated with endometrial cells and stroma, HE 40x**

Detailný záber na endometriálne žliazky a endometriálnu strómu s charakteristickým intersticiálnym čerstvým krvácaním, HE 400x
Fig. 4: Endometrial tissue, cells and stroma with characteristic interstitial bleeding, detailed view, HE 400x — Obr. 4. Detailný záber na endometriálne žliazky a endometriálnu strómu s charakteristickým intersticiálnym čerstvým krvácaním, HE 400x Fig. 4: Endometrial tissue, cells and stroma with characteristic interstitial bleeding, detailed view, HE 400x

DISKUZE

Endometrióza predstavuje závažný medicínsky a socioekonomický problém. Ochorenie postihuje 8–10 % žien v reprodukčnom veku. Náklady na liečbu endometriózy a symptómov vychádzajúcich z tohto ochorenia majú stúpajúcu tendenciu (V Nemecku sa v roku 2006 minulo viac ako 400miliónov eur, v Kanade v roku 2009 viac ako miliarda dolárov a v Rakúsku 328 miliónov eur v roku 2011)[1,5].

Endometrióza v lokalizácii intestinálneho traktu nie je raritná. Hlavnými príznakmi sú krvácanie z oblasti konečníka, panvové bolesti, obstipácie a hnačky. Charakteristický je cyklický výskyt ťažkostí a to v období menštruácie [15]. Správne diagnostikovať endometriózu však ostáva výzvou aj pre skúsených špecialistov. U niektorých pacientok bola popisovaná endometrióza už anamnesticky, čo uľahčuje stanovenie diagnózy. Aj keď je endometrióza doménou gynekologických ambulancií a kliník, pacientky s prejavmi intestinálnej endometriózy sú často prvotne vyšetrené na chirurgických ambulanciách. Dôležité je preto, aby lekár-chirurg prvého kontaktu myslel aj na túto zriedkavejšiu diagnózu. Práve z tohto hľadiska zohráva v procese diagnostiky endometriózy intestinálneho traktu dôležitú úlohu spolupráca medzi gynekologickými a chirurgickými pracoviskami, tak ako je to popisované aj v našej kazuistike. Definitívna diagnóza sa stanový počas operácie vizualizáciou ektopických endometriálnych ložísk s následnou histologizáciou procesu. Postup pri operácii, tak ako aj radikálnosť, je do značnej miery individuálna a závisí jednak od veľkosti a infiltrácie ektopického endometriálneho tkaniva do štruktúr intestinálneho traktu, ako aj od ďalších faktorov[8]. V mnohých prípadoch, zahŕňajúc našu kazuistiku, sa nedokážeme vyhnúť ani resekčným výkonom. Avšak aj najradikálnejší výkon nevylučuje recidívu ochorenia a opätovný výskyt ťažkostí [8,12]. Práve preto pacientky ostávajú intenzívne sledované na špecializovaných gynekologických ambulanciách a centrách, kde sa rozhoduje o ďalšej liečbe.

MUDr. Ivan Kováč

II.Chirurgická klinika UPJŠ a UNLP

Rastislavova 43

041 90 Košice

e-mail: ivankovac.kovi@gmail.com

Zdroje

1. Citterbart K. Gynekologie. Praha, Galén 2001.

2. Acién P, Velasco I. Endometriosis: A disease that remains enigmatic. ISRN Obstet Gynecol 2013;144:1–12.

3. Mahendru R, Siwach S, Aggarwal D, et al. A rare case of endometriosis in vaginal hysterectomy scar. Ann Surg Innov Res 2013;7:6.

4. Martin JD, Hauck AE. Endometriosis in the male. Am J Surg 1985;51:426–430.

5. Oppelt P, Chavtal R, Haas D, et al. Costs of in-patient treatment for endometriosis in Germany 2006: an analysis based on the G-DRG-Coding. Gynecol Endocrinol 2012;28:903–905.

6. Fluegen G, Jankowiak F, Foehrding LZ, et al. Intrahepatic endometriosis as differential diagnosis: Case report and literature review. World J Gastroenterol 2013;7:4818–4822.

7. Missmer SA, Cramer DW. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:1–19.

8. Adamson D. Surgical management of endometriosis. Semin Reprod Med 2003;21:223–224.

9. Knapp VJ. How old is endometriosis? Late 17th- and 18th century European descriptions of the disease. Fertil Steril 1999;72: 10–14.

10. Sampson JA. Intestinal adenomas of endometrial type, their importance, and their relation to ovarian hematomas of endometrial type (perforation hemorrhagic cysts of the ovary). Arch Surg 1922;5:21–27.

11. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422–469.

12. Kim SH, Chae HD, Kim CHH, et al. Update on the treatment of endometriosis. Clin Exp Reprod Med 2013;40:55–59.

13. Suryawanshi S, Vlad AM, Lin HM, et al. Plasma microRNAs as novel biomarkers for endometriosis and endometriosis associated ovarian cancer. Clin Caner Res 2013;19:1213–1224.

14. Meola J, Hidalgo GD, Rosa E, et al. Caldesmon: new insights for diagnosing endometriosis. Biol Reprod 2013;88:122.

15. Čech E. Porodnictví. Praha, Grada 2006.

16. Zámečník M, Hoštáková D. Endometriosis in a mesothelial cyst of tunica vaginalis of the testis. Report of a case. Cesk Patol 2013;49:134–136.