Pilotní studie: korekce levátorového hiátu anální páskou jako chirurgická metoda léčby střevní inkontinence

Souhrn

Úvod:
Inkontinence stolice je výrazně deprimujícím a psychicky devastujícím postižením. Chirurgická léčba, jako metoda první volby, je indikována u inkontinence vzniklé v důsledku traumatického nebo iatrogenního postižení svěračového aparátu, zejména zevního svěrače. U idiopatické (neurogenní) inkontinence není indikována až na výjimky vůbec. Autoři předkládají pilotní studii ověřující možnost chirurgické léčby anální inkontinence podporou smyčky puborektálního svalu vstřebatelnou síťkou STRATASIS® TF .

Materiál a metodika:
V letech 2010–2012 bylo provedeno 8 experimentálních operačních výkonů. Indikovány byly ženy s anamnézou inkontinence III. stupně delší jednoho roku a EMG verifikovaným neurologickým postižením. Hodnotícím kritériem bylo Wexner skóre a změny levátorového a anorektálního úhlu získané z MR defekografického vyšetření provedeného před a 6 měsíců po operaci.

Výsledky:
U 6ti nemocných došlo k výraznému zlepšení obtíží. Ve 2 zbylých případech bylo zaznamenáno plné selhání metody, které bylo v obou případech spojeno se zánětlivou komplikací. U 1 pacientky autoři nevylučují i možnou chybnou indikaci. Wexner skóre pokleslo u zlepšených z 18 na 10. Změny levátorového i anorektálního úhlu nebyly signifikantní.

Závěr:
Výsledky potvrzují možnost úspěšného chirurgického ovlivnění inkontinence III. stupně korekcí levátorového hiátu pomocí biodegradabilní síťky. Zlepšení kontinence přetrvává i po přestavbě síťky v jizevnatou tkáň.

Klíčová slova:
inkontinence stolice – puborektální sval – levátorový hiátus – biodegradabilní síťka

ÚVOD

Základním mechanismem zajišťujícím kontinenci stolice je uzávěrová funkce pánevního dna a análního kanálu na které se podílejí vnitřní svěrač (IAS), zevní svěrač (EAS) a m. levator ani. Je-li toto trojnásobné jištění projevem nadbytečné evoluční redundance nebo strukturální a mechanickou nutností, není dosud zcela objasněno. [1] O úloze a funkci svěračů není pochyb. Diskutován ale zůstává význam puborektálního svalu, který tvoří laterální okraj genitálního hiátu a vysílá vlákna do příslušných sfinkterů. Možným nepřímým důkazem jeho podílu na kontinenci stolice je porucha jeho relaxace respektive pokles intenzity jeho kontrakce. V prvém případě patologický stav, nazývaný anismus, je často příčinou mnohdy velmi těžké obstipace. Ve druhém je jeho oslabená funkce výrazným rizikovým faktorem vzniku střevní inkontinence[2].

Nejasnosti přetrvávají i v určení jeho fylogenetické příslušnosti. Svalová vlákna se sice prolínají se zevním svěračem, ale inervace je zajištěna cestou jak přímých vláken kořenů S3-S4, stejně jako u levátorů, tak pudendálního nervu inervujícího svěračový komplex.

Odlišné jsou i jeho deformační, respektive kontrakční vlastnosti. Opakované volní stahování pánevního dna včetně sfinkterů vede během 2 minut k výraznému poklesu intenzity kontrakce svaloviny EAS, zatímco intenzita stahu levátorů zůstává stejná. Vysvětlením je různé zastoupení svalových vláken I. a II. typu v obou těchto strukturách. Průměrná kontrakční síla levátoru u zdravého jedince se udává kolem 500 g*(5 newtonů)[2].

Pravděpodobně nejčastější příčinou poranění puborektálního svalu a jeho druhotné malfunkce jsou léze vzniklé v souvislosti s vaginálním porodem. Protrahovaný tlak nebo extrémní dislokace pánevních struktur způsobují parciální nebo dokonce kompletní svalové ruptury a poruchy inervace z ischemie nebo přetažení [3]. Incidence těchto traumat zjištěná sonografickým vyšetřením provedeným v časném poporodním období dosahuje více než 30 % [4,5]. Poruchy kontinence jsou ale v této době, v důsledku zapojení kompenzačních mechanismů, relativně vzácné. Jejich vyčerpání, ve spojení s nástupem involučních strukturálních tkáňových změn v období menopauzy, jsou teprve vlastní příčinou vzniku inkontinence.

Ačkoli chirurgická léčba stojí v pomyslném žebříčku možných terapeutických postupů až na posledním místě, její význam neustále stoupá.

Autoři v předkládané práci prezentují pilotní data chirurgické korekce levátorového hiátu vstřebatelnou síťkou provedenou miniinvazivní punkční technikou.

MATERIÁL A METODIKA

V průběhu let 2010–2012 bylo v rámci grantového výzkumu, odsouhlaseného etickou komisí Fakultní Nemocnice Královské Vinohrady Praha a po podpisu informovaného souhlasu pacientkou, provedeno 8 experimentálních operačních zákroků.

Základními indikačními kritérii byla inkontinence III. stupně, EMG verifikované známky denervace nebo těžká neurologická léze svěračů a pacientky ženského pohlaví.

Nemocné podstoupily proktologické a gynekologické vyšetření, EMG svěračů, transrektální sonografické vyšetření a MR defekografické vyšetření v poloze na zádech.

V rámci předoperační přípravy bylo pacientkám vždy podáno perorální laxantium (macrogolum). Operace byla prováděna pod ATB clonou (Sultamicin). První dávka byla podána 1 hodinu před operací a ve všech případech jsme pokračovali do 5 dne. U 2 pacientek se známkami ranné infekce až do 8., respektive 9. dne.

Operační pole bylo desinfikováno roztokem povidonum iodinatum, pochva a rektum byly ošetřeny stejným roztokem v ředění 1:100. Všem pacientkám byla rutinně na 24 hodin zavedena močová cévka.

Operační výkon byl prováděn v gynekologické poloze se široce rozevřenými kyčlemi a kostrčí před hranou operačního stolu. První 2 operace byly provedeny v intravenózně potencovaném kaudálním bloku ve snaze o provedení modifikovaného stres testu a zajištění optimálního nastavení síťky. Metoda se ale neosvědčila, proto další operace byly provedeny v celkové anestezii.

Jako podpůrný materiál byla zvolena páska Stratasis Biodesign fy Cook, která je primárně určena k léčbě stresové močové inkontinence.

Retroanální prostor jsme otevírali z paramediální incize vpravo od rima ani. Kůži i podkoží jsme předem infiltrovali ředěným epinefrinem (1:500).

Prvním krokem byla vždy identifikace lig. anococcygeum a otevření hlubokého postanálního prostoru (Courtneyho prostor). Následovalo oboustranné uvolnění pararektálního prostoru. Disekce byla prováděna zásadně pod digitální kontrolou (transvaginálně a v případě nutnosti i transanálně). Do takto připravené cesty byl zasunut firemně dodaný zavaděč, kterým jsme pronikli skrz recessus pubicus fossae ischioanalis až k obturatorní membráně. V tomto místě je nutné zakřivený zavaděč rotovat zevně tak, abychom pronikli obturátorovým oknem těsně nad ischiopubickou částí raménka stydké kostí. Zavaděč je poté vytažen z drobné kožní incize, přibližně v genitofemorální rýze v úrovni klitorisu. Obtížným momentem je vlastní protažení pásky, která by neměla být rotována zejména v retroanálním prostoru. Zde, pokud je to možné (obtížné zejména u obézních pacientek), pásku fixujeme 1-2 vstřebatelnými stehy k zajištění správné a neměnné polohy. Rozsah dotažení pásky a tím obnovení nebo zvětšení anorektálního úhlu jsme určovali empiricky. Indikátorem správného nastavení byla dobře hmatná pruhovitá rezistence při zadním horním okraji análního kanálu. Konce byly poté zkráceny a fixovány vstřebatelným stehem (Vicryl) do podkoží. Umístění pásky (Obr. 1 a 2).

Pacientky byly zatíženy plnohodnotnou stravou od 2. pooperačního dne. Ve stejný den bylo zahájeno podávání změkčovadel stolice (lactulosum) jako prevence použití nitrobřišního lisu při defekaci. Přípravek byl podáván v rozmezí od 4 do 14 dnů s ohledem na charakter stolice před operací. Pacientky byly dimitovány v den po první stolici.

Následné sledování trvalo v průměru 21 měsíců (min 7/max 30). Kontrolní MR defekografické vyšetření bylo prováděno vždy po 6 ti měsících od operace. Kontrolní klinické vyšetření bylo prováděno 3, 6, 12 a 24 měsíců od operace. V případě déletrvajícího sledování byly pacientky kontaktovány telefonicky. Dotazníky s Wexner skóre pacientky vyplňovaly při všech klinických kontrolách mimo první, 3 měsíce po operaci. Porovnání vstupních hodnot a po 6 ti měsících je zobrazeno – Graf 1.

VÝSLEDKY

Průměrný věk operovaných pacientek byl 52,75 roku (min 36/max 72). Všechny ženy měly v anamnéze minimálně 1 vaginální porod a u 2 pacientek jsme zaznamenali pozitivní chirurgickou anamnézu. V prvém případě se jednalo o resekční výkon rektosigmatu pro nádorové onemocnění s anastomózou ve vzdálenosti 7 cm od análního okraje. Druhá pacientka byla 3/4 roku po neúspěšné plastice svěračů společně s plastikou rektovaginálního septa. Indikací byla perzistující rektovaginální píštěl a léze sfinkterů jako následek porodního poranění. Všechny nemocné měly anamnézu inkontinence delší jednoho roku.

Peroperační komplikaci, krvácení z punkčního kanálu, jsme zaznamenali u 1 pacientky. Krvácení bylo zastaveno longetou zavedenou do operační rány a současnou zevní kompresí na perineum.

Ani v jednom případě nedošlo k poranění pánevních orgánů.

V pooperačním průběhu jsme zaznamenali 2 ranné komplikace, které byly zvládnuty podáním ATB v terapeutické dávce. V prvém případě se jednalo o postižení dorzálně od rekta lokalizované incize. Tato komplikace se vyskytla u stejné pacientky s již zmíněným peroperačním krvácením. Ve druhém případě jsme zaznamenali zánětlivé postižení v místě vyvedení konců síťky v genitofemorální rýze.

Zvýšené bolesti třísel jsou typickým průvodním jevem transobturátorové punkční operační techniky, proto jejich přítomnost nebyla považována za komplikaci.

Pasáž stolice se zpravidla obnovila mezi 3. a 5. dnem od operace. Vzhledem k použití změkčovadla téměř všechny pacientky zaznamenaly v časném pooperačním období inkontinentní debakly, které nebyly zahrnuty do následného hodnocení.

Při první kontrole po 3 měsících 7 z 8 pacientek hodnotilo stav velmi pozitivně. Obtíže stejné jako před operací udávala 1 nemocná. Stejná, u které proběhla zánětlivá komplikaci v oblasti genitofemorální rýhy.

Při kontrole po 6 ti měsících došlo k návratu obtíží na úroveň před operací u další pacientky, shodou okolností s rannou komplikací v oblasti anu a peroperačním krvácením.

U všech zbývajících operovaných žen dobrý funkční efekt přetrvával v nezměněné intenzitě po celou dobu sledování (až 30 měsíců). Všechny tyto pacientky ale přiznaly určité korekce ve stravování a nutnost přizpůsobení svých fyzických aktivit i denního režimu.

Při hodnocení dle Wexner skóre byla průměrná vstupní hodnota 17,5. Po operaci, pokud zahrneme všechny pacientky, hodnota poklesla na 12,25. Při hodnocení jen nemocných s funkčním zlepšením Wexner skóre pokleslo až na 10 (Tab. 1).

Předpokládaným mechanismem účinku operace je zmenšení levátorového hiátu a zmenšení anorektálního úhlu jak v klidové fázi, tak při zvýšení nitrobřišního tlaku simulovaného Valsalvovým pokusem. Porovnání vstupních a kontrolních dat získaných z MR defekografického vyšetření tuto hypotézu potvrdilo jen částečně. Rozdíl průměrných hodnot velikosti hiátu v klidu u zlepšených pacientek činil -2,2 mm (SD 1,0). Nález lze hodnotit jako zlepšení. Při zvýšeném nitrobřišním tlaku se ale hiátus o 3,38 mm zvětšil (SD 7,7) došlo tedy naopak ke zhoršení (Tab. 2). V případě anorektálního úhlu (ARA) došlo ke zlepšení jak v klidu, tak při Valsalvově pokusu (Tab. 3). V klidu se úhel zmenšil o 1,7° (SD 4,8) a při tlaku o 5,53° (SD 8,9). Dále jsme měřili i pokles pánevního dna a levátorový úhel vzhledem k pubokokcigeální linii (PCL). I v těchto parametrech jsme zaznamenali určité, ale jen minimální zlepšení.

Zlepšení stresové močové inkontinence, jako vedlejší benefit operace, bylo zaznamenáno u 1 pacientky.

DISKUZE

Léčba střevní inkontinence je přetrvávající výzvou nejenom pro proktologa, ale pro celou současnou medicínu. Nedávný entuziasmus, který přineslo zavedení sakrálních a pudendálních neurostimulačních technik, je s přibývajícími zkušenostmi na určitém ústupu. Příčinou je nejenom prokazatelně snižující se úspěšnost metody, ale i výrazná ekonomická zátěž. Proto i nadále existuje prostor pro hledání nových cest a metod.

Myšlenka ovlivnění střevní inkontinence korekcí levátorového hiátu samozřejmě není nová. Pionýrem byl Parks s tzv. puborektoplastikou – retroanální plikací puborektálního svalu publikovanou v r. 1991 [6]. O 3 roky později A. PeĖa a Harry E. Bacon prezentovali dlouhodobé úspěšné výsledky korekce levátorového hiátu ze zadního přístupu za účelem zajištění, respektive zlepšení kontinence u dětí s vrozenou vývojovou vadou anu. [7] Modifikací je pak Dietzem testovaná kompletní apozice levátorů – jejich stříškovité překrytí v místně levátorového raphe [6]. Základní myšlenkou těchto technik bylo obnovení či zvětšení anorektálního úhlu a též údajné prodloužení análního kanálu.

O korekci rektoanální flexury pomocí pásky z umělého materiálu se v pilotní studii pokusili již japonští autoři kolem Yamana (2004) [8]. Síťka přibližně kopírovala průběh puborektálního svalu, ale ventrálně byla vyvedena nad stydkou sponou. Údaje o pokračování studie, přes slibné výsledky, již v literatuře dostupné nejsou. Shafik [9] publikoval upravenou techniku zvolením autologního materiálu – fascia lata a otestoval i variantu s 2 páskami, kdy druhou vedl z oblasti centrum perinei dorzálně za sacrum. Tato druhá varianta, dle publikovaných výsledků, byla dokonce úspěšnější.

Testovaná operační metoda je myšlenkou podobná výše uvedeným. Výraznou odlišností je vyvedení podpůrné síťky punkční technikou transobturátorovým přístupem. Tato technika se v současnosti rutinně používá při léčbě močové inkontinence (TVT tension-free vaginal tape). Použili jsme metodu – inside out – v modifikaci popsané v r. 2003 prof. Jeanem de Levalem [10], která má dle některých autorů nejlepší výsledky s ohledem na komplikace[11] a minimalizuje rozsah disekce v oblasti perinea [12].

Jednoznačně hlavním limitem práce je malý počet pacientů a určitá nehomogenita souboru. Jedná se ale o pilotní studii s cílem ověření vlastního chirurgického postupu a účinnosti metody.

Primárním záměrem byl nábor nemocných pouze s idiopatickou inkontinencí. Bohužel pod tlakem časového omezení grantového výzkumu jsme nakonec zařadili i 2 nemocné s pozitivní chirurgickou anamnézou. Správnost tohoto rozhodnutí, s ohledem na výsledky, je ale diskutabilní.

Další důležitou skutečností, kterou je nutné jednoznačně vymezit, jsou funkční limity metody.

Funkce puborektální smyčky jako kontinentního mechanismu je v literatuře bohatě diskutována s dosud nejednoznačným závěrem. Zvýšené zakřivení rektoanální flexury současně s elevací pánevního dna vytváří pouze mechanickou bariéru tuhé a polotuhé stolici. Jemná kontinence je pak zajištěna součinností svěračového aparátu a hemoroidálních kavernózních těles v oblasti análního kanálu.

Na základě této mechanické představy tedy nelze očekávat jakékoli zlepšení kontinence u vodnaté, průjmovité stolice nebo zlepšení kontroly nad odchodem větrů.

Z pohledu dalšího využití a standardizace provádění metody bylo nutné se pokusit o exaktní stanovení míry dotažení pásky. Dietz [6] a Yamana [8] se řídili pouze digitálním vjemem. Za dostatečné považovali vytvoření tuhé prominující řasy na zadní stěně horního okraje análního kanálu. Pro Shafika [9] byl kritériem ARA o velikosti 90 %, který stanovoval do anu zavedeným prstem.

K ověření správné funkce se autoři u prvních 2 pacientek pokusili provést modifikovaný stres test. Výkony byly provedeny v kaudálním bloku a minimální sedaci nemocné, tak aby byla zajištěna možnost spolupráce. Bohužel metodika, i přes použití rosolovité hmoty (škrob), se v této indikaci neosvědčila. Míru dotažení jsme se také pokusili určit analýzou velikostí hiátu. Porovnáním údajů získaných ze 77 MR defekografií, provedených ženám vyšetřovaným pro poruchu pánevního dna, jsme zjistili, že průměrný rozdíl mezi klidovou hodnotou a hodnotou při zvýšeném nitrobřišním tlaku jsou necelé 3 mm (2,9 /SD 5,8). Získaný výsledek je bohužel z pohledu problému zcela nepřínosný. Nakonec jsme pásku dotahovali přibližně o 1,5 cm na každé straně tak, aby byla dobře palpovatelná tuhá řasa dorzálně při horním polu análního kanálu, podobně jako u Yamana. Může se to zdát hodně, ale vezmeme-li v úvahu relaxaci pacientky a gynekologickou polohu, je pravděpodobné, že klidová vzdálenost mezi sponou a zadním okrajem levátorů byla oproti fyziologickému stavu mnohem větší. Zkusili jsme i metodiku dle Shafika, ale dotažení se nám zdálo natolik výrazné, že jsme od ní, z obavy iatrogenně vzniklého ODS syndromu, ustoupili.

Jako podpůrný materiál byla zvolena páska Stratasis^® TF Tension Free Urethral Sling fy Cook. Jedná se o biologický biodegradabilní materiál (osmivrstevná lyofylizovaná submukóza prasečího střeva). Materiál byl zvolen na základě osobních zkušeností autorů, kdy hlavní důraz byl kladen právě na biodegradabilitu, respektive přestavbu na jizevnatou tkáň. Syntetické, nevstřebatelné materiály byly pro vysoké riziko závažných komplikací, zejména vředů, píštělí nebo dokonce proležení či migrace do dutých orgánů dutiny břišní [13], primárně zamítnuty.

Bohužel srovnávací studie prokázaly, že zvolená páska, v indikaci chirurgické léčby močové inkontinence (TVT), vykazuje horší dlouhodobé mechanické vlastnosti ve srovnání s jinými [14] i vyšší riziko infekčních komplikací [15]. Tato data jsou pravděpodobným důvodem jejího stažení z trhu.

K diskuzi je i hodnocení inkontinence dle Wexner skóre. Výpovědní hodnota před operací je dle autorů reálná, bohužel hodnocení v pooperačním období je velmi pravděpodobně zatíženo chybou, zejména v položce „únik tekuté stolice“. 1 pacientka hodnotila stupněm 0 – nikdy, ale z důvodu, že tento typ stolice od výkonu neměla. Ostatní nemocné hodnotily dle ojedinělých epizod nebo spíše jen předpokládaly. Nicméně odlišnost hodnot při vstupním vyšetření a následných kontrolách je natolik výrazná (6, respektive 8 bodů), že lze tento nedostatek pominout.

Z pohledu výsledků je neúspěch metody jednoznačně spojen s perioperační nebo pooperační zánětlivou komplikací. Časné selhání u nemocné se zánětem v místě ventrálního vyvedení konců síťky lze s vysokou jistotou vysvětlit poruchou jejího ukotvení. Yamana [8] udává také výskyt 2 zánětlivých komplikací, které ale neměly vliv na výsledek. Vysvětlení je možno nalézt v odlišné technice ukotvení síťky. Ventrální konce byly v podkoží spojeny. Síťka, bohužel ani u jedné pacientky, na kontrolním MR vyšetření nebyla identifikována, proto nebylo možno tuto hypotézu potvrdit. Digitální ověření přítomnosti, respektive nepřítomnosti jizevnaté tkáně nepovažují autoři za validní kritérium.

Selhání u druhé pacientky, u které byl zaznamenán pouze přechodný efekt, autoři vysvětlují nesprávnou indikací. Jednalo se o pacientku po operaci rektovaginální píštěle a neúspěšné sfinkteroplastice s přetrvávajícím defektem ventrální strany zevního svěrače v rozsahu přibližně 40°. Lze předpokládat, že porodní trauma, které bylo primární příčinou poranění, způsobilo i rozsáhlé změny v oblasti levátorů [4], centrum perinei a rozvolnění rektovaginálního septa. Tím je výrazně porušena integrita celé ventrální stěny análního kanálu, která při jakémkoli zvýšení nitrobřišního tlaku ustupuje kaudálně a ventrálně.

Autoři se domnívají, že pro úspěch metody je důležitá bariérová funkce dorzálního okraje perineální membrány, příčných perineálních svalů (m. transversus perinei prof.) a centrum perinei.

ZÁVĚR

Předběžné výsledky s vysokou pravděpodobností potvrdily možnost ovlivnění inkontinence III. stupně posílením levátorového hiátu a současným ovlivněním anorektálního úhlu pomocí vstřebatelné síťky umístěné podél m. puborectalis. I přes použití rezorbovatelného materiálu účinky přetrvávaly po dobu 30 měsíců. Je pravděpodobné, že náhrada jizevnatou tkání je dostatečně trvalá a současně je nejlepší prevencí před pozdními komplikacemi spojenými s implantací alogenního materiálu. Vhodnou indikací je idiopatická, neurogenně podmíněná inkontinence.

MUDr. Vítězslav Ducháč, Ph.D.

Poděbradova 3213

272 01 Kladno

e-mail: vitezslav.duchac@fnkv.cz