Hepatální pseudoléze v blízkosti falciformního ligamenta

Súhrn

Úvod:
Správné zhodnocení jaterních pseudolézí pomocí multidetektorového CT či MR je velmi důležité z důvodu odlišení těchto benigních změn od primárních či sekundárních malignit v jaterním parenchymu.

Metoda:
Autoři provedli systémový přehled literatury v databázi PubMed s vyhledáváním slov játra, pseudoléze v angličtině a češtině od roku 2000 do roku 2014.

Výsledky:
Autoři předkládají přehled literatury. Dále autoři retrospektivně zhodnotili soubor pacientů léčených pro jaterní onemocnění ve FN Ostrava, kdy se setkali s touto abnormalitou celkem v 7 případech. U 3 pacientů byla provedena diagnostická laparoskopie s vizuální kontrolou léze, s upřesněním diagnostiky pomocí peroperační ultrasonografie (IOUS) a s excizí části ložiska pro následné histologické vyšetření. Histologický nález u všech 3 pacientů odpovídal steatotickému postižení jater. Další 2 pacienti byli operováni pro jiná ložiska metastazujícího kolorektálního karcinomu a revize suspektní léze byla provedena během operačního výkonu otevřenou cestou. Kromě vizuální kontroly a peroperačního IOUS byla provedena excize k histologickému vyšetření, které prokázalo známky velkokapénkové i malokapénkové steatózy a nepřítomnost maligních změn. Poslední dva pacienti jsou dále sledováni v hepatologické poradně a jsou v rámci dispenzarizace kontrolováni v 6měsíčních intervalech.

Závěr:
Autoři prezentují vlastní zkušenosti získané v rámci mezioborové spolupráce na multidisciplinárních konferencích a připojují literární údaje o této neobvyklé problematice. Správným vyhodnocením nálezů této variety zejména u onkologických pacientů je možno zabránit zbytečným biopsiím, duplicitním vyšetřením a diagnostickým laparoskopiím či explorativním laparotomiím.

Klíčová slova:
pseudoléze − nádory jater − resekce

Úvod

Pseudoléze je definována jako falešně pozitivní ložisko jater při vyšetřování pomocí CT či MR. Diagnostika a umění rozpoznat jaterní pseudolézi pomocí multidetektorového CT či MR je velmi důležitá z důvodu odlišení těchto benigních změn od primárních či sekundárních malignit v jaterním parenchymu.

Metoda

Autoři provedli systémový přehled literatury v databázi PubMed s vyhledáváním slov játra, pseudoléze v angličtině a češtině od roku 2000 a identifikovali celkem 44 článků. Na základě tohoto výběru provedli přehled literatury. K doplnění využili vlastní soubor pacientů s pseudolézemi jater.

Výsledky

Ze studia rentgenologické literatury vyplývá, že na vzniku pseudolézí v CT i MR obraze se mohou podílet tři příčiny. Především jsou to změny jaterního parenchymu způsobené intermitentní zevní kompresí. Druhou příčinou je přítomnost atypie v cévním zásobení jater v necirhotickém terénu, tzv. aberantní venózní drenáž při současné snížené portální perfuzi třetím zdrojem krve mimo typického portálního a hepatálního řečiště [1,2] a za třetí fokální steatóza v okolí falciformního ligamenta a mediální části levého laloku [3].

Pseudoléze způsobena kompresí jaterního parenchymu se objevuje při hlubokém inspiriu během CT vyšetření. Na jaterní parenchym tlačí okolní skelet hrudního koše a v místech komprimovaného parenchymu je v danou chvíli snížená perfuze zejména v portálním řečišti, méně v arteriálním. Tento stav je definován jako „játra v korzetu“. Tato pseudoléze je intermitentní a vyskytuje se zřídka. Pseudolézi způsobuje svým tlakem VII.–XI. žebro a postihuje segmenty 5 a 6. Četnost je udávána ve 14 % [1].

Kontrakce bránice může vyvolat obraz jaterní pseudoléze na konvexitě jaterního parenchymu v segmentech 7 a 8 [1].

V CT obraze během portální fáze se jaterní pseudoléze sytí méně nápadně od okolního parenchymu. V případě, že komunikace mezi parabiliárním systémem a vlastním systémovým a portálním řečištěm je malá či nulová, pak se jaterní léze zobrazuje jako poměrně dobře ohraničené hypodenzní ložisko v portální fázi v CT obraze.

Několik studií při vyšetření hepatální angiografií či CT arterioportografií prokázalo aberantní cévní zásobení a drenáž jaterního parenchymu v této lokalizaci. Pokud provedeme přímý nástřik tepny podílející se na zásobení této části jaterního parenchymu, pak dojde k výraznému nasycení této části jater. V praxi to znamená, že při intravenózní aplikaci kontrastní látky je sycení tohoto okrsku parenchymu závislé na anatomicky vytvořených kolaterálách a dále pak na funkčních parametrech jaterního parenchymu, přítomnosti zkratů při nádorových či zánětlivých, infiltrativních onemocněních.

Frekvence výskytu pseudolézí na kontrastních CT, MR vyšetřeních je udávána v rozmezí 1−14 %. Velikost léze ve studiích byla 5−15 mm s mediánem 9 mm [1,3,4].

Pokud je za příčinu pseudoléze považována fokální steatóza, tak na nekontrastních CT vyšetřeních je detekována v okolí falciformního ligamenta jako dobře ohraničená oblast nižší denzity parenchymu jater. V MR obraze je vhodné využití gradientních T1 sekvencí, které jsou tuto fokální steatózu v necirhotickém terénu jater schopny detekovat.

Stále však zůstává nejasné, proč je tato léze lokalizovaná na ventrálním okraji jater v okolí falciformního ligamenta. Předpokládá se, že příčinou je kombinace aberantního cévního zásobení, které má za následek změnu perfuze příslušné části jaterního parenchymu, a ty pak za následek lokální změnu metabolismu jater [1,2].

Senzitivitu a specificitu CT a MR vyšetření může zvýšit provádění kontrastního ultrasonografického vyšetření (CEUS). S tímto vyšetřením na našem pracovišti nemáme vlastní zkušenosti.

Pohled anatoma považuje za nejvýznamnější výskyt jaterní pseudoléze na základě anomálního cévního zásobení.

Jaterní parenchym jako jediný orgán v lidském těle má dvojí cévní systém, arteriální a venózní. Venózní systém se podílí až v 70−80 % na výživě jaterního parenchymu, arteriální (hepatální) pouze v 20−30 %. Oba tyto systémy mezi sebou za fyziologických okolností komunikují. Rovnováha v komunikaci těchto dvou systémů je závislá na stavu parenchymu. Kromě tohoto typického cévního zásobení se na výživě a drenáži určitých segmentů mohou podílet cévní struktury v oblasti lůžka žlučníku zásobující segmenty 4 a 5. Cévní struktury přes oblast Calotova trojúhelníku pak pronikají do parabiliárních vén a do porta hepatis. Podporují časnější drenáž této části parenchymu jater kolem těla a fundu žlučníku a snižují portální perfuzi v této oblasti.

Parabiliární venózní systém

Parabiliární venózní systém odvádí krev z hlavy pankreatu, distální části žaludku a žlučového stromu. Zpravidla se tento systém napojuje na venu portae. V některých případech však může samostatně vstupovat do jaterního parenchymu bez kontaktu s portálním systémem. Tato aberantní drenáž může způsobovat vznik pseudoléze v dorzální části 4. segmentu jater. Parabiliární venózní systém, segmet 1 a 4, se vyvíjí později kolem 32. a 34. dne gestace, zatímco portální systém a zbytek jaterního parenchymu již mezi 26. a 28. dnem gestace.

Epigastrický paraumbilikální venózní systém

Epigastrický paraumbilikální venózní systém je tvořen drobnými vénami, které jsou lokalizovány v okolí falciformního ligamenta a odvádějí žilní krev z ventrální části břišní stěny přímo do jater. Tato krev způsobuje rozšíření portálního systému a vznik pseudoléze.  Systém žil je rozdělen do 3 skupin tvořených horní a dolní Sappeyovou žílou a žílou Burowovou. Horní Sappeyova žíla drénuje horní část falciformního ligamenta a mediální část bránice a vstupuje do periferních portálních větví levého jaterního laloku. Horní Sappeyova žíla komunikuje s horními epigastrickými a vnitřními torakálními vénami.

Dolní Sappeyova žíla drénuje dolní část falciformního ligamenta a vstupuje periferními portálními větvemi do levého hepatálního laloku. Komunikuje s dolními epigastrickými žílami. Burowova žíla komunikuje s dolními epigastrickými žílami v okolí pupku. Všechny tyto žíly končí ve střední části kolabovaných umbilikálních vén a umožňují tvorbu kolaterálních kanálů při obstrukci dolní duté žíly. Podílejí se na portosystémových zkratech zejména v situacích portální hypertenze u jaterní cirhózy.

Pohledem patologa steatóza jater odpovídá tukové infiltraci hepatocytů a její prevalence stoupá s věkem, nález steatózy v dětském věku je nezvyklý. Abnormální akumulace tuku vzniká nejčastěji v důsledku jejich vysoké nabídky v krvi a při relativní ischemii při sníženém průtoku krve v portální žíle, dále při inzulinové rezistenci. Peritoneální dialýza s intraperitoneálním podáním inzulinu mnohdy vede k nezvykle lokalizované subkapsulární steatóze [5]. Dle velikosti intracelulární tukové vakuoly dělíme steatózu na malokapénkovou a velkokapénkovou, mikroskopicky pak můžeme steatózu dělit i podle postižené zóny jaterního lalůčku, převážně se jedná o zónu centroacinózní. Dle rozsahu postižení jater můžeme steatózu jednoduše rozdělit na fokální a difuzní. Makroskopicky se fokální steatóza jeví jako dobře ohraničená, nažloutlá léze s geografickými okraji. Typická lokalizace pro fokální steatózu v jinak normálních játrech je subkapsulární, periligamentózní a periportální, v mediálním segmentu levého laloku jaterního označovaného 4b. Ten poměrně často souvisí s aberantní vaskularizací, ve většině případů představovanou pravou gastrickou žílou, která tuto oblast zvýšeně derivuje [5,6]. Další zvláštností v lokalitě segmentu 4b je výskyt tzv. „focal fatty sparing“, což je anglický název pro oblast v jinak difuzně ztukovatělých játrech, která není infiltrována tukem a histologicky odpovídá téměř normální jaterní tkáni. Podkladem je nejspíše alternativní zásobení krví z odlišné cévy než hepatické arterie či portální žíly, která obsahuje jiné množství živin, a to zejména tuků (cholesterolu a triglyceridů), popřípadě již zmíněná zvýšená derivace krve. V segmentu 4b bývá také zastižena fokální hyperplastická přestavba v jinak cirhoticky změněných játrech [7,8].

V diagnosticko-terapeutickém managementu je nutné oddiferencovat tuk obsahující benigní léze jako adenom, fokální nodulární hyperplazii, angiomyolipom, lipom, hydatidózní cystu, lipopeliózu, teratom, perikavální tuk, xantomatózní léze, extramedulární hematopoézu a zejména malignity jako metastázu, hepatocelulární karcinom a primární liposarkom [5,6,7]. Zobrazovací metody jsou nápomocny v mnoha případech, ale někdy je nutné pro definitivní diagnózu provést biopsii nebo znova provézt zobrazovací vyšetření s časovým odstupem. Při dostatečném množství vzorku jaterní tkáně lze mikroskopicky fokální steatózu poměrně snadno odlišit od ostatních lézí.

Fokální steatóza může připomínat i jaterní infarkt, ten bývá v subkapsulární lokalitě, a dále i jaterní absces, který však má charakteristický obraz s periferním lemem. Obě léze mívají specifický klinický průběh. Skutečnost, že některé léze mohou mimikovat jiné, je známá, a proto je korelace klinického obrazu s výsledky zobrazovacích vyšetření esenciální pro akurátní diagnózu [7]. Fokální steatóza je benigní incidentální léze, která nevyžaduje terapii [5]. Může být vedlejším nálezem zjištěným až při sekci.

Chirurg se s problematikou nejasných pseudolézí setkává povětšinou až jako druhý v pořadí, kdy je nejprve rentgenologem či multidisciplinárním týmem [9,10,11,12] stanovena diagnóza ložiskové léze jater indikovaná k operační revizi. Během diagnostické laparoskopie či explorativní laparotomie pak chirurg nachází barevně odlišitelný okrsek jaterního parenchymu, který však makroskopicky, palpačně ani v peroperačním sonografickém obraze (IOUS) nejeví známky patologické jaterní léze. IOUS má vysokou senzitivitu a specificitu vůči fokálním změnám jaterního parenchymu (96 %) ve srovnání se senzitivitou transabdominální sonografie (USG), jejíž specificita je pouze 84 %. Využitím dopplerovského modu pak je možné během peroperačního IOUS zjistit, které ze struktur patří pouze cévám nebo žlučových strukturám či zda nejsou anomálie v krevním toku v dané oblasti. Senzitivitu i specificitu vyšetření lze potencovat u dedikovaných USG přístrojů podáním kontrastních látek a tím zhodnotit lépe morfologii fokálních lézí jater. Největší diagnostické rozpaky z fokálních lézí působí zpravidla atypické hemangiomy, které mohou koexistovat s metastatickými změnami, a dále pak ne zcela typicky morfologicky vyhlížející FNH léze. Na základě korelace makroskopického nálezu a IOUS se tak chirurg rozhoduje k odběru jaterní biopsie k histologickému vyšetření „na zmrzlo“ či jen k definitivní biopsiiodečtené až pooperačně.

S nabytými zkušenostmi se již i zkušený chirurg zaobírá myšlenkou falešně pozitivních CT nálezů [12], zvláště vyskytují-li se, jako v našem případě, opakovaně v téže lokalizaci. V těchto případech může hrát roli k chybné indikaci k operaci i skutečnost, že v rámci multidisciplinární konference (MDT) rentgenolog porovnávající předchozí a aktuální CT nálezy u onkologického pacienta nejprve studuje CT scany staršího data v určité fázi vyšetření, kde nemusí být pseudoléze jaterní zachycena, a při studiu aktuálních snímků otevře fázi s jednoznačným ložiskem. V takovém případě při diagnostice „nové léze“ je již jen krůček k nesprávně stanovené indikaci operační revize. Z tohoto pohledu je jednoznačně správný požadavek rentgenologů mít dostatečný čas si s předstihem připravit pacienty k MDT konferenci a patřičně si prostudovat starší i aktuální CT vyšetření ve všech fázích.

Sestava pacientů

Autoři retrospektivně zhodnotili soubor pacientů léčených ve FN Ostrava. S uvedenou abnormalitou se setkali celkem v 7 případech. Ve Fakultní nemocnici Ostrava bylo diagnostikováno celkem 7 pacientů s nálezem pseudoléze v blízkosti falciformního ligamenta (Obr. 1, 2). U 3 pacientů byla provedena diagnostická laparoskopie (Obr. 3, 4) s vizuální kontrolou léze, s upřesněním diagnostiky pomocí peroperační ultrasonografie (IOUS) a s excizí části ložiska pro následné histologické vyšetření (Obr. 5). Histologický nález u všech 3 pacientů odpovídal steatotickému postižení jater. Další 2 pacienti byli operováni pro jiná ložiska metastazujícího kolorektálního karcinomu a revize suspektní léze byla provedena během operačního výkonu otevřenou cestou. Kromě vizuální kontroly a peroperačního IOUS byla provedena excize k histologickému vyšetření, které prokázalo známky velkokapénkové i malokapénkové steatózy a nepřítomnost maligních změn (Obr. 5). Poslední dva pacienti, již na základě nastudovaných znalostí a zkušeností, jsou dále sledováni v hepatologické poradně a jsou v rámci dispenzarizace kontrolováni v 6měsíčních intervalech pomocí USG vyšetření a odběru onkologických markerů.

DISKUZE

Prezentované výsledky plně odpovídají údajům uváděným v literatuře [1−8,12,13−15]. Lékaři účastnící se MDT konferencí by měli být seznámeni s možnostmi existence těchto pseudolézí publikovaných ve světové literatuře a tyto znalosti by měli uplatnit v indikační rozvaze u každého jednotlivého pacienta.

Závěr

Závěrem je nutno podotknout, že každý radiolog by si měl být vědom této variety a správnou interpretací nálezů zejména u onkologických pacientů by měl zabránit zbytečným biopsiím, duplicitním vyšetřením a diagnostickým laparoskopiím či dokonce explorativním laparotomiím. Rovněž tak chirurg či patolog, který se účastní předoperační rozvahy v rámci MDT konference, může při znalosti této variety dopomoci ke stanovení správného terapeutického postupu. U pacientů vyšetřovaných či sledovaných pro fokální jaterní léze považujeme za nejvhodnější algoritmus v rámci dispenzarizace využití ultrasonografie, nejlépe s použitím kontrastní látky nebo MR. Počítačová tomografie nadměrně zatěžuje pacienty ionizujícím zářením.

Práce byla vytvořena s přispěním Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví ČR CZ-DRO-FNOs/2015. Tato studie je rovněž podporována dlouhodobým plánem rozvoje LF OU.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Petr Vávra, Ph.D.

Katedra chirurgických oborů,

LF Ostravská univerzita

Syllabova 19

703 00 Ostrava

e-mail: petr.vavra@osu.cz