První retransplantace plic v České republice

Súhrn

Retransplantace plic je v současné době akceptovaným řešením selhání štěpu u pacientů po transplantaci plic. Za 15 let trvání programu transplantace plic v České republice byla první retransplantace provedena 1. 8. 2012. Předmětem sdělení je kazuistika pacientky s lymfangioleiomyomatózou, která poprvé podstoupila transplantaci levé plíce 4. 10. 1998. Postupem času došlo po 12 letech opět k rozvoji chronické respirační insuficience na podkladě syndromu obliterující bronchiolitidy. Pacientka byla znovu zařazena na čekací listinu k retransplantaci a 1. 8. 2012 byla provedena úspěšná transplantace pravé plíce.

Klíčová slova:
retransplantace plic − bronchiolitis obliterans syndrom − alokace orgánů

Úvod

Program plicních transplantací byl v České republice zahájen týmem profesora Pavla Pafka na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FNM první transplantací provedenou 22. 12. 1997 [1]. Této operaci předcházela dvouletá příprava ve spolupráci s profesorem Walterem Klepetkem v AKH Wien.

Do současnosti bylo provedeno na III. chirurgické klinice 250 transplantací. Naše pracoviště je jediné v České republice, kde se transplantace plic provádí.

Celosvětově je podle údajů International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) každý rok provedeno přes 2500 transplantací plic. S narůstajícím počtem transplantací a s postupem času přibývá i pacientů, u nichž dochází v důsledku chronické rejekce k selhání funkce štěpu, a jako jediné kauzální řešení jejich stavu připadá v úvahu další transplantace. Termín chronická rejekce je v posledních letech v literatuře nahrazován termínem CLAD (Chronic lung allograft dysfunction), který představuje sjednocující množinu heterogenních příčin chronického selhání štěpu a rozšiřuje tak o další klinické jednotky pohled na do té doby chápanou skutečnost, že chronická rejekce je synonymem pro bronchiolitis obliterans syndrom (BOS)[2]. BOS je klinickým korelátem histopatologického nálezu obliterující bronchiolitidy (BO). Mikroskopický obraz obliterující bronchiolitidy je patognomonický pro chronickou dysfunkci/rejekci štěpu. Protože při standardních transbronchiálních biopsiích je mikroskopický obraz obliterující bronchiolitidy zachycen pouze v malém procentu případů, byl zaveden klinický termín BOS, který chronickou rejekci diagnostikuje na základě poklesu FEV1. Podle tíže postižení se rozlišuje: BOS 0-p 81−90 %, BOS 1 66−80 %, BOS 2 51−65 % a BOS 3 méně než 50 % nejlepších hodnot FEV1 dosažených v průběhu prvního roku po transplantaci [3].

Podle statistik ISHLT za posledních 10 let retransplantací plic přibylo. Avšak z celkového počtu všech indikací zaujímají retransplantace pouze 2,6 % případů. Z toho 53 % retransplantací bylo pro BOS [4].

Kazuistika

Pacientka s krevní skupinou 0+, ročník 1957, trpící lymfangioleiomyomatózou byla pro progredující respirační insuficienci referována plicním oddělením FN Bulovka a následně zařazena na waiting list pro transplantaci plic 3. 7. 1998. V té době bylo na čekací listině pouze 5 pacientů. Při protokolárních předtransplantačních vyšetřeních byl zjištěn mj. tlak v plicní tepně PAP 31/14/21, perfuzně/ventilační scan s rovnoměrným rozložením perfuze vpravo 51 %, vlevo 49 %, spirometrie VC 1560 ml, tj. 45 %, FEV1 460 ml, tj. 15 % náležitých hodnot.

Na čekací listině strávila 92 dní. 3. 10. 1998 byl jako dárce orgánů indikován 22letý muž, krevní skupina 0-, po izolovaném poranění hlavy s prokázanou smrtí mozku. Výška dárce byla 190 cm a výška příjemkyně 167 cm, což představuje poměrně značný velikostní nepoměr. Odběr orgánů proběhl bez komplikací. Plíce byly převezeny do FN Motol, kde byla provedena jednostranná transplantace levé plíce. Anastomózy byly konstruovány v pořadí: bronchus (jednotlivými 4−0 PDS stehy), levá síň (pokračující 4−0 Prolene steh) a plicní tepna (pokračující 5−0 Prolene steh). Výkon proběhl bez komplikací a trval 2 hodiny a 20 minut. Doba studené ischemie byla 2 hodiny 32 minut. Funkce štěpu byla od samého začátku velmi dobrá. Pooperační průběh byl hladký. Po 10 hodinách od výkonu byla pacientka extubována. Jako indukční imunosuprese byl podán antithymocytární globulin (Thymoglobulin®) a od prvního pooperačního dne byla zavedena udržovací trojkombinace kortikosteroidů, cyklosporinu A a mykofenolátu mofetilu. 4. pooperační den byla pacientka přeložena na chirurgický JIP. Pokračuje rehabilitace. Postupně odstraněny invaze. 12. den byla přeložena na standardní oddělení a 25. den po operaci propuštěna do domácí péče (Obr. 1).

V průběhu prvního roku byly provedeny protokolární transbronchiální biopsie první měsíc po transplantaci, po třech měsících, po půl roce a po roce. Ve všech případech nebyly prokázány žádné známky akutní rejekce. Další transbronchiální biopsie byla indikována pro pokles ve spirometrii dva roky po transplantaci – bez rejekce, a po osmi letech, kdy byla prokázána rejekce středního stupně A2 a pacientka byla přeléčena pulzem kortikosteroidů. V květnu 2007 byla pro pozvolný pokles FEV1 převedena z cyklosporinu A na tacrolimus. Také mikrobiologicky bylo v časném potransplantačním období v odesílaném materiálu zachyceno pouze minimum patogenů: Staphylococcus epidermidis (který byl pro absenci klinických příznaků hodnocen jako kontaminace) a Candida albicans. Pacientka byla zajištěna profylaktickými antibiotiky, virostatiky a antimykotiky dle protokolu.

Z dalších komorbidit byla pacientka, jako už před transplantací, nadále léčena pro arteriální hypertenzi, osteoporózu a obezitu. V důsledku podávané imunosuprese došlo k rozvoji calcineurinové nefropatie. V září 2009 byla hospitalizována pro akutní renální selhání způsobené dehydratací při preexistující nefropatii s nutností přechodné hemodialýzy. Během hospitalizace došlo postupně k reparaci renálních funkcí na úroveň předchozích hodnot.

Od léta 2006 jsme při pravidelných měřeních spirometrie zaznamenali pozvolný pokles FEV1 jako projev nastupujícího syndromu obliterující bronchiolitidy. V průběhu dalších 5 let došlo k dalšímu poklesu FEV1 hodnocenému až BOS 3 (Graf 1).

S progresí BOS došlo opět k rozvoji chronické respirační insuficience. Byla indikována domácí oxygenoterapie a po doplnění náležitých vyšetření byla nemocná 1. 11. 2010 zařazena opět na čekací listinu k retransplantaci plic. V té době bylo na waiting listu 35 čekatelů. Předtransplantační vyšetření ukázala, že tlak v plicnici nevzrostl (PAP 34/16/28). P/V scan ukázal podíl na ventilaci levé plíce 80 % a pravé 20 %. Doba strávená na čekací listině trvala 638 dní.

30. 7. 2012 byla indikována jako dárce orgánů 40letá žena po intrakraniálním krvácení. Druhý den na umělé plicní ventilaci. Krevní skupina 0-, výška postavy 165 cm. Po nekomplikovaném odběru plic byla provedena jednostranná transplantace pravé plíce. Bronchiální anastomóza byla ušita pokračujícím stehem, jinak se chirurgická technika nezměnila. Výkon proběhl bez komplikací. Operační čas byl 2 hodiny a 36 minut. Doba studené ischemie byla 3 hodiny a 27 minut. Pooperační průběh se obešel bez komplikací. Pacientka byla extubovaná 28 hodin po výkonu. Jako indukční imunosuprese byl 1. pooperační den podán antithymocytární globulin a dále se pokračovalo v již zavedené trojkombinaci imunosuprese: tacrolimus + mykofenolát mofetil + kortikoidy. 8. pooperační den byla pacientka přeložena z ARK na chirurgický JIP. V dalším období bylo nutné bronchoskopické odsátí při váznoucí toiletě dýchacích cest a ataka supraventrikulární tachykardie byla vertována amiodaronem. 14. pooperační den byla přeložena na standardní oddělení a 29. den propuštěna do domácí péče (Obr. 2).

V prosinci 2012 po pádu utrpěla typickou zlomeninu distálního radia vpravo, zhojena při konzervativním postupu bez funkčního deficitu.

Protokolární transbronchiální biopsie před propuštěním ukázala akutní rejekci A1 a pacientka byla přeléčena zkráceným pulzem kortikoidů. Další biopsie po 3 měsících byla s výsledkem rejekce A2 a po 6 měsících rejekce A1. Pokaždé přeléčena kortikosteroidy. Biopsie po 12 měsících nebyla provedena pro v té době probíhající CMV pneumonii, která byla léčena ganciclovirem i.v. Na virovou infekci navázala dle kliniky vyhodnocená akutní rejekce a opět přeléčena pulzem kortikosteroidů. Následně po krátké dimisi byla pacientka rehospitalizována pro bakteriální pneumonii způsobenou Burgholderií multivorans, která byla zaléčena antibiotiky. V lednu 2014 dochází k reaktivaci CMV v krvi. Přeléčena 14 dní ganciclovirem i.v. a následně zajištěna valganciclovirem p.o. v dávce 2x900 mg. V březnu 2014 hospitalizována pro záchyt flutteru síní, který byl vertován amiodaronem a betablokátorem. V průběhu hospitalizace byl ve sputu zachycen kultivační nález Aspergilus fumigatus, pro který byla zajištěna vorikonazolem. Z dalších obtíží dochází k progresi artrózy pravého kyčle. S ohledem na nevelké obtíže a celkový stav nebyla indikována k operačnímu řešení.

Diskuze

Retransplantace plic je v současné době akceptovaným řešením selhání štěpu u pacientů po transplantaci plic. Retransplantace tvoří pouze malou část indikací k Tx plic. Podle posledních údajů registru ISHLT bylo od roku 1995 do roku 2012 na celém světě evidováno pouze 1070 retransplantací plic, což představuje 2,6 % všech výkonů [4]. Dle dostupných údajů velkých center vyplývá, že dlouhodobé přežívání u pacientů po retransplantaci je srovnatelné s výsledky pacientů po primotransplantaci. Publikované soubory v jednotlivých centrech čítají okolo 50 pacientů [5,6,7]. S narůstající zkušeností u transplantací plic se obecně zlepšují i výsledky u re-Tx. Aigner et al. zaznamenali výrazně lepší výsledky v přežívání souboru retransplantovaných v letech 2002−2006 proti souboru z let 1995−2001 [6]. Zásadním se ukazuje být správný výběr kandidátů a správné načasování opětovného zařazení na čekací listinu. Nejlepších výsledků retransplantací bylo dosaženo ve velkých centrech, u ambulantních neventilovaných pacientů a u pacientů, kteří byli alespoň 2 roky po první transplantaci. Retransplantace do 30 dnů po primotransplantaci pro primární selhání štěpu by neměla být prováděna, protože výsledky jsou velmi špatné a při současném nedostatku orgánů by se jednalo o špatnou alokaci orgánu [8].

Retransplantace plic s sebou přináší také specifické etické aspekty. Má člověk po první transplantaci právo na další orgán, kterých je nedostatek? Obecně uznávaným je princip utility, který od transplantace očekává co největší přínos pro příjemce v podobě co nejdelšího přežití díky co nejdéle zachované funkci štěpu. Podle tohoto principu by ale byli znevýhodněni pacienti s určitými diagnózami, jako jsou idiopatická plicní fibróza nebo primární plicní hypertenze, kteří obecně mají horší výsledky. V podobném rozporu s principem utility je princip urgence, podle kterého nejvíce nemocní mají mít přednost. Také v tomto případě u pacientů transplantovaných v kritickém stavu můžeme očekávat horší výsledky. Dalším aspektem může být věk příjemce a v populaci silně zakořeněný názor, že mladší jedinci by měli dostat přednost před staršími. Všechny tyto aspekty zohledňuje ve Spojených státech organizace UNOS (United Network for Organ Sharing) zavedením bodovacího systému LAS (Lung Allocation Score), který se snaží přinést co nejlepší dlouhodobé přežívání při co nejmenší mortalitě na čekací listině. Tong et al. ve svém přehledném článku uvádí většinou respondentů přijatý názor nabídnout orgán k transplantaci přednostně těm, u kterých bude největší šance na co nejdelší přežití a transplantace přinese výrazné zlepšení kvality jejich života [9]. Pokud se řídíme tímto názorem, je opakovaná transplantace u stejného pacienta přijatelný postup.

Závěr

Retransplantace plic je vhodnou léčebnou metodou pro pacienty s chronickou dysfunkcí štěpu po předchozí transplantaci plic. Indikace k takovému výkonu je dle současných názorů i přes nedostatek orgánů eticky přijatelná a dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné s výsledky pacientů po primotransplantaci.

Podpořeno projektem MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jiří Pozniak

Oldřichova 10

128 00, Praha 2

e-mail: jiri.pozniak@fnmotol.cz