Krátkodobé výsledky minimálne invazívnej korekcie pectus excavatum u dospelých pacientov

Short-term results of minimally invasive pectus excavatum repair in adult patients

Introduction:
Pectus excavatum is the most common congenital chest wall deformity. Aproximatelly 1 out of 400 to 1000 newborns are affected by this diagnosis. Surgical correction is indicated in patients that fulfil the indication criteria. The highly modified Ravitch correction (HMRR) and minimally invasive pectus excavatum repair (MIRPE) are by far the most popular methods of correction. MIRPE has been established as the method of choice amongst children. Feasibility of the minimally invasive approach in the funnel chest correction in adult population still remains controversial.

Methods:
The authors present a retrospective analysis of adult patients treated by MIRPE in their institution. Sixty adult patients with pectus excavatum underwent MIRPE from October 2010 to March 2015. Various parameters were evaluated retrospectively. The effectiveness and safety of both techniques were evaluated with the use of statistical software SPSS^® version 21.0 (IBM, USA). Data were evaluated using Student´s t-test or Mann-Whitney U-test for normally and non-normally distributed data, respectively. The comparison of categorical variables between the groups was evaluated by Pearson´s chi-square test. A p value of less than 0.05 was considered statistically significant.

Results:
45 men and 15 women underwent MIRPE during the period. Median age in the group was 23 years without any statistically significant difference between males and females (p=0.386). Median Haller index was 3.93 and was slightly higher in women (p= 0.285). Asymmetric deformities were present in 20 patients (33.3%) without any statistically significant difference between the sexes (p=0.206). Median duration of the surgical correction was 73 minutes and was longer in males (p=0.312). Two bars were implanted in 27 patients with no significant difference between the sexes (p=0.454). Complication rate was 25% (15/60) without any significant difference based on the number of implanted bars (p=0.178), sex (p=0.863) or the presence of an asymmetric deformity (p=0.527). Wound seromas with 10% (6/60) were the most common complication. Median postoperative length of stay was 5 days without any significant difference between males and females (p=0.653) and patients with different number of bars implanted (p=0.600). The need for rehospitalisation and reoperation was indicated in 5 patients (8.3%). Allergy to chromium led to bar extraction in 1 patient and 4 patients were treated by V.A.C.^® therapy (KCI, USA) because of wound abscess (1) and seroma (3).

Conclusion:
Minimally invasive pectus excavatum repair is an effective surgical technique for the treatment of pectus excavatum in adult patients. This technique can be learned and performed safely even without any former experience with this correction in children.

Key words:
adult patients – MIRPE − pectus excavatum

Autori: M. Lučenič; M. Janík; P. Juhos; A. Garchar
Pôsobisko autorov: Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UN Bratislava prednosta: prof. MUDr. S. Haruštiak, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 1, s. 25-32.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:
Pectus excavatum je najčastejšou vrodenou deformitou hrudnej steny. Postihuje približne jedného zo 400 až 1000 novorodencov. Operačná korekcia sa stala metódou voľby u pacientov, ktorí spĺňajú indikačné kritéria. Najčastejšie využívanými technikami sú modifikovaná Ravitchova korekcia (HMRR) a minimálne invazívna korekcia pectus excavatum (MIRPE), pričom druhá menovaná je považovaná za metódou voľby u detských pacientov. V dospelej populácii je otázka najvhodnejšej techniky predmetom diskusie v odborných kruhoch.

Metódy:
Autori práce retrospektívne vyhodnotili súbor 60 dospelých pacientov, ktorí absolvovali MIRPE v období od októbra 2010 do marca 2015. Preferovanou technikou na pracovisku autorov bola „short-bar“ technika s pravostrannou torakoskopickou asistenciou. Získané údaje vyhodnotili s pomocou štatistického softvéru SPSS^® verzia 21.0.0 (IBM, USA). Platnosť hypotéz a potvrdenie štatisticky významných vzťahov overili štatistickými testami. Klinické a demografické premenné sme vyhodnotili Studentovým t-testom pre parametrické dáta a Mann- Whitneyovým U-testom pre dáta neparametrické. Závislosť kvalitatívnych znakov boli otestované po zadaní do kontingenčných tabuliek pomocou Pearsonovho χ2 testu dobrej zhody. Za hladinu štatistickej významnosti sme zvolili p<0,05.

Výsledky:
V sledovanom období podstúpilo operačnú korekciu 45 mužov a 15 žien. Medián veku v súbore bol 24 rokov, bez štatisticky signifikantného rozdielu medzi mužmi (25 rokov) a ženami (23 rokov, p=0,368). Medián Hallerovho indexu v súbore bol 3,93, pričom mierne vyšší bol u ženských pacientov (p= 0,285). Asymetrická deformita bola prítomná u 20 pacientov (33 %), bez signifikantného rozdielu medzi pohlaviami (p=0,206). Medián dĺžky operačného výkonu v celom súbore pacientov bol 73 minút, pričom trvanie korekcie u mužov bolo mierne dlhšie (80 vs. 70 min, p=0,312). Dve dlahy sme implantovali 27 pacientom. Nezaznamenali sme pritom štatisticky signifikantný rozdiel medzi pohlaviami (p=0,454). Komplikácie boli prítomné u 15 pacientov (25 %), pričom sme nepotvrdili štatisticky signifikantný rozdiel podľa typu pohlavia (p=0,863), počtu implantovaných dláh (p=0,178) a tvaru deformity (p= 0,527). Najčastejšou komplikáciou boli recidivujúce ranové serómy u 6 pacientov (10 %). Medián pooperačnej hospitalizácie bol 5 dní, pričom sme nezaznamenali rozdiel medzi pohlaviami (p=0,653) a pacientami s rôznym počtom implantovaných dláh (p=0,600). Rehospitalizácia s potrebou ďaľšej chirurgickej intervencie bola indikovaná u 5 pacientov (8,3 %). Príčinou bola alergia na chróm (1×), ranová infekcia (1x) a recidivujúci seróm (3x) s potrebou V.A.C.^® terapie (KCI, USA).

Záver:
MIRPE je možné ponúknuť ako bezpečnú a efektívnu techniku pri korekcii pectus excavatum v dospelej populácii aj na pracovisku bez predchádzajúcich skúseností s týmto výkonom u detských pacientov.

Klíčová slova:
dospelí pacienti – MIRPE − pectus excavatum

ÚVOD

Pectus excavatum (ďalej PE) je najčastejšie operovanou vrodenou deformitou v humánnej medicíne. Tvorí necelých 90 % vrodených vývojových malformácii hrudníka [1]. Vyskytuje sa u jedného zo 400 až 1000 novorodencov, pričom jedinci mužského pohlavia bývajú postihnutí 4−9x častejšie [1,2]. Pacienti, ktorí spĺňajú indikačné kritéria môžu podstúpiť operačnú korekciu. Metódou voľby v detskej populácii je minimálne invazívna korekcia (ďalej MIRPE). Jej použitie v dospelej populácii je vzhľadom na rigiditu hrudníka považované za technicky náročnejšie a preto indikované selektívne. Pracovisko autorov poskytuje tento operačný výkon dospelým pacientom od konca roka 2010 a to bez predchádzajúcich skúseností s touto technikou u detských pacientov. Cieľom tejto práce bola retrospektívna analýza krátkodobých výsledkov MIRPE v ich súbore dospelých pacientov.

METÓDY

Súbor pacientov

V období 10/2010−03/2015 odoperovali technikou MIRPE na pracovisku autorov 82 pacientov. Kritéria dospelosti spĺňalo 60 pacientov. Indikáciou na korekciu bola primárna deformita u 57 pacientov a rekurencia PE u 3 pacientov (Obr. 1, 2) .

Pacientka s pectus excavatum
a) CT nález
b) Lokálny nález pred korekciou
c) Lokálny nález 12 mesiacov po korekcii
Fig. 1: Female patient with pectus excavatum
a) CT scan of the deformity
b) Clinical picture before MIRPE
c) Clinical picture 12 months after MIRPE — Obr. 1. Pacientka s pectus excavatum a) CT nález b) Lokálny nález pred korekciou c) Lokálny nález 12 mesiacov po korekcii Fig. 1: Female patient with pectus excavatum a) CT scan of the deformity b) Clinical picture before MIRPE c) Clinical picture 12 months after MIRPE

Patient s recidivou pectus excavatum po klasickej korekcii
a) CT nález
b) Lokálny nález pred korekciou
c) Lokálny nález 14 dní po korekcii
Fig. 2: Male patient with recurrent pectus excavatum after open technique
a) CT scan of the deformity
b) Clinical picture before MIRPE
c) Clinical picture 14 days after MIRPE — Obr. 2. Patient s recidivou pectus excavatum po klasickej korekcii a) CT nález b) Lokálny nález pred korekciou c) Lokálny nález 14 dní po korekcii Fig. 2: Male patient with recurrent pectus excavatum after open technique a) CT scan of the deformity b) Clinical picture before MIRPE c) Clinical picture 14 days after MIRPE

Do súboru boli zaradení všetci pacienti, ktorí spĺňali inklúzne kritéria (Tab. 1). Podmienkou výkonu bola prítomnosť ťažkej deformity (Hallerov index >3,2) v kombinácii s minimálne ďaľším kritériom a súhlas s operačným výkonom.

Inklúzne kritéria
Tab. 1: Inclusion criteria — **Tab. 1. Inklúzne kritéria Tab. 1: Inclusion criteria**

Pacienti absolvovali ambulantné vyšetrenie hrudníkovým chirurgom, RTG vyšetrenie hrudníka v dvoch projekciách, alebo natívne CT vyšetrenie hrudníka za účelom vyhodnotenia závažnosti deformity pomocou Hallerovho indexu (Obr. 3). U všetkých pacientov s recidívou nálezu sme indikovali CT hrudníka aj s 3D-CT zobrazením technikou VRT (Volume- rendering technique). Všetci pacienti absolvovali kľudové funkčné vyšetrenie, časť pacientov absolvovala pre potreby inej štúdie spiroergometrické vyšetrenie. Echokardiografické vyšetrenie sme u našich pacientov indikovali len selektívne. V období posledných dvoch rokov u všetkých pacientov indikujeme kožné testy za účelom vylúčenia alergie na zložky chirurgickej ocele.

Hodnotenie Hallerovho indexu (HI= A/B)
a) Meranie HI u pacienta so symetrickou deformitou
b) Meranie HI u pacienta s asymetrickou deformitou
Fig. 3: Haller index evaluation (HI= A/B)
a) Patient with symmetric deformity
b) Patient with asymmetric deformity — Obr. 3. Hodnotenie Hallerovho indexu (HI= A/B) a) Meranie HI u pacienta so symetrickou deformitou b) Meranie HI u pacienta s asymetrickou deformitou Fig. 3: Haller index evaluation (HI= A/B) a) Patient with symmetric deformity b) Patient with asymmetric deformity

MIRPE

Na pracovisku autorov je preferovaným operačným výkonom MIRPE v modifikácii „short-bar“ s pravostrannou torakoskopicky asistovanou preparáciou mediastína s intrapleurálnym uložením jednej až dvoch dláh z chirurgickej ocele (Obr. 4, 5, 6) [3]. V prípade dokázanej alergie na zložky chirurgickej ocele pacientom implantujeme individuálne zhotovenú predtvarovanú titánovú dlahu. Používame dlahy s laterálnym stabilizátorom, ktorý fixujeme u väčšiny pacientov na strane nedominantnej končatiny. Dlahy odstraňujeme po 4 rokoch. U všetkých pacientov zavádzame na konci výkonu do pravej pleurálnej dutiny hrudný drén, ktorý odstraňujeme v priebehu prvých 24 hodín od korekcie. Pacienti majú predoperačne zavedený epidurálny katéter za účelom epidurálnej analgézy. Operačnú korekciu na pracovisku autorov vykonávame prevažne po intubácii dvojlumenovou kanylou. V poslednom období preferenčne anesteziológovia využívajú optickú dvojlumenovú kanylu. Malá časť pacientov podstúpila výkon s optickou orotracheálnou kanylou s použitím endobronchiálneho blokera.

Retrosternálna preparácia
a) Prienik zavádzačom do pravej pleurálnej dutiny
b) Hrot zavádzača v priestore medzi sternom a perikardom
c) Zavádzač v retrosternálnej polohe
d) Prvotná repozícia deformity s retrosternálnou polohou zavádzača
e) Pripevnenie dlahy na zavádzač s pomocou umbilikálnej šnúrky a silikónového drénu
f) Fixácia pravého okraja dlahy perikostálnym stehom
Fig. 5: Retrosternal passage with introducer
a) Insertion of the introducer into the right pleural cavity
b) Entering the space between sternum and pericardium with the introducer tip
c) Introducer in retrosternal position
d) Reposition achieved with introducer placed retrosternally
e) Bar knotted to the introducer tip with umbilical tape covered with flexible silicone drain
f) Bar fixation with pericostal suture — Obr. 5. Retrosternálna preparácia a) Prienik zavádzačom do pravej pleurálnej dutiny b) Hrot zavádzača v priestore medzi sternom a perikardom c) Zavádzač v retrosternálnej polohe d) Prvotná repozícia deformity s retrosternálnou polohou zavádzača e) Pripevnenie dlahy na zavádzač s pomocou umbilikálnej šnúrky a silikónového drénu f) Fixácia pravého okraja dlahy perikostálnym stehom Fig. 5: Retrosternal passage with introducer a) Insertion of the introducer into the right pleural cavity b) Entering the space between sternum and pericardium with the introducer tip c) Introducer in retrosternal position d) Reposition achieved with introducer placed retrosternally e) Bar knotted to the introducer tip with umbilical tape covered with flexible silicone drain f) Bar fixation with pericostal suture

RTG nález u pacientov po MIRPE
a) Pacient po štandardnej MIRPE
b) Pacient po „short-bar“ technike
Fig. 6: Chest X-ray in MIRPE patients
a) CXR after standard MIRPE procedure
b) CXR after „short-bar“ technique — Obr. 6. RTG nález u pacientov po MIRPE a) Pacient po štandardnej MIRPE b) Pacient po „short-bar“ technike Fig. 6: Chest X-ray in MIRPE patients a) CXR after standard MIRPE procedure b) CXR after „short-bar“ technique

Štatistická analýza

Zdrojom údajov pre prácu bola zdravotná dokumentácia a výsledky zobrazovacích vyšetrení pacientov, ktorí podstúpili MIRPE. Údaje z databázy autori práce vyhodnotili s pomocou štatistických metód a s využitím štatistického softvéru SPSS®, verzia 21.0.0 (IBM, USA). Hodnota kvalitatívnych znakov bola určená pomocou absolútnych a relatívnych početností v percentách. Hodnoty kvantitatívnych znakov boli definované pomocou základných štatistických charakteristík (priemer, medián, smerodajná odchýlka, minimum, maximum). Platnosť hypotéz a potvrdenie štatisticky významných vzťahov boli overené štatistickými testami. Normálne rozdelenie nezávislých premenných bolo overené Shapiro-Wilkovým testom. Klinické a demografické premenné boli vyhodnotené Studentovým t-testom pre parametrické dáta a Mann- Whitney U-testom pre dáta neparametrické. Závislosti kvalitatívnych znakov boli otestované po zadaní do kontingenčných tabuliek pomocou Pearsonovho χ2 testu dobrej zhody. Za hladinu štatistickej významnosti sme zvolili p<0,05.

VÝSLEDKY

V sledovanom období podstúpilo operačnú korekciu 45 mužov a 15 žien s výsledným pomerom 3:1 v prospech mužského pohlavia. U 5 pacientov sme počas tejto periódy plánovane operačne odstránili hrudníkové dlahy. V jednom prípade bola indikovaná predčasná extrakcia dlahy. Medián veku súboru pacientov bol 23 rokov, pričom rozdiel medzi skupinou ženských a mužských pacientov nebol štatisticky signifikantný (medián 25 vs. 23 rokov, p= 0,368) (Tab. 2). Medián BMI z pohľadu kritérii WHO radil súbor do skupiny s normálnou hmotnosťou, pričom sme zaznamenali očakávané, signifikantne nižšie hodnoty BMI v prospech ženského pohlavia (medián 19 vs. 21, p=0,029).

Parametre súboru pacientov s minimálne invazívnou korekciou
Tab. 2: Characteristics of MIRPE patients — **Tab. 2. Parametre súboru pacientov s minimálne invazívnou korekciou Tab. 2: Characteristics of MIRPE patients**

Závažnosť deformity sme definovali pomocou Hallerovho indexu. Určili sme ho u 53 pacientov. Medián HI v súbore bol necelých 3,93, pričom v skupine žien bol mierne vyšší, avšak tento rozdiel nebol signifikantný (4,49 vs. 3,92, p=0,285). Asymetrická deformita rôznej závažnosti bola prítomná u 20 pacientov (33 %), bez signifikantného rozdielu medzi pohlaviami (p=0,206). Recidíva pectus excavatum bola indikačným kritériom u troch mužských pacientov. Medián dĺžky operačného výkonu v celom súbore pacientov bol necelých 78 minút. Operačný čas bol dlhší v skupine mužských pacientov, ale tento rozdiel nebol štatisticky signifikantný (80 vs. 70 min, p=0,312). Dve dlahy sme implantovali 27 pacientom. Nezaznamenali sme signifikantný rozdiel medzi pohlaviami (p=0,454). Medián operačného výkonu v skupine pacientov s jednou implantovanou dlahou bol o 7 minút kratší. Nezaznamenali sme štatisticky signifikantný rozdiel medzi pohlaviami (60 vs.70 min, p= 0,183). Komplikácie sme zaznamenali u 15 pacientov (25 %), pričom nebol prítomný štatisticky signifikantný rozdiel podľa typu pohlavia (p=0,863), počtu implantovaných dláh (p=0,178) a tvaru deformity (p=0,527). Najčastejšou komplikáciou boli recidivujúce ranové serómy (6x) (Tab. 3).

Jednotlivé typy komplikácií MIRPE
Tab. 3: Complications in MIRPE patients — **Tab. 3. Jednotlivé typy komplikácií MIRPE Tab. 3: Complications in MIRPE patients**

Medián dľžky pooperačnej hospitalizácie bol 5 dní, pričom sme nezaznamenali rozdiel medzi pohlaviami (p=0,653) a pacientami s rôznym počtom implantovaných dláh (p=0,600). Rehospitalizácia s potrebou ďaľšej chirurgickej intervencie bola potrebná u 5 pacientov. Príčinou bola alergia na chróm s potrebou extrakcie dlahy (1x), ranová infekcia (1x) a recidivujúci seróm (3x) s indikovanou V.A.C.^® terapiou (KCI, USA) (Graf 7).

Grafické zobrazenie jednotlivých parametrov súboru
a) Distribúcia veku
b) Distribúcia BMI
c) Distribúcia Hallerovho indexu
d) Zastúpenie pohlaví
e) Počet implantovaných dláh
f) Pomer primárnej korekcie a rekorekcie
g) Dĺžka operačného výkonu
h) Dĺžka operačného výkonu s 1 dlahou
ch) Dĺžka pooperačnej hospitalizácie
Graph 7: Individual parameters in charts
a) Age distribution
b) BMI distribution
c) Haller index distribution
d) Sex structure
e) Number of implanted bars
f ) Ratio of primary repair and recurrent pectus excavatum repair
g) MIRPE duration
h) MIRPE duration with 1 bar implanted
ch) Postoperative length of stay — Graf 1. Grafické zobrazenie jednotlivých parametrov súboru a) Distribúcia veku b) Distribúcia BMI c) Distribúcia Hallerovho indexu d) Zastúpenie pohlaví e) Počet implantovaných dláh f) Pomer primárnej korekcie a rekorekcie g) Dĺžka operačného výkonu h) Dĺžka operačného výkonu s 1 dlahou ch) Dĺžka pooperačnej hospitalizácie Graph 7: Individual parameters in charts a) Age distribution b) BMI distribution c) Haller index distribution d) Sex structure e) Number of implanted bars f ) Ratio of primary repair and recurrent pectus excavatum repair g) MIRPE duration h) MIRPE duration with 1 bar implanted ch) Postoperative length of stay

DISKUSIA

Ideálny vek pre korekciu PE technikou MIRPE je obdobie tesne pred nástupom puberty [4]. Niektorí pacienti majú z rôznych dôvodov záujem o operačnú korekciu až po dovŕšení dospelého veku. Časť z nich dokonca udáva prítomnosť prvých subjektívnych príznakov až v 3. a 4. dekáde života [5]. V indikovaných prípadoch je možné aj u dospelých pacientov dosiahnúť operačnou korekciou ústup subjektívnych obtiaží, zvýšenie výkonnosti ich kardiovaskulárneho aparátu a zabezpečiť dobrý kozmetický výsledok [6]. Zástancovia MIRPE pritom poukazujú na výrazne kratší operačný čas, minimálne krvné straty a lepší výsledný efekt [6]. Pacienti v súbore autorov sa z pohľadu veku neodlišovali od podobne definovaných zahraničných súborov (Tab. 4). 10 % pacientov bolo starších ako 30 rokov, čo zodpovedá údajom z najväčšieho publikovaného zahraničného súboru dospelých pacientov (7 %) [7]. Najstarší pacient mal 51 rokov. V porovnaní s publikovanými údajmi sme zaznamenali vyšší relatívny počet žien, pričom celkový pomer mužov a žien v našom súbore bol 3:1.

Porovnanie súboru autorov s publikovanými zahraničnými prácami
Tab. 4: Presentation of studies and results with adult patients in different centers — **Tab. 4. Porovnanie súboru autorov s publikovanými zahraničnými prácami Tab. 4: Presentation of studies and results with adult patients in different centers**

Okrem očakávaného rozdielu v BMI sme nezaznamenali žiadny iný štatisticky signifikantný rozdiel medzi pohlaviami a to vrátane závažnosti deformity ako aj výskytu asymetrickej deformity. Relatívny počet pacientov s asymetrickou deformitou sa pohyboval medzi hodnotami uvádzanými v iných publikovaných zdrojoch (32 %−39 %) [8,9].

Trvanie MIRPE je závislé od počtu pacientov s dvomi a viacerými implantovanými dlahami a celkového objemu odoperovaných pacientov. Jednotlivé centrá sa výrazne odlišujú v zastúpení dospelých pacientov s dvomi dlahami (Tab. 4). Pravdepodobnosť potreby implantácie viac ako jednej dlahy stúpa s vekom pacientov, pričom u operantov starších ako 30 rokov sú dve dlahy indikované až v 60 % prípadov [7]. Pracovisko autorov implantovalo dve dlahy skoro polovici pacientov a s tým priamo súviseli mierne dlhšie operačné časy. V skupine pacientov nad 30 rokov sme dve dlahy zaviedli v 83 % prípadov. Za indikačné kritérium považujeme dlhé, rigídne, alebo asymetrické deformity a recidívu PE. Dve dlahy umožnia lepšie skorigovať deformitu a napomôžu rozložiť fyzikálne sily na hrudnej stene, čo by malo rezultovať v menšiu intenzitu pooperačnej bolesti [10]. Za dobrý orientačný predoperačný ukazovateľ pravdepodobnej potreby implantácie dvoch dláh považujeme vyšetrenie rigidity hrudnej steny pacienta pomocou Valsalvovho manévra. Pacient s elastickou hrudnou stenou je schopný počas tohto manévru z veľkej časti deformitu korigovať.

Hospitalizácia

Priemerná doba a medián pooperačnej hospitalizácie v súbore KHCH bola 5,4 resp. 5 dní. Celá doba hospitalizácie bola o deň dlhšia. Priemerné doby hospitalizácie resp. medián ich hodnôt v publikovaných súboroch sa pohybuje v rozpätí 6,1−9,3 dňa respektíve 3−7 dní (Tab. 4). Priemerná doba hospitalizácie pacientov v našom súbore patrila k tým kratším. Jej trvanie bolo skoro uniformné a bolo podmienené analgetickým režimom, ktorý sme postupne nastavili pre potreby našeho pracoviska. Súčasťou tohoto režimu bola epidurálna analgéza v trvaní 4 pooperačných dní, pričom prvé dva dni bola aplikovaná v kontinuálnom režime a druhé dva dni v režime bolusov. Pacienti preto skoro všetci odchádzali do domáceho ošetrenia 5. pooperačný deň po nastavení na perorálnu analgetickú terapiu.

Komplikácie

Relatívny počet komplikácii v súbore pacientov KHCH s MIRPE bol 25%. Zahraničné pracoviská uvádzajú relatívne široké rozpätie od necelých 5 % po 49 % (Tab. 4) [11,12]. Súbory jednotlivých centier sa odlišujú spektrom komplikácií. Pilegaard s Lichtom (2008) udávajú ako najčastejšiu komplikáciu chronické bolesti u 7 % pacientov. Dislokácia dlahy môže byť prítomná až u 25 % operantov [13]. Povrchová infekcia mäkkých tkanív bola prítomná v niektorých súboroch až v 22 % prípadov a serómy u necelých 10 % pacientov [14]. Fluidotorax bol indikáciou na drenáž u 12 % operantov [15]. V súbore KHCH tvorili protrahované ranové serómy 10 % komplikácií, ktoré boli častejšie na strane umiestneného stabilizátora. V 3 % prípadov to bola ranová infekcia a fluidotorax indikovaný na drenáž. V našom súbore sme zaznamenali dislokáciu dlahy len u necelých 2 % pacientov a tento nález si nevyžiadal reoperáciu. Predpokladáme, že tento nízky výskyt je výsledkom používania „short- bar techniky“, pri ktorej umiestňujeme stabilizátor na ventrálny priebeh hrudnej steny tesne laterálne od miesta, kde dlaha vychádza z intrapleurálneho priestoru cez hrudnú stenu. Tento spôsob zabraňuje rotácii dlahy. Za najzávažnejšiu komplikáciu v našom súbore považujeme alergiu na zložku dlahy. Alergia na zložky chirurgickej ocele sa môže prejaviť patologickým exantémom, recidivujúcim fluidotoraxom a poruchou hojenia operačných rán [16]. U jednej našej pacientky s recidivujúcim serómom a rozpadom operačnej rany bez záchytu patologického bakteriálneho agens sme alergologickým vyšetrením potvrdili alergiu na chróm. U pacientky sme preto indikovali extrakciu dlahy. V súčasnosti absolvujú všetci pacienti predoperačne kožné testy za účelom vylúčenia senzitivity na nikel a chróm. Predoperačne sa nám pri dodržaní tohoto postupu podarilo potvrdiť alergiu na zložky chirurgickej ocele u ďaľších 6 pacientov bez rozdielu veku (6/82, 7,3 %). V prípade pozitívneho kožného testu sme preto u pacientov indikovali CT hrudníka v expíriu, na základe ktorého producent dláh zabezpečil individuálne zhotovené predtvarované titánové dlahy.

Rehospitalizácia s potrebou operačnej revízie bola indikovaná u 5 dospelých pacientov (8,3 %). Príčinou ich hospitalizácie bol operačný výkon: extrakcia dlahy pre alergiu na chróm (1x), extrakcia stabilizátora pre protrahovaný seróm (1x), a podtlakové hojenie operačných rán pomocou V.A.C.^® (KCI, USA) pre seróm (2x) a absces v operačnej rane (1x). Počet reoperácii v publikovaných zdrojoch sa pohybuje medzi 7 % až 11,5 % pacientov [3,8,14].

Etiopatogenéza protrahovaných serómov bola nejasná. Prestali sme preto použivať fixačné stehy z nevstrebateľného materiálu, postupne sme zmenšovali rozsah disekcie mäkkých tkanív pri preparácii. U všetkých pacientov sme vylúčili alergickú reakciu a ranovú infekciu. Metóda voľby u dospelých pacientov je v súčasnosti stále nezodpovedanou otázkou. Napriek stúpajúcemu počtu dospelých pacientov, ktorí podstúpia korekciu technikou MIRPE chýba jednoznačný dôkaz o jej výhodnosti oproti otvorenej operácii (modifikovaná Ravitchova korekcia) z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch.

Podľa dostupných údajov ponúkajú obidve techniky zhodné zlepšenie subjektívnych obtiaží pacientov, výkonnosti kardiovaskulárneho aparátu a zhodné percento komplikácií [6]. Pri porovnaní výsledkov pracovísk s veľkými súbormi dospelých a detských pacientov môžeme potvrdiť, že v súčasnosti sa obidve techniky neodlišujú v počte komplikácií a dobe hospitalizácie.

V prospech MIRPE hovoria výrazne kratšie operačné časy (29 vs. 191 minút) [17,18]. Carvalho s kolektívom (2014) z Cochrane Library však dospeli k názoru, že vzhľadom na chýbajúce multicentrické randomizované štúdie v súčasnosti nie je možné určiť, ktorá z korekčných techník je najvhodnejšou voľbou pre pacienta s PE [19].

ZÁVER

Po vyhodnotení súboru pacientov KHCH odoperovaných technikou MIRPE sme dospeli k záveru, že napriek minimálnym skúsenostiam s detskými pacientami vieme na základe porovnania s publikovanými údajmi ponúknuť dospelým pacientom bezpečnú a efektívnu techniku korekcie pectus excavatum. Napriek tomu však zostáva nezodpovedaná otázka, ktorá z dvoch najpoužívanejších techník je vhodnejšia pre dospelého pacienta. Prospektívne multicentrické randomizované štúdie by z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch mohli poukázať na metódu voľby, z viacerých dôvodov je však problematické zostaviť súbor pacientov pre tento typ štúdií. V súčasnej dobe má laická verejnosť dobrý prístup k informáciam o aktuálnych trendoch korekcie PE. Nábor pacientov do randomizovanej štúdie s cieľom porovnania modifikovanej Ravitchovej korekcie a minimálne invazívnej korekcie je preto problematický.

Poďakovanie

Prvý autor práce by rád vyslovil poďakovanie kolektívu pracovníkov z Kliniky dětskej chirurgie 2. LFUK a FN Motol v Prahe a menovite prednostovi pracoviska profesorovi MUDr. Jiřímu Šnajdaufovi, CSc. a MUDr. Martinovi Vyhnánkovi za neoceniteľnú pomoc pri získaní praktických a teoretických znalostí s technikou MIRPE.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Martin Lučenič

Drotárska cesta 90

811 02 Bratislava

e-mail: martinlucenic@gmail.com

Zdroje

1. Goretsky MJ, Kelly RE, Croitoru D, et al. Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolesc Med Clin 2004;15:455−71.

2. Krasopoulos G, Goldstraw P. Minimally invasive repair of pectus excavatum deformity. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:149−58.

3. Pilegaard HK, Licht PB. Routine use of minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults. Ann Thorac Surg 2008;86:952−6.

4. Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R, et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 Patients. Ann Surg 2010;252:1072−81.

5. Kragten HA, Siebenga J, Höppener PF, et al. Symptomatic pectus excavatum in seniors (SPES): a cardiovascular problem?: A prospective cardiological study of 42 senior patients with a symptomatic pectus excavatum. CORD Conference Proceedings 2011;19:73−8.

6. Jaroszewski DE, Fraser JD, Notrica DM. Pectus excavatum in the adult: Current treatment modalities, in difficult decisions in thoracic surgery an evidence- based approach. Second edition Dordtrecht, London, Berlin, Heidelberg, Springer Verlag 2011:504.

7. Pilegaard HK. Extending the use of Nuss procedure in patients older than 30 years. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:334−8.

8. Yoon Y, Kim H, Choi Y, et al. A modified Nuss procedure for late adolescent and adult pectus excavatum. World J Surg 2010;34:1475−80.

9. Esteves E, Paiva KCC, Calcagno-Silva M, et al. Treatment of pectus excavatum in patients over 20 years of age. J of Laparoendosc Adv Surg Tech 2011;21:93−6.

10. Nagasao T, Miyamoto J, Ichihara K, et al.Age-related change of postoperative pain location after Nuss procedure for pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:203−9.

11. Cheng YL, Lee SC, Huang TW, et al. Efficacy and safety of modified bilateral thoracoscopy- assisted Nuss procedure in adult patients with pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1057−61.

12. Aronson D, Bosgraaf R, van der Horst C, et al. Nuss procedure: Pediatric surgical solution for adults with pectus excavatum. World Journal of Surgery 2007;31:26−9.

13. Kim H, Hwang JJ, LeeMK, et al. Analysis of the Nuss procedure for pectus excavatum in different age groups. Ann Thorac Surg 2005;80:1073−7

14. Olbrecht VA, Arnold MA, Nabaweesi R, et al. Lorenz bar repair of pectus excavatum in the adult population: Should it be done? Ann Thorac Surg 2008;86:402−9.

15. Schalamon J, Pokall S, Windhaber J, at al. Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:524−9.

16. Rushing GD, Goretsky MJ, Gustin T, et al. When it is not an infection: metal allergy after the Nuss procedure for repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2007;42:93−7.

17. Fonkalsrud EW, Mendoza J, Finn PJ, et al. Recent experience with open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection. Arch Surg 2006;141:823−9.

18. Pilegaard HK. Nuss technique in pectus excavatum: a mono-institutional experience. J Thorac Dis 2015:S172−S6.

19. de Oliveira Carvalho PE, da Silva MVM, Rodrigues OR, et al. Surgical interventions for treating pectus excavatum. Cochrane Database Syst Rev 2014;10 [cit. 2015-05-22]. Dostupný na http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD008889.pub2/pdf.

20. Hebra A, Jacobs J, Feliz A, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum in adult patients. Am Surg 2006;72:837−42