Primární torze omenta u dívek předškolního věku − kazuistika

Súhrn

Úvod:
Primární omentální torze je raritní nález při operaci pro podezření na náhlou příhodu břišní. Přichází hlavně u dětí. U dospělých je častější sekundární příčina.

Kazuistika:
Uvádíme dva klinické případy, kdy příčinou bolestí břicha v pravém horním kvadrantu byla primární torze cípu omenta. Potíže u obou dívek vznikly po zvýšeném nitrobřišním tlaku, po silném kašli a po gymnastickém cviku. Primární torze omenta obvykle napodobuje apendicitidu s klinickým nálezem v pravém dolním kvadrantu břicha, a to zejména u obézních dětí. V našich dvou případech se ale jednalo o normostenické dívky, které měly bolesti v pravém horním kvadrantu až mezogastriu.

Závěr:
Primární torze omenta je velmi vzácná příčina náhlé příhody břišní, což potvrzuje i výskyt tohoto onemocnění v našem souboru, kdy jsme za 15leté období zaznamenali pouze dva případy, což odpovídá 0,17 % provedených apendektomií. Tato hodnota je srovnatelná s literárně uváděnými údaji.

Klíčová slova:
náhlá příhoda břišní − torze omenta − peritoneální dráždění v pravém horní kvadrantu břicha

Úvod

Torze cípu velké předstěry patří mezi raritní příčiny náhlé příhody břišní. Mechanismus spočívá v obtočení konce omenta kolem své osy a přerušení krevního zásobení. Následně vznikne otok, ischemie, gangréna a někdy i absces této části strangulovaného omenta. Z patofyziologického hlediska patří tato jednotka mezi mechanicko-zánětlivé náhlé příhody břišní. Omentální torze můžeme rozdělit na primární a sekundární. Příčinou sekundární torze může být vnitřní kýla, adheze, nádor nebo cysta. Predisponujícími faktory jsou anatomické variace omenta a jeho krevního zásobení, trauma, zvýšená střevní peristaltika, zvýšení intraabdominálního tlaku a variace v rozložení tuku v omentu. Primární torze omenta byla poprvé popsána Adamsem v roce 1899 [1]. Torze části velké předstěry přichází jak u dětí, tak i u dospělých a klinicky se projevuje příznaky náhlé příhody břišní. Nejčastěji se projevuje bolestí v pravém podbřišku s peritoneálním drážděním jako akutní apendicitida (66 %), méně často klinickým nálezem v pravém podžebří jako akutní cholecystitida (22 %) [2]. V literatuře je uváděn výskyt torze omenta v 0,1−0,18 % [3,4] případů, kdy byly operace prováděny pro podezření na akutní apendicitidu. Častěji je popisována u chlapců než u dívek. Diagnostika je velmi obtížná. Uvádí se, že pouze v 0,6−4,8 % případů se podaří předoperačně diagnostikovat torzi omenta [5,6].

Kazuistika 1

Jednalo o čtyřletou dívku normostenického habitu, která byla přijata s několikadenní anamnézou kašle s febriliemi a neurčitými bolestmi břicha, které se v posledních 24 hodinách výrazně zhoršily. Bolesti byly lokalizovány pod mečíkem a v pravém podžebří. V laboratoři byly zvýšené zánětlivé parametry. Při sonografickém vyšetření byl zjištěn útvar v hlubokých vrstvách stěny břišní. Při prvním popisu CT nebyl popsán patologický útvar, ale při korelaci s peroperačním nálezem byl doplněn popis útvaru naléhajícího na přímý břišní sval z dutiny břišní v těsném kontaktu s příčným tračníkem. Vzhledem k nálezu na břiše byla dívka indikována k laparotomii paramediálním přístupem zprava, při níž byla nalezena torkvovaná část velké předstěry ve tvaru knoflíku o průměru 3 cm, přilepená k peritoneu, na řezu s centrální nekrózou. Výpotek byl čirý. Byla provedena resekce cípu omenta. Pooperační průběh byl bez komplikací.

Kazuistika 2

Ve druhém případě se jednalo o téměř šestiletou dívku opět normostenického habitu, která byla přijata pro několikahodinovou bolest břicha, která vznikla náhle po gymnastice, kdy prováděla tzv. kolébku. Bolesti břicha lokalizovala vpravo od pupku, nezvracela, úraz popírala. Klinicky bolestivá reakce se stažením stěny břišní byla v pravém mezogastriu. Dívka byla afebrilní, oběhově stabilní, v laboratorním screeningu byla jen minimální elevace zánětlivých parametrů. Na USG byla popsána volná tekutina při dolním okraji jater, v obou parakolických prostorech a v cavum Douglasi minimálně 50 ml. Vzhledem k nejasné diagnóze bylo provedeno CT břicha, kde bylo popsáno 100 ml volné tekutiny a normální nález na parenchymatózních orgánech. Pro klinický nález peritoneálního dráždění v pravé polovině břicha byla indikována k laparotomii, při níž bylo nalezeno větší množství serosanquinolentního výpotku. V levém tračníku byla hmatná četná skybala až do rektální ampuly. Na pravém cípu omenta byl přítomen solidní útvar cca 2 cm v průměru. Útvar byl zresekován i s cípem omenta. Dále byla provedena apendektomie. Histologicky byla popsána rozsáhle prokrvácená, chronicky zanícená tuková tkáň. Pooperační průběh byl bez komplikací. Při dodatečné cílené korelaci CT vyšetření s operačním nálezem byl na postkontrastním CT vyšetření zpětně diferencován okrouhlý hypodenzní útvar v pravém mezogastriu v úrovni pupku velikosti 16x13 mm, který se jen nepatrně postkontrastně sytil a byl v těsném kontaktu s peritoneem (Obr. 1). Okolí bylo lehce prosáklé. Útvar byl nejlépe patrný na sagitální rekonstrukci (Obr. 2). Původně byl tento nález mylně považován za střevní kličku.

Diskuze

Torze části omenta jako náhlá příhoda břišní přichází v širokém věkovém rozpětí od malých dětí předškolního věku až po dospělé i vyššího věku [7,8]. U dospělých se obvykle jedná o sekundární torzi, která je následkem patologického procesu v části omenta. Jako predisponující anatomické faktory se uvádějí delší pravá část velké předstěry zároveň s její větší mobilitou a atypická distribuce tuku v omentu. Častěji jsou tyto změny popisovány u mužského pohlaví. Za fyzikální příčinu se považuje zvýšení nitrobřišního tlaku ať kašlem, nebo namáhavým cvičením [9]. Dalším predisponujícím faktorem je obezita. Některé studie uvádějí, že až 70 % dospělých, kteří měli torzi omenta, bylo obézních. U dětí je obezita považována za velmi důležitý faktor vzniku omentální torze. Až 95 % dětí s torzí omenta bylo obézních. Častější výskyt je u mužského pohlaví, a to v poměru 2:1. Omentální torze jak v dětském, tak i dospělém věku nejčastěji napodobuje apendicitidu, to znamená, že většinou jsou bolesti v pravém podbřišku. U dospělých čtvrtina případů imituje akutní cholecystitidu a méně často podezření na perforační náhlou příhodu břišní. U dětí z hlediska diferenciální diagnostiky bolestí v pravém podžebří přichází v úvahu subhepaticky uložená apendicitida. Již méně pravděpodobnou příčinou může být akutní cholecystitida. Ultrasonografie (USG) může vyloučit akutní cholecystitidu, kolekce nebo absces v dutině břišní. V některých případech se podaří při USG vyslovit podezření na torzi omenta, která se jeví jako hyperechogenní útvar adherující k peritoneu a doplerometricky lze zjistit poruchu proudění krve v této lokalizaci. Nejpřínosnějším vyšetřením pro stanovení torze omenta je počítačová tomografie (CT) [10,11]. CT může ukázat infarkt omenta jako hypodenzní tuk obsahující hyperdenzní pruhy ležící pod přední stěnou břišní. Někdy je nalezen vír v oblasti mezenteria nebo tekutina v dutině břišní. Bohužel podobný nález může být i u dalších onemocnění, jako například lipomu, liposarkomu, angiomyolipomu, teratomu, lipodystrofie mezenteria, pseudomyxoma peritonei, epiploického apendixu nebo volvulu střeva. Magnetická rezonance se k diagnostice primární torze omenta používá z důvodu horší dostupnosti a časové náročnosti jen výjimečně [12]. Vzhledem k vzácnosti torze omenta se na tuto diagnózu při hodnocení grafických nálezů ani nepomýšlí, a proto nález může být pro svoji nespecificitu přehlédnut.

V letech 2000 až 2014 jsme provedli celkem 1168 apendektomií u dětí mladších 15 let věku. V tomto období jsme zaznamenali pouze dva případy, kdy příčinou náhlé příhody břišní byla primární torze omenta, což znamená výskyt 0,17 %. Obecně lze říci, že primární torze omenta je vzácnou příčinou náhlé příhody břišní, jejíž diagnostika je velmi obtížná. Klinický nález svědčí pro zánětlivou náhlou příhodu břišní a zobrazovací metody většinou nejsou schopné jednoznačně potvrdit diagnózu torze omenta. V literatuře popisovaný přínos CT vyšetření při stanovení diagnózy primární torze omenta nebyl u našich dvou případů potvrzen. V případech, kdy je podle zobrazovacích technik potvrzena diagnóza primární torze omenta, uvádějí někteří autoři, že lze postupovat dle klinického stavu konzervativně [13,14,15,16,]. Při diagnostických rozpacích a podezření na torzi omenta je laparoskopický přístup z hlediska diagnostiky a vlastní léčby výhodnější ve srovnání s otevřenou laparotomií [17,18,19].

Závěr

Tyto naše dva případy ukázaly, že z hlediska diferenciální diagnostiky musíme myslet na možnost primární torze omenta i u normostenických dívek, které mají bolesti v pravém podžebří a kde rozvoji příznaků náhlé příhody břišní předcházelo zvýšení intraabdominálního tlaku.

V případě USG nebo CT vyšetření je důležité upozornit radiologa na naše podezření na torzi omenta, protože pak se zvyšuje šance záchytu tohoto onemocnění. Postupovat konzervativně lze pouze v těch případech, kdy klinický nález a výsledky zobrazovacích metod jednoznačné svědčí pro diagnózu torze omenta, v ostatních případech je operační léčba metodou volby. Laparoskopický přístup je z hlediska diagnostiky a vlastní léčby výhodnější ve srovnání s otevřenou laparotomií.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDR. Petr Novák

Chirurgická klinika LF UK a FN v Plzni,

Alej Svobody 80, 30460 Plzeň,

e-mail: novakp@fnplzen.cz