Perforace pravé srdeční komory jako komplikace CT navigované perkutánní drenáže subfrenického abscesu − kazuistika

Súhrn

Úvod:
Perkutánní drenáž pod CT kontrolou je v současnosti zlatým standardem léčby tekutinových kolekcí v dutině břišní, kdy v řadě případů nahradila drenáž chirurgickou. Oproti chirurgické drenáži je daleko méně zatěžující. Její efektivita je při správné indikaci srovnatelná se standardní chirurgickou intervencí. Je také dobře dostupná i na menších chirurgických pracovištích. I tato metoda však může mít celou řadu komplikací, které pramení nejčastěji z nepřesně zacíleného drenážního katétru.

Kazuistika:
Autoři popisují kazuistiku 55letého muže přeloženého na chirurgickou kliniku z jiného zdravotnického zařízení pro subfrenický absces vpravo. Při CT navigované perkutánní drenáži došlo k iatrogenní perforaci pravé srdeční komory. Krvácení bylo minimální, pacient však dostal těžký septický šok jako následek masivní bakteriemie při komunikaci obsahu abscesu s krevním oběhem. Byl okamžitě operován. Poraněná pravá srdeční komora byla suturována, subfrenický absces byl drénován. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient byl propuštěn 17. pooperační den.

Závěr:
V případě rizikové lokalizace abscesu či břišní kolekce je vhodné provádět CT navigovanou intervenci na pracovišti, které má ve svém terapeutickém portfoliu i řešení závažných komplikací.

Klíčová slova:
poranění srdce − drenáž

Úvod

Perkutánní drenáž pod CT kontrolou je v současnosti zlatým standardem léčby kolekcí v dutině břišní, kdy v řadě případů nahradila drenáž chirurgickou. Je elegantní, jednoduchá a oproti chirurgické drenáži je pro pacienty daleko méně zatěžující. Její efektivita je při správné indikaci srovnatelná se standardní chirurgickou intervencí. V současnosti je dobře dostupná i na menších chirurgických pracovištích. I tato metoda však může mít celou řadu komplikací, které pramení nejčastěji z nepřesně zacíleného drenážního katétru a iatrogenního poranění okolních orgánů.

Kazuistika

Pacient ve věku 55 let po mechanické náhradě aortální chlopně, s antikoagulační terapií warfarinem, diabetik, s myelodysplastickým syndromem, byl přijat na rajonní chirurgické pracoviště pro melenu. Zdrojem krvácení byla ragáda distálního jícnu při syndromu Mallory Weis a toto krvácení bylo dále potencováno antikoagulací (vstupní INR 4,2). Byla provedena urgentní gastroskopie s opichem ragády 10 ml adrenalinu v ředění 1:10 000. Pacient obdržel 2 krevní převody, vitamin K, PP inhibitory. Konzervativní léčba byla efektivní a krvácení ustalo. Za 3 dny od gastroskopického zákroku se ale objevily febrilie se zimnicí a třesavkou, došlo k elevaci zánětlivých parametrů (leukocyty 20 000/mm³, CRP 310 mg/l). Odebrané hemokultury byly negativní. Byla empiricky nasazena antibiotika (cefotaxim 2 g iv/8 h, po 2 dnech přidán gentamicin 240 mg iv/24 h). V rámci pátrání po zdroji infekce byl proveden nejprve rentgenogram plic a srdce a vyšetření moči, které byly negativní (4. den od gastroskopie). Následně byla provedena negativní jícnová echokardiografie (8. den). Dále ultrazvukové vyšetření břicha, které prokázalo bilaterální fluidothorax a drobný konkrement ve žlučníku (9. den). Poté negativní ORL vyšetření (10. den). Po přechodném poklesu CRP došlo k jeho opětnému vzestupu na 316 mg/l. Na CT vyšetření provedeném za 11 dní od gastroskopie byl prokázán subfrenický absces vpravo velikosti 140x84x50 mm nasedající na perikard (Obr. 1, 2). Pacientovi byla změněna antibiotika na metronidazol 0,5 g iv/12 h a oxacilin 1 g iv/4 h. Odesílající pracoviště zvažovalo punkci abscesu pod CT kontrolou, ale vzhledem k obavám z možného poranění srdce pacienta raději přeložilo na naše oddělení. Zde byla drenáž abscesu pod CT kontrolou provedena. Při drenáži katétrem 16F byla náhle aspirována krev. Na kontrolním CT snímku se drén zobrazil intraperikardiálně (Obr. 3). Pacient byl zprvu zcela bez potíží. Po deseti minutách však náhle dostal třesavku, byl hypotenzní, tachykardický, se srdeční frekvencí až 200/min. Vzhledem k suspekci na poranění srdce byl drén ponechán in situ, byl pouze uzavřen a přifixován ke kůži, aby tamponoval perforaci. Pacient byl zaintubován lékařem ARO, byla ihned provedena echokardiografie – srdeční tamponáda byla vyloučena. Pacient byl urgentně převezen na operační sál. Zde byl z horní střední laparotomie evakuován subfrenický absces, následně kardiochirurg laparotomii prodloužil kraniálně a převedl ji na pravostrannou torakofrenolaparotomii s protětím 9. a 10. žebra. Byla nalezena 7 mm velká perforace pravé komory, která byla suturována prolenovým stehem. Byla drénována pravá pleurální dutina, perikard a subfrenický prostor oboustranně. Do perikardu byl aplikován Garamycin foam. Po výkonu byl pacient hospitalizován na ARO. Zde byl zprvu vysoce oběhově nestabilní s nutností podpory oběhu noradrenalinem a dobutaminem. Z důvodu septického stavu a mechanické aortální chlopně byla nasazena nejprve kombinace pěti antibiotik – metronidazol 1 g iv/8 h, amikacin 1 g iv/24 h, fluconazol 400 mg iv/12 h, meropenem 2 g iv/8 h, vancomycin 1 g iv/12 h, která byla postupně deeskalována – po 3 dnech byly vypuštěny metronidazol a amikacin, po 5 dnech byl vysazen vancomycin, zbývající 2 antibiotika byla aplikována do 10. dne. Další pooperační průběh byl bez komplikací. Operační rána se zhojila primárně, pacient byl propuštěn 31. den od příjmu do nemocnice (17. den od operace). Při kontrole po 3 měsících od operace je bez potíží.

Diskuze

CT či ultrazvukem navigovaná perkutánní drenáž je v současnosti metoda volby k evakuaci kolekcí v dutině břišní, která v řadě případů nahradila drenáž chirurgickou. Provádí se stále častěji. V roce 2001 bylo v USA 63 % intraabdominálních abscesů drénováno perkutánně, v roce 2013 to bylo již 82 % [1]. V drtivé většině případů není tento zákrok prováděn chirurgem. Intervenční radiologové provedli v roce 2013 v USA 97 % těchto intervencí [1]. Úspěch se udává v literatuře u více než 90 % provedených zákroků [2]. Jako každá intervenční metoda má však i tato svoje komplikace, které se vyskytují v cca 5 % případů [2]. Jedná se nejčastěji o zavlečení infekčního obsahu do okolí během drenáže, infekce kolem zavedeného drenážního katétru, bakteriemii, krvácení a poranění okolních orgánů při nepřesně provedeném vpichu. Existují dvě základní techniky perkutánní drenáže. Technika Seldingerova, kdy nejprve ložisko napunktujeme tenkou jehlou, kterou zavedeme vodič, po něm provedeme dilataci a pak teprve zavedeme definitivní katétr. Tato technika je poněkud bezpečnější v tom, že při nepřesně provedeném vpichu je nechtěná perforace malá, většinou klinicky nevýznamná. Nevýhodou této techniky je možné vyklouznutí katétru z cílové destinace během dilatace a také možnost kontaminace přístupové cesty při výměnách dilatátorů. Druhou možností je drenáž pomocí troakaru, kdy tyto nevýhody odpadají, ale případná nechtěná perforace necílové struktury je mnohem většího průměru, a tedy nebezpečnější.

Iatrogenní poranění srdce bývá občas v literatuře popisováno, nejčastěji jako komplikace perikardiocentézy [3,4,5]. Dále jsme v literatuře našli kazuistiky perforace srdce při hrudní drenáži [6,7], poranění elektrodou kardiostimulátoru a kardioverteru, poranění při PCI, při sternální punkci a při katetrizaci plicnice [8]. Žádnou kazuistiku poranění srdce katétrem určeným k drenáži subfrenického abscesu jsme v literatuře nedohledali.

V zásadě je pacient při poranění srdce akutně nejvíce ohrožen masivní krevní ztrátou a srdeční tamponádou. V případě drenáže abscesu pak dále také septickým šokem při masivní bakteriemii při komunikaci obsahu abscesu s krevním oběhem. V rámci iniciálního postupu je nutné ponechat drén in situ, aby tamponoval vzniklou perforaci. V případě hemodynamické nestability pacienta je nutno okamžitě vyloučit echokardiograficky srdeční tamponádu a v případě potvrzení tamponády perikard drénovat. V případě drobných perforací vzniklých při perikardiocentéze byly publikovány úspěšné kazuistiky při použití konzervativních technik uzávěru perforace, jako jsou napřílad amplatzer septal occluder [3] či angioseal [4], ale zlatým standardem a jediným možným řešením větších perforací zůstává nadále chirurgická revize.

Možných operačních přístupů je několik. Levostranná anterolaterální torakotomie ve 4. mezižebří je nejrychlejší, umožňuje evakuaci srdeční tamponády, dobrý přístup k levé komoře, v případě srdeční zástavy je možný clamping descendentní aorty a otevřená srdeční masáž. Přístup k pravé komoře je však špatný a je nutno většinou tuto torakotomii prodloužit transternálně doprava, což již má poměrně velkou pooperační morbiditu. Další možností je sternotomie – je pomalejší, ale výhodou je výborný přehled a možnost ji prodloužit na střední laparotomii v případě, že chceme revidovat i dutinu břišní. U našeho pacienta jsme ji nevolili z důvodu již předcházející kardiochirurgické operace a srůstům v perikardu. Volili jsme proto přístup torakofrenolaparotomický, který umožňoval co nejpřímější přístup přímo k perforaci.

Co se týká způsobu ošetření perforace, doporučuje se sutura nevstřebatelným monofilním stehem, někteří autoři jako prevenci prořezávání stehů doporučují perikardiální nebo teflonové podložky [9]. Zajištění pacienta antibiotiky je samozřejmostí.

Závěr

V případě rizikové lokalizace abscesu či břišní kolekce je vhodné provádět CT navigovanou intervenci na pracovišti, které má ve svém terapeutickém portfoliu i řešení závažných komplikací. V opačném případě je vhodné zvolit raději jinou léčebnou alternativu, například drenáž chirurgickou. Velmi důležitá je v tomto případě dobrá mezioborová spolupráce mezi intervenčním radiologem a chirurgem, jelikož radiolog sice zákrok provádí, ale případnou komplikaci již není schopen řešit a musí ji vyřešit chirurg.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: aleszat@centrum.cz