ODS − Obstrukční defekační syndrom – souhrnné sdělení

Súhrn

Úvod:
Obstrukční defekační syndrom (ODS) je jednou z hlavních příčin primární zácpy. Je způsobený funkčními změnami vyprazdňování a koordinací svalů pánevního dna s následnými anatomickými poruchami v oblasti rekta (rektokéla, enterokéla, intususcepce nebo prolaps rekta. Toto souhrnné sdělení se zabývá komplexním pohledem na diagnostiku a léčbu tohoto syndromu.

Metoda:
Léčba je konzervativní a chirurgická. Konzervativní léčba je soubor postupů nácviků defekace, režimových a dietních opatření spolu s rehabilitací pánevního dna a psychologickou podporou. U části pacientů přetrvávají symptomy ODS i přes konzervativní léčbu, a proto jsou indikováni k léčbě chirurgické. Tu lze rozdělit na postupy transvaginální, transabdominální a transanální. Nejčastěji jsou užívány postupy transanální, které mají dobré krátkodobé výsledky a jsou bezpečné. Dlouhodobé výsledky jsou stále předmětem diskuze.

Závěr:
Vzhledem k tomu, že příčinou ODS je kombinace funkčních a anatomických poruch, musí být terapie zaměřena na celou šíři příčin. Proto pouze multioborový přístup a kombinace konzervativních postupů s přísně a správně indikovanou léčbou chirurgickou vedou k dobrým dlouhodobým výsledkům.

Klíčová slova:
ODS – rektokéla – intususcepce − STARR

ÚVOD

Zácpu lze systematicky rozdělit na primární a sekundární. Oba typy mají zcela jinou příčinu a léčbu. Sekundární zácpa je způsobena chorobami nebo příčinami, které nesouvisejí s aktivitou střeva nebo procesem defekace (nádory střeva, striktury různé příčiny, neurologické choroby, užívání léků, metabolické poruchy). Primární zácpu rozdělujeme na syndrom líného střeva a zácpu terminální. Diagnostika a léčba syndromu líného střeva není tématem tohoto sdělení. U zácpy terminální je hlavním příznakem obtížné vyprazdňování stolice, pocit obstrukce v oblasti konečníku, nutnost přílišného tlačení atd. Terminální zácpu lze rozdělit na dvě hlavní podskupiny: anismus (porucha koordinace relaxace svalů dna pánevního, hlavně m. puborectalis a svěračů) a obstrukční defekační syndrom − ODS. Tento syndrom je příčinou primární zácpy u 30−50 % pacientů s poruchou vyprazdňování [1].

Dle definice je ODS způsoben paradoxní kontrakcí nebo neadekvátní relaxací svalů dna pánevního při pokusu o defekaci se symptomy nutnosti velké námahy při defekaci, nekompletního vyprázdnění, fragmentace stolice, tenezmů, urgencí a pánevními bolestmi. Častým anamnestickým údajem je i nutnost digitální pomoci k vyprázdnění [2,3]. Podkladem ODS je funkční porucha vedoucí i ke změnám anatomickým v oblasti rekta (rektokéla, enterokéla, intususcepce nebo prolaps rekta). Anatomické změny jsou tedy spíše následkem než příčinou tohoto syndromu. ODS postihuje zejména ženy [4]. Tento syndrom je často definován také jako syndrom ledovce. To proto, že anatomické poruchy jako rektokéla, enterokéla atd. jsou pouze části ledovce, která je viditelná a kterou dokážeme rozpoznat. Funkční poruchy představují neviditelnou část ledovce, která dokáže „potopit loď dobrých výsledků chirurgického přístupu” [4]. Pokud tento syndrom není adekvátně léčen, mají pacienti výrazně sníženou kvalitu života a to jak po stránce sociální, tak i psychologické. Základem léčby jsou konzervativní postupy, asi 20 % pacientů vyžaduje operační léčbu. V současné době, patrně vzhledem k tomu, že příčina onemocnění je kombinací více anatomických poruch a funkčních problémů, není jednoznačně upřednostňován některý z možných chirurgických postupů.

Metoda

Příčiny a vývoj

Pro pochopení příčin a vývoje ODS je nejprve nutné shrnout mechanismus fyziologické defekace: jakmile stolice postoupí do ampuly rekta, dochází k jejímu kontaktu s mechanoreceptory proximální části análního kanálu. Tyto receptory přinášejí CNS informaci o kvalitě rektálního obsahu. V této fázi je člověk schopen díky sevření zevního svěrače a kontrakci m. puborectalis udržet stolici v rektu nebo ji vytlačit zpět do sigmatu. V pravou chvíli, po usazení na toaletu a zapojení břišního lisu, dochází ke zvýšení intrarektálního tlaku, který posouvá stolici ven. Souběžně s tím dochází k relaxaci svalů dna pánevního, zvláště m. puborectalis a zevního svěrače. Tato klíčová relaxace umožňuje bezproblémové vyprazdňování. Relaxací se otupí jinak ostrý anorektální úhel (z 90 na 140°), otevře distální konec anu a stolice může být vyprázdněna [6].

Příčinou postupného vývoje ODS je oslabení tkání pánevního dna, postupný a pozvolný sestup orgánů za současného zvýšení tenze svalů pánevního dna a poruchy relaxace m. pubo-rectalis. Svoji roli též hraje dlouhodobá přítomnost anxiety. Dochází k nutnosti zvýšené námahy při defekaci a tím se postupně rozvíjí i pudendální neuropatie, která ovlivňuje citlivost rektální sliznice. Stolice se stává objemově menší, tím méně ovlivňuje rektální sliz-nici a tím je i menší stimul vyvolávající peristaltický reflex, který vede k inhibici kontrakce vnitřního sfinkteru. Stolici je stále těžší vypudit a uzavírá se „bludný“ kruh [7,8]. Z tohoto popisu vývoje ODS je zřejmé proč výsledky chirurgické léčby, které řeší pouze následky stavu, jsou často neuspokojivé.

Příznaky

Vzhledem k tomu, že onemocnění je dáno komplexem poruch funkčních, které jsou následovány výskytem i anatomicky definovaných změn, je spektrum příznaků a symptomů velice pestré. Mezi základní patří obtížné vyprazdňování s fragmentací stolice, nutnost velké-ho úsilí při vyprazdňování, pocit nekompletního vyprázdnění, tenezmy, urgence a nutnost digitální pomoci při evakuaci stolice (tlakem na perineum, přes vaginu). Vhodné je využít a používat jeden z mnoha skórovacích systémů ke kompletnosti a systemizaci anamnesticky získaných dat [9].

Diagnostika

Odebrání anamnézy, digitání rektální vyšetření, anoskopie a koloskopie patří mezi základní části proktologického vyšetření, které by neměly být nikdy opomenuty. Další vyšetření by již měla být cílena na zjištění funkčních příčin eventuálního ODS a prokázání anatomických odchylek. Dynamická rtg defekografie je nezbytné vyšetření k potvrzení nebo spíše vyloučení organických poruch v oblasti pánevního dna. Velmi moderní, ale na našich pracovištích stále málo dostupnou je MR defekografie. Ta podává podstatně komplexnější obraz pánevního dna. Rektokéla a rektální intususcepce jsou nálezy, které můžeme při tomto vyšetření zjistit. Je třeba tyto nálezy dát do korelace s obtížemi pacientek. Dle studie Palita et al. se nález rektokély do hloubky 2,5 cm vyskytl v 93 % jinak asymptomatických pacientek [10]. Naproti tomu rektální intususcepce se u asymptomatických pacientek neobjevila nikdy. Střevní tranzitní čas slouží k odlišení jiné příčiny obstipace. Další vyšetření již jsou poté cílena přesně na určitou anatomickou odchylku, která by mohla být příčinou ODS. Jsou to rektoanální manometrie svěračů, expulzní balonkový test, ultrazvukové vyšetření transanální se zobrazením svěračů, transvaginální ultrazvuk. Ke zjištění pudendální neuropatie slouží test pudendální motorické latence, ale tento test se na našich pracovištích rutinně neprovádí. Úzkost, zejména dlouhodobého charakteru, často ODS doprovází, nebo je dokonce jednou z vyvolávajících příčin a proto je psychologické vyšetření u mnoha pacientek velmi vhodné. Velice zajímavé je zjištění velkých psychologických studií, že až jedna třetina pacientek s ODS nebo prostou proktalgií utrpěla v dětství nebo adolescenci sexuální trauma [11].

Konzervativní léčba

Protože eventuální chirurgická léčba často pouze řeší anatomické následky a nikoliv funkční příčiny ODS, tak často selhává z dlouhodobého pohledu. Proto je nutné nejenom pacientky k chirurgické léčbě přesně a správně indikovat, ale používat tuto léčbu až po selhání konzervativních postupů. Neoperační postupy jsou však často velmi zdlouhavé, vyžadují od pacientů velké úsilí, cílevědomost a pravidelnost. Z tohoto důvodu často selhávají a určitá netrpělivost ze strany pacientů, ale často i lékařů, vede k „překotné“ indikaci chirurgického zákroku. Ten lze provést rychle a jeho krátkodobé výsledky jsou uspokojivé. Symptomy se však po chirurgické léčbě často vracejí a poté jsou již možnosti konzervativních postupů omezené.

Mezi základní nechirurgické postupy patří režimová opatření: dostatek vlákniny, dostatečné množství tekutin a pravidelné užívání laxativ. Názory na to, která laxativa jsou vhodnější a jestli je měnit dle typu účinku, se liší [4]. Pravidelné používání klyzmat může být přínosné, v mnohých případech řeší ODS kompletně a jiná léčba již není nutná. Na druhou stranu tento postup může vést k opakovaným mikrotraumatům v oblasti sliznice rekta a tím k vytvoření fibrózy sliznice a striktur [12,13].   Biofeedback léčba je indikována s dobrými výsledky v případě anismu nebo poruch rektální senzitivity. U další poruch je též vhodná, ale výsledky nejsou tak přesvědčivé jako u prvních dvou zmíněných [14,15]. Velice důležitou součástí konzervativních postupů, zejména v případech svalové dysbalance, je rehabilitační léčba pánevního dna. Pozitivní vliv má i jóga. Rehabilitace má velmi dobré výsledky i v případě již vytvořených anatomických poruch, jako jsou rektokéla a rektální intususcepce. Transanální elektrostimulace může přinést dobré výsledky v případech pudendální neuropatie a poruchy čití v oblasti rektální sliznice [16]. Psychologická léčba by měla být součástí konzervativních postupů. Pouze kombinace různých konzervativních metod s možnou psychologickou podporou může vést k dlouhodobým a uspokojivým výsledkům. V mnoha případech poté již není další chirurgická léčba nutná.

Chirurgická léčba

Chirurgickou léčbu ODS lze rozdělit dle několika schémat. Za nejpřirozenější považujeme dělení na transvaginální, transabdominální a transanální postup. Posledně zmíněný lze dále dělit na postupy manuální a staplerové. V současné době existuje řada prací a studií zaobírajících se chirurgickou léčbou rektokély a rektálního prolapsu [17−23].   Ale studie zabývající se komplexním postupem postihujícím celý soubor poruch a příznaků stále chybí a nejsou dány žádné doporučené postupy, kdy a u kterých pacientů jednotlivé typy operací indikovat. Na druhou stranu je nutné si uvědomit, že právě správný výběr chirurgického přístupu u daného pacienta je kruciálním bodem celé léčby. Proto i hodnocení výsledků je problematické [32].

Základními obecnými indikačními principy chirurgické léčby jsou:

1. v případě vnitřního slizničního prolapsu provést resekci, plikaci nebo pexí tohoto prolapsu,
2. v případě klinicky se projevující rektokély provést re sekci redundantní sliznice a tím „obnovit“ pevnost rektovaginálního septa,
3. v případě poruch svalového dna zaměřit chirurgický postup na myotomii svalů pánevního dna, zejména na uvolnění či částečné přetětí m. puborectalis k dosažení korekce jeho hypertonu nebo hypertrofie [17].

Transvaginální postupy

• zadní colporrhaphia s plikací m. levator je často preferovaný přístup gynekologů k rektokéle a k poruchám rektovaginálního septa. Jedná se o metodu relativně jednoduchou a bezpečnou, s minimem komplikací. Její výsledky jsou sporné a tato metoda neovlivňuje nebo dokonce zhoršuje pocity nekompletního vyprázdnění, zácpu či inkontinenci a sexuální dysfunkce. Je to dáno tím, že tato metoda neřeší ODS jako komplex funkčních poruch a příčin, ale řeší pouze anatomické změny [18]. Je vhodná pouze pro izolovanou nevelkou rektokélu bez vnitřního rektálního prolapsu.
• transvaginální interpozice biologické síťky do rektovaginálního septa k jeho zpevnění. Tato metoda je zatím ve vývoji, ale na některých pracovištích je již užívána [19].

Transabdominální postupy jsou indikovány v případech komplexu více poruch. Nejčastěji při kombinaci rektokély, velké rektální intususcepce nebo i při kombinaci s enterokélou. V současné době jsou téměř výhradně prováděny laparoskopickým přístupem.

Laparoskopická rektopexe je metoda původně určená ke korekci zevních rektálních prolapsů. Nejprve se provede uvolnění rekta a jeho zatažení směrem kraniálním. Poté je rektum fixováno pomocí síťky k pevným strukturám pánve, nejčastěji do kosti v oblasti promontoria. Síťka je fixována na střevo stehy v dorzální části rekta nebo dnes spíše na přední ploše rekta (je zpevněno i rektovaginální septum). Metoda má mnoho variací a stále se zdokonaluje.

Laparoskopická resekční rektopexe je oproti výše zmíněné metodě doplněna resekcí sigmatu při přítomnosti jeho nadměrné elongace. Rektum je po resekci sigmatu a provedení rektosigmoideoanastomózy fixováno opět síťkou. Metoda má velmi dobré výsledky v případě, že dolichosigma je jedním z faktorů vedoucí k zácpě.

Transanální postupy jsou dnes nejhojněji užívaným přístupem k řešení anatomických poruch při ODS. Jejich výsledky v celkové léčbě jsou stále předmětem diskuze a mají i celou řadu komplikací − krvácení, píštěle rektovaginální, inkontinence, pánevní sepse [20−22]. Tyto metody mají celou řadu zastánců, kteří poukazují na dobré výsledky a malou zátěž pro pacienty (krátká hospitalizace, nevelké subjektivní obtíže po operaci). Mají i celou řadu odpůrců, kteří poukazují na to, že „resekovat rektokélu pro ODS je principiálně stejné jako resekovat plíci pro astma“. Transanální postupy lze rozdělit na manuální a staplerové.

Vnitřní Delormeho operace je dnes prakticky jediná transanální manuální operace pro rektokélu a rektální intususcepci. Jedná se o zřasení tkáně rektovaginálního septa po transrektálním protětí sliznice s eventuální resekcí přebytečné sliznice v oblasti vrcholu rektokély. Řada autorů tento postup stále obhajuje s tím, že statisticky není rozdíl ve výsledcích ve srovnání se staplerovými technikami. Jiní poukazují na delší hospitalizaci a více komplikací po tomto přístupu [23,24].

STARR operace je nejpoužívanější metodou ke korekci rektokély a rektální intususcepce. Pomocí dvou cirkulárních staplerů, původně určených k operaci hemoroidů, se resekuje vak rektokély (přední a zadní okraj rektokély, resp. intususcepce). Metodu lze použít pouze u nevelké rektokély (hloubka do 4 cm), což je dáno objemem stapleru. Postup je relativně jednoduchý, snadný a s velmi dobrým pooperačním průběhem. Krátkodobé výsledky jsou velmi dobré, uváděné až u 90 % pacientů [25,26]. Na druhou stranu z hlediska dlouhodobých výsledků je uváděno, že 55 % pacientů po 18 měsících od operace má 3 a více symptomů ODS a u 19 % pacientů byla nutná chirurgická reintervence [27]. Mezi nejčastější komplikace bezprostředně po operaci patří krvácení ze staplerové sutury. Mezi další komplikace lze zařadit puborektální dysynergii až bolestivou defekaci. Příčinou přetrvávající bolesti v oblasti anu může být i parciální ruptura sutury se spasmem sfinkterů. Častá stolice až urgence v prvních týdnech po operaci je dána redukcí objemu rektální ampuly [28,29]. Závažnější komplikace jsou vzácné.

Contour Transtar operace je metoda využívající jednoho nebo několika zahnutých lineárních staplerů. Lze tak resekovat libovolně velký vak rektokély. Tato metoda dle některých autorů má lepší výsledky než prostá STARR operace [30]. Jiní naopak uvádějí statisticky stejné krátkodobé i dlouhodobé výsledky při větším nebezpečí závažnějších komplikací, jako jsou rektovaginální píštěle. Ty jsou dány možností resekovat stěnu rekta v celé šíři a tím i možností zahrnout do sutury i stěnu vaginy. Popsány jsou i závažné retrorektální hematomy [31].

TST- STARR operace je přístup podobný principu STARR, ale používá se při ní velkoobjemový stapler resekující stěnu rekta v celé šířce. Naldini (autor metody) uvádí minimum komplikací po tomto přístupu a velmi dobrý efekt zejména při léčbě rektální intususcepce [21]. Metoda má krátkou learning curve a je bezpečná. Oproti STARR metodě, díky konstrukci stapleru, je možné resekovat přebytečnou mukózu v délce vetší než 4 cm a to i za přímé kontroly zraku.

TRREMS operace je principiálně stejná jako TST-STARR.

ZÁVĚR

ODS je kombinací poruch funkčních a anatomických. Funkční změny jsou patrně prvotní příčinou syndromu a anatomické změny následují a chorobu dále zhoršují. Proto je základem léčby konzervativní postup, který má z dlouhodobého hlediska u mnoha pacientů velmi dobré výsledky. Chirurgická léčba je často indikována poněkud překotně. Její krátkodobé výsledky jsou dobré a při vhodně zvoleném postupu množství komplikací nevelké. Chirurgická metoda neřeší ODS kompletně. Jedná se spíše o několik dílčích postupů, které symptomy tohoto syndromu zlepšují a zmírňují. Pro velké rektální prolapsy nebo rektální intususcepce je metodou volby laparoskopická transabdominální rektopexe, v případě dolichosigmatu v kombinaci s resekční léčbou. Pro rektokélu a nebo menší rektální intususcepci jsou rezervovány postupy transanální, dnes dominantně staplerovou technikou.

Aby léčba ODS byla úspěšná, je nutný multioborový přístup a kombinace postupů konzervativních se správně indikovanou léčbou chirurgickou tam, kde anatomické poruchy již nedovolují zlepšit syndrom jiným způsobem.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Jiří Šiller, PhD.

Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

530 02 Pardubice

e-mail: jiri.siller@nempk.cz