Subclavian-steal recovery carotid fenomén − „ old school“ chirurgické řešení

Subclavian steal-carotid recovery phenomenon – “old school” surgical procedure

Subclavian steal-carotid recovery phenomenon appears to be related to the occlusion of the truncus brachiocephalicus and can be a rare cause of neurological deficit. In this syndrome, the right common carotid artery and right subclavian artery are filled with retrograde flow from the ipsilateral vertebral artery. We present a patient with this type of steal syndrome managed by a classical surgical procedure for stent reocclusion in the truncus brachiocephalicus.

Key words:
steal phenomenon − endarterectomy − truncus brachiocephalicus

Autori: MUDr. David Janák, Ph.D.; K. Vik; V. Rohn
Pôsobisko autorov: Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha, přednosta: doc. MUDr. V. Rohn, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 7, s. 306-308.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Subclavian-steal recovery carotid fenomén vzniká při okluzi truncus brachiocephalicus a může být vzácnou příčinou neurologického deficitu. Při tomto syndromu je pravá a. carotis a a. subclavia plněna retrográdním tokem z ipsilaterální a. vertebralis. Prezentujeme pacienta s tímto druhem steal syndromu a klasické chirurgické řešení reokluze stentu truncus brachiocephalicus.

Klíčová slova:
steal fenomén – endarterektomie − truncus brachiocephalicus

Úvod

Aterosklerotické postižení truncus brachiocephalicus prezentující se symptomatickou cerebrovaskulární insuficiencí je velmi vzácné. Zaujímá méně než 2 % všech extrakraniálních případů cerebrovaskulární etiologie [1]. V oblasti extrakraniálního řečiště se setkáváme se subclavian steal fenoménem, kdy je a. subclavia plněna retrográdním tokem z a. vertebralis [2], dále s double steal fenoménem, kdy je retrográdní tok jak v a. vertebralis, tak i v ipsilaterální a. carotis communis [3], a s tzv. subclavian steal recovery carotid fenoménem. V posledním případě dochází při odstupové okluzi truncus brachiocephalicus k plnění a. subclavia a ipsilaterální a. carotis communis retrográdním tokem ze stejnostranné a. vertebralis. Definice tohoto fenoménu pochází od Killena z roku 1965 [3]. Uzávěr truncus brachiocephalicus může být asymptomatický nebo symptomatický. Při symptomatickém uzávěru může být ovlivněna přední mozková cirkulace a přibližně v 50 % jsou příznaky způsobeny vertebrobazilární insuficiencí. Uzávěr truncus brachiocephalicus je dominantně způsobem aterosklerotickým postižením, dále velmi vzácnou Takayasuovou nemocí. Uzávěrové léze truncus brachiocephalicus jsou asociovány s vysokým výskytem dalších aterosklerotických lézí a. carotis interna a a. vertebralis (29 %), koronární nemocí (50 %) a aterosklerotickým postižením periferních tepen (27 %). Tito pacienti s jejich komorbiditami jsou velmi rizikoví pro operační řešení [4].

Kazuistika

50letý, cévně vysoce rizikový pacient, po perkutánní transluminární angioplastice (PTA) s implantací lékově potahovaných (drug eluting, DES) stentů do arteria femoris superficialis na obou dolních končetinách, po uzávěru a. ilica interna l. sin., před rokem kardiálně dovyšetřován, provedena selektivní koronarografie, nález bez významné stenózy koronárních tepen, avšak angiograficky potvrzena významná 70% stenóza truncus brachiocephalicus nezasahující do bifurkace, uzávěr a. carotis communis l. sin a internae l. sin. a hraniční odstupová stenóza a. subclavia l. sin. a a. vertebralis l. sin. S odstupem 1 měsíce provedena cestou levé a. femoris communis perkutánní transluminální angioplastika s implantací stentu (7/15 mm, 10 atm.) do truncus brachiocephalicus s příznivým postimplantačním výsledkem, minimálně 2 měsíce po implantaci stent dle duplexní ultrasonografie (DUS) patentní. Pacient po 22 měsících po implantaci stentu do truncus brachiocephalicus prodělal dvě tranzitorní ischemické ataky (TIA), klinicky s monoparézou a hypestezií levé horní končetiny a synkopou. Provedeno CTA vyšetření mozku a extrakraniálního řečiště, kde byl potvrzen uzávěr truncus brachiocephalicus. Kontrolní angiografií oblouku byla potvrzena okluze stentu a subclavian steal recovery carotid fenomén (Obr. 1). Daný nález byl nevhodný k endovaskulárnímu ošetření. Pacient indikován k operačnímu řešení. U pacienta provedena horní parciální sternotomie (Obr. 2), po naložení nástěnné svorky na ascendentní aortu a svorek na pravou a. carotis communis a a. subclavia chirurgická endartektomie truncus brachiocephalicus. Do tepny všita pro zvětšení průsvitu protetická záplata (Obr. 3). Během operačního výkonu pacient monitorován pomocí near infrared spektroskopie (NIRS), pacient měl při celém výkonu stacionární perfuzi a oxygenaci mozkové tkáně, ta zlepšena na pravé straně po puštění svorek. Pooperační průběh nekomplikovaný, před dimisí byla provedena kontrolní DUS, která potvrdila dobré průtokové parametry a ortográdní tok krve v truncus brachiocephalicus, a. carotis communis l. dx. a a. subclavia l. dx. Pacient byl propuštěn 6. poop. den a zajištěn duální antiagregací (anopyrin + clopidogrel). Po 3 měsících po operaci provedena kontrolní sonografie s dobrými průtokovými parametry a ortográdními toky v operované oblasti.

Černá šipka − uzávěr stentu truncus brachiocephalicus, žlutá šipka − ortográdní tok v a. vertebralis l.sin., červená šipka − retrográdní tok v. arteria vertebralis l. dx. směrem do a. subclavia a a. carotis com. l. dx.
Fig. 1: Black arrow − occlusion of the truncus brachiocephalicus, yellow arrow − orthograde flow in the left vertebral artery, red arrow − retrograde flow in the right vertebral artery to the right subclavian artery and right common carotid — Obr. 1. Černá šipka − uzávěr stentu truncus brachiocephalicus, žlutá šipka − ortográdní tok v a. vertebralis l.sin., červená šipka − retrográdní tok v. arteria vertebralis l. dx. směrem do a. subclavia a a. carotis com. l. dx. Fig. 1: Black arrow − occlusion of the truncus brachiocephalicus, yellow arrow − orthograde flow in the left vertebral artery, red arrow − retrograde flow in the right vertebral artery to the right subclavian artery and right common carotid

Parciální sternotomie
Fig. 2: Partial sternotomy — **Obr. 2. Parciální sternotomie Fig. 2: Partial sternotomy**

Peroperační nález, žlutá šipka − protetická plastika, zelená šipka − asc. aorta, modrá šipka − truncus brachiocephalicus
Fig. 3: Peroperative findings, yellow arrow − prosthetic patch, green arrow − ascending aorta, blue arrow − truncus brachiocephalicus — Obr. 3. Peroperační nález, žlutá šipka − protetická plastika, zelená šipka − asc. aorta, modrá šipka − truncus brachiocephalicus Fig. 3: Peroperative findings, yellow arrow − prosthetic patch, green arrow − ascending aorta, blue arrow − truncus brachiocephalicus

Diskuze

Pacienti s aterosklerotickými lézemi větví aotrálního oblouku mají zvýšené cerebrovaskulární riziko, vysoké potenciální riziko komorbidit a perioperačních komplikací [5]. U pacientů s tímto typem lézí se setkáváme s embolizačními komplikacemi a dle charakteru a lokalizace lézí i se steal syndromy negativně ovlivňující perfuzi mozku. Typickým příkladem je subclavian steal recovery carotid fenomén u významné stenózy nebo okluze truncus brachiocephalicus. Pro potvrzení této patologie se v první linii využívá ultrasonografie a zlatým standardem je konvenční angiografické vyšetření oblouku aorty a odstupových tepen. Tyto typy lézí se primárně řeší pomocí endovaskulárních metod. V dnešní době se preferuje ošetření pomocí angioplastických balonů, které zajišťují adekvátní průchodnost. U krátkých ostiálních stenóz se primárně využívá implantace stentů [6]. V naší kazuistice prezentujeme případ uzávěru stentu, kde je endovaskulární reintervence riziková z hlediska periprocedurálních embolizací a možnosti selhání procedury. Vzhledem ke krátkému uzávěru byl zvolen operační výkon. Z možných chirurgických alternativ se dá zvolit mezi transpozičními technikami, aorto-karotickým bypassem a endarterektomií truncus brachiocephalicus. Pro větší přehlednost operačního pole a celkovou bezpečnost výkonu zvolena horní parciální sternotomie. Při možnosti výkonu pouze na truncus brachiocephalicus, při jeho krátkém uzávěru, byla zvolena klasická endarterektomie se zvětšením průsvitu pomocí všité protetické záplaty. V dnešní době i při prioritě endovaskulárních metod v této lokalizaci má při selhání těchto procedur cévně chirurgický přístup své nezastupitelné místo pro zlepšení kvality života pacienta.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. David Janák

Na Vrcholu 12

130 00 Praha

e-mail: janakdavid@seznam.cz

Zdroje

1. Wylie EJ, Effeney DJ. Surgery of the aortic arch branches and vertebral arteries. Surg Clin North Am 1979;59:669−80.

2. Podlaha J, Leypold J, Gregor Z, et al. The subclavian steal syndrome, Rozhl Chir 2004;83:207−9.

3. Liljeqvist L, Ekestrom S, Nordhus O. Subclavian steal-carotid recovery phenomen. Experience of 7 operated patiens. Acta Chir Scand 1983;149:483−9.

4. Brountzos EN, Malagari K, Kelekis DA. Endovascular treatment of oclusive lesions of thr subclavian and innominate arteries. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:503−10.

5. Filis K, Toufekzian L, Sigala F, et al. Right subclavian double steal syndrome: a case report. J Med Case Rep 2008;2:392.

6. Birgi E, Ergun O, Durmaz HA, et al. Subclavian steal-carotid recovery phenomenon due to innominate artery occlusion: Doppler ultrasound and digital subtraction angiography findings and endovascular treatment. Turk Kardiyol Dern Ars-Arch Turk Soc Cardiol 2014;42:384−8.