Tyreoidektomie u seniorů - má specifika, limity, kontraindikace?

Súhrn

Úvod:
Incidence tyreopatií v populaci je mezi 6–8 % a její trend má stále stoupající tendenci. S přibývajícím věkem významně stoupá výskyt funkčních a morfologických změn ve štítné žláze. S ohledem na postupné stárnutí populace a výše uvedené se u seniorů tyreopatie začínají považovat za běžná onemocnění.

Metoda:
V pětiletém období jsme operovali pro tyreopatii 1638 pacientů. Jednalo se o 1315 žen s průměrným věkem 54,63 roku a 323 mužů s věkovým průměrem 55,95 roku.

Výsledky:
V souboru operovaných pacientů jsme retrospektivně porovnávali skupinu seniorů ve vztahu k mladší populaci s ohledem na rozsah operačního výkonu, histologické výsledky a pooperační komplikace.

Závěr:
Věk pacienta není kontraindikací k tyreoidektomii, rozhodující je biologický stav nemocného. Indikační kritéria u seniorů by měla být vždy přísnější a jejich nastavení by mělo být posouzeno v širším kontextu přísně individuálně.

Klíčová slova:
tyreopatie – chirurgická léčba – senioři

ÚVOD

Incidence tyreopatií v populaci se dlouhodobě uvádí okolo 5 %. Její trend má stále stoupající tendenci a dnešní údaje v České republice dosahují průměrných hodnot 6–8 % [1]. S přibývajícím věkem významně stoupá výskyt funkčních poruch i ložiskových změn ve štítné žláze. Vzhledem k narůstajícímu počtu seniorů v populaci se považují tyreopatie za běžná onemocnění. Po 65. roce se u žen zvyšuje podíl nemocných na 15–20 % a u mužů na 10 %. Příznaky tyreopatií se u starších nemocných většinou projevují nenápadně a bývají často považovány za projevy stárnutí. Vliv funkčních poruch štítné žlázy na proces stárnutí byl opakovaně prezentován mnoha autory, ale exaktně nebyl nikdy prokázán. U starších osob pravděpodobně klesá potřeba tyroidálních hormonů ruku v ruce s povšechným zpomalením metabolismu a substituční dávka hormonů by měla být redukována. Naopak i subklinická toxikóza u seniorů může mít závažné kardiální a kostní důsledky. S přibývajícím věkem se mění morfologie i funkce štítné žlázy, většinou se zvětšuje objem laloků. Tento proces je podmíněn jak jodovým deficitem, tak i funkčními změnami ve štítné žláze. Proces není zcela homogenní, proto dochází k nodulární přestavbě štítné žlázy. Nejčastěji se jedná o benigní adenomy, které se mohou transformovat v toxické uzly, případně pod vlivem dlouhodobého působení faktorů zevního prostředí mohou malignizovat [2]. Spektrum tyreopatií u seniorů se zásadně neliší od mladší populace. Indikace k chirurgické intervenci je obdobná – řešení karcinomu štítné žlázy, mechanický syndrom polynodózní strumy, tyreoiditida či relabující tyreotoxikóza.

METODA

V pětiletém období (1.  1. 2012 až 31. 12. 2016) jsme operovali pro tyreopatii 1638 pacientů. Jednalo se o 1315 žen s průměrným věkem 54,63 roku a 323 mužů s věkovým průměrem 55,95 roku. Nejstarší ženě bylo 88 let a muži 85 let, nejmladším pacientům bylo 18 let. Poměr operovaných mužů a žen byl 1 : 4 (19,7 % vs. 80,3 %). V medicínské literatuře není jednoznačně stanovena hranice věku pro seniory. Nejčastější zdroje uvádějí věk 60−80 let. Pro soubor našich pacientů jsme zvolili hranici starší populace věk nad 65 let. Demografické údaje ČR uvádějí, že věk nad 65 let je v naší populaci zastoupen 15,7 % obyvatel a dle vývojových studií v roce 2020 dosáhne podíl seniorů 20 %. Podíl mužů-seniorů v našem souboru operovaných pacientů činí 34,1 %, u žen 29,6 % (Graf 1).

VÝSLEDKY

Ze souboru pacientů operovaných pro tyreopatii podstoupilo 1124 nemocných totální tyreoidektomii (68,6 %), 462x byla provedena pravo či levostranná lobektomie štítné žlázy (28,2 %). Ve zbývajících 52 případech (3,2 %) byla vykonána resekce istmu pro solitární adenom, lymfadenektomie pro uzlinové metastázy karcinomu štítné žlázy či exstirpace perzistující tkáně štítné žlázy před léčbou radiojodem nebo exstirpace recidivy základního onemocnění. Ve 14 případech (0,9 %) jsme s ohledem na hluboké retrosternální zasahování štítné žlázy byli nuceni rozšířit operační přístup na podélnou parciální sternotomii. V definitivním histologickém vyšetření byla prokázána malignita u 301 pacienta. Šlo o 79 mužů a 222 žen. Zastoupení malignit v celém souboru činí 18,4 %. Maligní nálezy u operovaných mužů mají četnost 24,4 %, u žen 16,9 %. U mužů seniorů je výskyt karcinomu pouze minimálně častější (25,4 %). Naproti tomu u žen nad 65 let jsou karcinomy prokázány v 18,5 % případů.

Ve skupině maligních histologických nálezů má zcela dominantní postavení papilární karcinom, který byl nalezen u 267 pacientů (88,7%). Výrazně klesající tendenci má výskyt folikulárního karcinomu, který byl před 30 lety zastoupen dvaceti procenty. V našem souboru byl zaznamenán 14x (4,7 %). Třetí v pořadí četnosti je medulární karcinom, jenž byl detekován 9x (3,0 %). Anaplastický karcinom byl prokázán 3x (1,0 %), vždy u pacientů starších 65 let. V jednom případě byl nečekaným nálezem lymfom (0,3 %). Všechny metastazující karcinomy solidních orgánů do štítné žlázy byly nalezeny ve skupině pacientů-seniorů. Šlo 4x o metastázu Grawitzova tumoru ledviny, z toho ve dvou případech byl tumor ledviny klinicky němý. Zbylé metastazující tumory do štítné žlázy zahrnují po jednom případu bronchogenní karcinom, epidermoidní karcinom a karcinom prsu

V sestavě našich pacientů jsme hodnotili výskyt komplikací ve vztahu k věku operovaného. 1x (0,06 %) jsme zaznamenali exitus u 75letého pacienta, u něhož protrahovaná pooperační hypoxie vedla k rozvoji apalického syndromu a posléze exitu. Při sekci nebyla příčina úmrtí odhalena. Ve skupině mladších nemocných jsme zaznamenali 13 trvalých paréz zvratného nervu (1,1 %). U seniorů měla komplikace četnost 4 (0,8 %). Pooperační hypokalcemii, která si vyžádala přechodnou substituci kalcia, jsme pozorovali u mladších nemocných 78x (6,8 %), u seniorů 32x (6,4 %). Pooperační krvácení si vyžádalo operační revizi u 32 mladších nemocných (2,8 %), u seniorů 15x (3,0 %). Konzervativním postupem byl řešen hematom u mladších nemocných 13x, zatímco u starších pouze 1x. Absces jsme v obou skupinách zaznamenali 2x (0,17 % vs. 0,40 %). Ve skupině seniorů jsme 1x konstatovali lézi ductus thoracicus, která si vyžádala operační revizi, a 1x dehiscenci sternotomie s nutností nové osteosyntézy. Z nechirurgických komplikací jsme ve skupině starších nemocných zaznamenali dekompenzovanou hypertenzi 7x (1,4 %), tachyfibrilaci síní 4x (0,8 %) a kardiální insuficienci 2x (0,4 %). Výjimečným opačným případem byla předoperační paréza NLR u seniorky s mechanickým syndromem při objemné endemické polynodózní strumě, která po totální tyreoidektomii kompletně odezněla (Obr. 1). 

DISKUZE

Z hlediska rozsahu tyreoidálního operačního výkonu dominuje na našem pracovišti totální tyreoidektomie (68,6 %). Zastoupení maligních nálezů (18,4 %) je v našem souboru vyšší než v sestavách jiných pracovišť vzhledem k většímu podílu reoperací pro perzistující či recidivující karcinomy štítné žlázy, jež jako endokrinochirurgické centrum řešíme ve spolupráci s Klinikou nukleární mediciny a endokrinologie FNM na podkladě indikací mezioborového onkoboardu. Ve skupině mužů i žen jsme nezaznamenali signifikantně vyšší podíl maligních nálezů v porovnání kohorty mladších a starších nemocných. Jako vysvětlení se nabízí na jedné straně narůstající počet malignit s přibývajícím věkem, který je na straně druhé vyrovnáván stoupající incidencí a stále časnějším záchytem mikrokarcinomů u mladší populace při neustále se zlepšujících diagnostických možnostech.

V sestavě našich pacientů jsme prokázali pokračující trend narůstající incidence papilárního karcinomu (88,7 %), který pokračuje posledních 30 let. Anaplastický karcinom a metastazující nádory jiných orgánů do štítné žlázy jsme ve shodě s literárními údaji zaznamenali pouze u seniorů.

Při hodnocení specifických komplikací tyreoidální chirurgie – parézy zvratných nervů, pooperační hypokalcemie a krvácení – jsme nezaznamenali rozdíl mezi skupinami mladých a starších pacientů. Přestože změny provázející stárnutí, degenerativní procesy, kalcifikace ve strumě, objemné polynodózní strumy, pokročilejší maligní nálezy jsou situace, které znesnadňují operační výkon, neprojevila se tato skutečnost ve vyšší míře komplikací. Hodnota nechirurgických komplikací vycházejících z preexistujících komorbidit nebyla zásadně významná.

Publikace porovnávající výsledky a bezpečnost tyreoidální chirurgie u starších pacientů přinášejí protichůdné závěry a téma tyreoidektomie seniorů zůstává kontroverzní [3]. Řada prací na jednotlivých pracovištích neshledává signifikantní rozdíly v míře komplikací u starších nemocných v porovnání s kohortou mladší populace. Poslední důkazy z rozsáhlých populačně založených studií prokázaly, že tyreoidální chirurgie je u seniorů spojena s vyšší mírou komplikací [4]. Jako důvod se uvádí vyšší míra preexistujících komorbidit. Proto by starší populace měla před výkonem podstoupit podstatně důkladnější předoperační vyšetření a rovněž v pooperačním sledování je třeba věnovat seniorům vyšší pozornost. Pokrok v posledních desetiletích na poli endokrinochirurgie, anestezie, peroperační péče, instrumentace spolu se zavedením nových technologií snižujících operační komplikace dovolují bezpečněji operovat stále starší populaci.

ZÁVĚR

Indikace k chirurgické léčbě u seniorů bývá ovlivněna přidruženými chorobami, kdy výkon plánujeme často jen u pacientů v dobrém biologickém stavu zejména tam, kde struma působí zásadní mechanické obtíže, kde toxikóza refrakterní na léčbu ohrožuje pacienta po kardiální stránce a kde onkologická diagnóza nedává možnost volby neintervenčního řešení. Starší osoby mají agresivnější průběh tyroidálního karcinomu a ve srovnání s mladší populací se podstatně častěji setkávají s anaplastickým a nediferencovaným karcinomem. Indikace k chirurgické intervenci u starší populace bývá provázena rozpaky, zda benefit léčby převáží riziko mortality a morbidity. Nevýhodou tohoto přístupu je často odkládání chirurgického řešení u nemocného v relativně dobrém stavu, kdy dekompenzace tyreopatie v pozdějším věku vede k intervenci s větším operačním rizikem [5]. Nejlepší prevencí těchto rozpaků je včasná indikace operace v případech, kdy se progresí nemoci z relativní indikace stává indikace absolutní. Pokud chirurg nezpůsobí operační komplikaci, vlastní tyreoidektomie není velkým inzultem pro starší organismus. Větším rizikem je nutnost celkové anestezie, která představuje zátěž po kardiovaskulární a respirační stránce. K posouzení vlivu operace na starší organismus se nabízí i aspekt možné psychické deteriorace v nemocničním prostředí. Jsou oblasti všeobecné chirurgie, kde pobyt seniora na lůžkovém oddělení je často provázen změnami psychického stavu. S ohledem na relativně krátkou narkózu při tyreoidální chirurgii bez nutnosti hluboké relaxace při operování v relativně povrchních strukturách organismu s minimálním operačním přístupem je pooperační mediátorová odpověď organismu menší než při extenzivnějším dutinovém výkonu. Další výhodou endokrinochirurgie je možnost eliminace aplikace pooperační opiátové analgezie a časná pooperační vertikalizace nemocného s dimisí 2. či 3. pooperační den.

Věk pacienta není kontraindikací k tyreoidektomii, rozhodující je biologický stav nemocného [6]. Indikační kritéria u seniorů by měla být vždy přísnější a jejich nastavení by mělo být posouzeno v širším kontextu přísně individuálně. Nejlepším argumentem, proč neodmítat operaci jen na základě vyššího věku, jsou úspěšné zákroky u našich pacientů v osmém deceniu se zlepšením kvality života v pooperačním období.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Bavor

Nad Rohatci 13/113

158 00 Praha 5

e-mail: petr.bavor@fnmotol.cz