Větvený pedální bypass v léčbě kritické končetinové ischemie – zkušenosti našeho centra

Branched pedal bypass in the treatment of critical limb ischemia – a single center experience

Introduction:

Pedal bypass is a therapeutic option for limb salvage in critical limb ischemia.

Method:

Retrospective analysis of 20 patients who underwent either simple (14 patients) or branched (6 patients) pedal bypass in a single center and had at least one postoperative follow-up. In patients with branched pedal bypass, the main trunk was connected to the pedal artery of better quality and the side branch to an artery on the opposite side of the foot. The main trunk was constructed as a reverse saphenous bypass in all patients with branched bypass. From patients with simple bypass, nine had reverse saphenous graft, three had an allograft, one patient had in situ saphenous graft, and one PTFE prosthesis.

Results:

The difference in the operation time was not significant. One patient with simple bypass required reoperation for wound bleeding and there was one case of perioperative mortality in the same group. The difference between the groups in the primary or secondary patency rates, limb salvage and overall survival was not significant.

Conclusions:

We did not find any significant difference in patency rates, limb salvage, or perioperative complications between patients with simple and branched pedal bypass in our cohort. We believe that the anticipated benefits of constructing an additional branch are masked by the disadvantageous presence of an additional anastomosis. Adoption of a branched pedal bypass may therefore require further improvements – perhaps the utilization of a branched saphenous graft.

Key words:

critical limb ischemia – peripheral arterial disease – bypass – revascularization – amputation

Autori: T. Grus ¹; P. Mitáš ¹; P. Lukáč ¹; J. Hrubý ¹; J. Lindner ¹; G. Grusová ²; L. Lambert ³
Pôsobisko autorov: II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha ¹; IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha ²; Radiodiagnostická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 11, s. 509-513.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:

Pedální bypass je jednou z léčebných možností záchrany končetiny u kritické končetinové ischemie.

Metoda:

Retrospektivní analýza dat 20 pacientů, u kterých byl proveden pedální bypass na II. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK buď jako jednoduchý (14 pacientů), nebo větvený konduit (6 pacientů) a kteří měli alespoň jedno sledování po dimisi. U větveného bypassu bylo hlavní raménko napojeno na pedální tepnu lepší kvality a odbočka na tepnu na opačné straně nohy. Ve skupině s větveným bypassem bylo hlavní tělo zhotoveno jako reverzní bypass z v. saphena magna u všech pacientů. U jednoduchého bypassu bylo 9 pacientů s reverzním bypassem z v. saphena magna, 3 pacienti s allograftem a po 1 pacientovi s PTFE graftem a in situ bypassem z v. saphena magna.

Výsledky:

Rozdíl v délce trvání operace nebyl významný. V pooperačním období bylo nutno reoperovat jednoho pacienta s jednoduchým bypassem pro krvácení z rány a perioperační mortalita byla zaznamenána u jednoho pacienta z téže skupiny. Ve sledovaném období jsme neprokázali významný rozdíl v primární nebo sekundární průchodnosti, v počtu amputací či celkovém přežití.

Závěr:

Na našem souboru pacientů jsme neprokázali významný rozdíl ani v průchodnosti, ani v zachování končetiny či peroperačních komplikacích. Domníváme se proto, že zvýšení rizika selhání rekonstrukce vytvořením další anastomózy není dostatečně vyváženo předpokládaným zlepšením hemodynamiky přidáním odbočky na druhou pedální tepnu. Rozšíření použití větveného bypassu tak bude zřejmě muset předcházet zlepšení techniky – zejména použití primárně větveného žilního štěpu.

Klíčová slova:

kritická končetinová ischemie − ischemická choroba dolních končetin − bypass, revaskularizace, amputace

Úvod

Kritická končetinová ischemie má ve vyspělých zemích incidenci 50 až 100 případů na 100 tis. za rok [1]. U většiny pacientů se vyvíjí na podkladě progrese aterosklerotického postižení při ischemické chorobě dolních končetin. Tento stav ohrožuje nejen končetinu, ale i život pacienta, a často vede k trvalé invaliditě. Díky rozvoji revaskularizačních zákroků jak chirurgických, tak i endovaskulárních se riziko amputace snižuje na 10 až 40 % u pacientů s pokročilým tkáňovým postižením a obtížně řešitelným nálezem na tepnách dolních končetin [2].

Distální rekonstrukce včetně pedálního bypassu se staly jednou z terapeutických možností záchrany končetiny zejména u pacientů s diabetem, u kterých jsou často podstatně více postiženy bércové tepny v porovnání s pedálními [3,4].

V této práci prezentujeme naše zkušenosti s konstrukcí pedálních bypassů s použitím jednoduchého bypassu a větveného bypassu s žilní odbočkou na další tepnu, kterou jsme přidali u části pacientů s cílem zlepšení průchodnosti cévní rekonstrukce.

Metoda

Retrospektivní studie byla založena na vzorku pacientů, u kterých byl na 2. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK mezi květnem 2008 a lednem 2017 proveden pedální bypass a kteří měli alespoň jednu pooperační kontrolu. Studie byla provedena dle zásad Helsinské deklarace z roku 1975, vzhledem k retrospektivnímu charakteru studie nebyl Etickou komisí vyžadován informovaný souhlas pacienta.

Pacienti prošli předoperačním vyšetřením včetně zobrazení pomocí digitální subtrakční angiografie a dopplerovského vyšetření tepen a žil dolních končetin [5]. Operační zákrok prováděli cévní chirurgové s bohatou zkušeností s cévními rekonstrukcemi dolních končetin. U pacientů s větveným pedálním bypassem bylo hlavní tělo bypassu našito na pedální tepnu lepší kvality, raménko na tepnu horší kvality na druhé straně nohy, a to nad kotníkem. U jednoduchého bypassu byla provedena pouze jedna distální anastomóza. O typu výkonu rozhodoval chirurg na základě nálezu z předoperačních vyšetření a dle peroperačního nálezu. Tam, kde to bylo možné, jsme se snažili použít v. saphena magna. Ve skupině s větveným bypassem bylo hlavní tělo zhotoveno jako reverzní bypass z v. saphena magna u všech pacientů. U jednoduchého bypassu bylo 9 pacientů s reverzním bypassem z v. saphena magna, 3 pacienti s kryoprezervovaným allograftem a po 1 pacientovi s PTFE graftem a in situ bypassem z v. saphena magna. Proximální anastomóza byla napojena na a. poplitea nebo a. femoralis. Snahou bylo konstruovat distální anastomózu a anastomózu odbočky pod ostrým úhlem ke zlepšení hemodynamiky cévního spojení [6].

Pooperačně všichni pacienti dostávali nízkomolekulární heparin v terapeutické dávce po dobu minimálně 5 dnů a poté převedeni na Warfarin s cílovým INR 2,5−3.

V pooperačním období jsme pacienty zvali na kontroly v odstupu zhruba 1, 3, 6, 12 a 24 měsíců po operaci. U pacientů byl prováděn duplexní ultrazvuk pro zjištění průchodnosti rekonstrukce, v případě stenózy či uzávěru i digitální subtrakční angiografie a intervenční endovaskulární zákrok. Hodnotili jsme primární, sekundární průchodnost, zachování končetiny a mortalitu.

Pro statistické zhodnocení jsme použili t-test, Fischerův test, chi-kvadrát a log-rank test.

Výsledky

Do souboru bylo zahrnuto 20 pacientů ve věku 71±12 let, z toho 18 mužů, kteří měli alespoň jedno sledování po dimisi. Celkem 6 pacientů s větveným a 14 pacientů s jednoduchým bypassem se nelišilo ve sledovaných charakteristikách (Tab. 1). Téměř všichni pacienti měli ICHDK IV. stadia a léze TASC D. Rozdíl v trvání operace nebyl významný (Tab. 2). V pooperačním období bylo nutno reoperovat jednoho pacienta s jednoduchým bypassem pro krvácení z rány a jeden pacient s jednoduchým bypassem zemřel 23. pooperační den na respirační komplikace (Tab. 2). Ve sledovaném období jsme neprokázali významný rozdíl v primární, sekundární průchodnosti, počtu amputací či celkovém přežití (Graf 1).

Charakteristika souboru<br>
Tab. 1: Patients‘ characteristics — Tab. 1. Charakteristika souboru
Tab. 1: Patients‘ characteristics

Peroperační a pooperační charakteristiky souboru<br>
Tab. 2: Intraoperative and postoperative characteristics of the patients — Tab. 2. Peroperační a pooperační charakteristiky souboru
Tab. 2: Intraoperative and postoperative characteristics of the patients

Primární, sekundární průchodnost, amputace a přežití zobrazené jako Kaplan-Meierovy křivky
s hodnotami statistické významnosti dle log-rank testu<br>
Graph 1: Primary, secondary patency rates, limb salvage, and survival shown as Kaplan-Meier plots
with P values according to the log-rank test — Graf 1. Primární, sekundární průchodnost, amputace a přežití zobrazené jako Kaplan-Meierovy křivky s hodnotami statistické významnosti dle log-rank testu
Graph 1: Primary, secondary patency rates, limb salvage, and survival shown as Kaplan-Meier plots with P values according to the log-rank test

Diskuze

Kritická končetinová ischemie je stav, který ohrožuje nejen samotnou končetinu, ale i život nemocného. Díky metodám endovaskulární a chirurgické revaskularizace lze v současné době končetinu zachránit v 60−90 % případů [7]. U pacientů s diabetem je známa predilekce aterosklerotického postižení bércových tepen v porovnání s tepnami pedálními, a proto se zde nabízí provedení pedálního bypassu [3,4].

Průchodnost pedálních bypassů je při správné chirurgické technice a dostatečných zkušenostech chirurga slušná – Pomposelli udává 77% průchodnost rekonstrukce s použitím v. saphena magna po dvou letech od operace [8]. V naší studii byla průchodnost po dvou letech srovnatelná u skupiny s jednoduchým pedálním bypassem. U větveného bypassu však nelze jednoduše srovnat pro malou skupinu pacientů. Náš vzorek pacientů byl navíc vyššího věku a i tíže postižení hodnocena dle TASC byla větší. Celkově jsou naše výsledky konzistentní s dalšími studiemi, které se zabývaly distálními rekonstrukcemi byť v odlišné populaci nebo jiné konfiguraci bypassu [9,10].

Myšlenku vytvoření větveného bypassu jsme odvodili z této techniky používané při revaskularizaci myokardu. Představa byla taková, že pokud by se uzavřelo jedno raménko za větvením, zůstane bypass pořád ještě průchodný (Obr. 1). Navíc konstrukce dvou ramének by samotná zvýšila výtokové řečiště společné části bypassu a zlepšila tak celkový průtok. Na základě našich dat se ale můžeme domnívat, že vytvoření další anastomózy je z hlediska hemodynamiky větším negativem než zmiňovaná pozitiva, a proto zřejmě nedochází ke zlepšení celkové průchodnosti. Je otázka, zda by toto šlo překonat použitím primárně větveného žilního štěpu. Nicméně výhodu použití větveného bypassu jsme nepotvrdili ani v naší předchozí studii na krurálních bypassech [11].

Naše studie je založená na poměrně malém počtu pacientů a obě skupiny jsou značně heterogenní, zejména co se týče použití typu bypassu. Dalším zkreslujícím faktorem je to, že větvený bypass lze použít pouze u pacientů, kteří mají alespoň dvě průchodné cílové tepny.

Závěr

Při retrospektivním hodnocení pacientů po provedení jednoduchého nebo větveného pedálního bypassu jsme neprokázali významný rozdíl ani v průchodnosti, ani v zachování končetiny či peroperačních komplikacích. Domníváme se proto, že zvýšení rizika selhání rekonstrukce vytvořením další anastomózy není dostatečně vyváženo předpokládaným zlepšením hemodynamiky přidáním odbočky na druhou pedální tepnu. Rozšíření použití větveného bypassu tak bude zřejmě muset předcházet zlepšení techniky – zejména použití primárně větveného žilního štěpu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lukáš Lambert

Radiodiagnostická klinika VFN a 1. LF UK

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: lukas.lambert@vfn.cz

Zdroje

1. Narayan KMV, Boyle JP, Geiss LS, et al. Impact of recent increase in incidence on future diabetes burden: U.S., 2005–2050. Diabetes Care 2006;29:2114–6.

2. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2000;1:S84−92.

3. Staffa R, Leypold J, Kríz Z. Pedal bypass for limb salvage. Acta Chir Belg 2005;105:491–6.

4. Hofmann WJ, Magometschnigg H. Pedal artery bypass. Acta Chir Belg 2004;104:654–8.

5. Staffa R, Kríz Z, Gregor Z, et al. Pedal bypass grafting on arteriographically invisible foot arteries detected by duplex ultrasound for limb salvage. Minerva Chir 2007;62:115–24.

6. Grus T, Lindner J, Vidim T, et al. The anastomosis angle is a key to improved long-term patency of proximal femoropopliteal bypass. Ann Vasc Surg 2009;23:598–605.

7. Yoshida R de A, Silva CEC da, Sobreira ML, et al. Infrapopliteal angioplasty: the more arteries are treated the better? J Vasc Bras 2008;7:176–82.

8. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, et al. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg 2003;37:307–15.

9. Brochado Neto FC, Cury MVM, Costa VS, et al. Inframalleolar bypass grafts for limb salvage. Eur J Vasc Endovasc Surg 201040:747–53.

10. Slim H, Tiwari A, Ritter JC, Rashid H. Outcome of infra-inguinal bypass grafts using vein conduit with less than 3 millimeters diameter in critical leg ischemia. J Vasc Surg 2011;53:421–5.

11. Grus T, Lambert L, Grusova G, et al. Branched crural bypass has no advantage over simple crural bypass in the treatment of peripheral arterial disease. Int J Clin Exp Med 2017;10:7859–66.