Kompresia truncus coeliacus – princípy diagnostiky a chirurgickej liečby

Celiac axis compression syndrome – diagnostic and surgical treatment

Introduction:

Celiac axis compression syndrome is one of the causes of chronic abdominal ischemia. The authors describe their experience with the surgical treatment of Dunbar syndrome in 12 patients. The purpose of the authors was a retrospective analysis of the surgical treatment of celiac axis compression syndrome.

Method:

Between 2007 and 2016, we treated 12 patients for the celiac axis compressive syndrome. Each patient has performed abdominal sonography, CT-angiography, or angiography. The method of choice in these patients was surgical treatment. In 4 patients we resected median arcuate ligament and nerve fibers of celiac axis. In 8 patients we had to resect the stenotic or occluded celiac axis. We reconstructed the blood supply to the celiac axis by the aorto-celiac bypass, using prothetic or venous grafting or patch plastic of celiac axis stenosis.

Results:

There were no significant complications and deaths in the post - operative period. In one patient signs of chronic abdominal ischemia postoperatively persist.

Conclusion:

Surgery is the method of choice of celiac axis compression syndrome. Indications for surgical reconstruction are symptomatic patients with arterial stenosis over 50%. Proper diagnosis and early surgical treatment are essential for treating chronic visceral ischemia and reducing surgical complications.

Key words:

celiac axis compression syndrome − chronic abdominal ischemia − resection of ligamentum median arcuate

Autori: P. Berek ^1,2; I. Kopolovets ¹; Cs. Dzsinich ²; V. Sihotský ¹; P. Štefanič ¹; M. Frankovičová ¹
Pôsobisko autorov: Klinika cievnej chirurgie VÚSCH a. s. a Lekárska fakulta Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach ¹; Szív-, Ér- és Mellkas-sebészeti Osztály, HM Egészségügyi Központ, Budapest ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 9, s. 423-426.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:

Kompresia truncus coeliacus je jednou z príčin vzniku chronickej abdominálnej ischémie. Autori popisujú svoje skúsenosti s chirurgickou liečbou Dunbarovho syndrómu u 12 pacientov. Cieľom článku bola retrospektívna analýza chirurgickej liečby kompresie truncus coeliacus.

Metóda:

V období rokov od 2007 do 2016 sme liečili 12 pacientov pre kompresívny syndróm truncus coeliacus. V rámci diagnostiky bolo každému pacientovi realizované USG vyšetrenie brucha, CT angiografia alebo DSA. Metódou voľby u týchto pacientov bola chirurgická liečba. Štyrom pacientom sme resekovali vlákna ligamentum arcuatum mediale diafragmy a nervové vlákna plexus coeliacus. U 8 pacientov sme museli resekovať fibroticky zmenený stenotický až uzavretý truncus coeliacus. Ako rekonštrukciu sme vykonali aorto-trunkálny protetický alebo venózny bypass, interpozitum alebo patch -plastiku.

Výsledky:

V pooperačnom období sa nevyskytli závažné komplikácie, ani úmrtia. U jedného pacienta v pooperačnom období pretrvávajú klinické príznaky chronickej abdominálnej ischémie.

Záver:

Chirurgická liečba je metódou voľby pri kompresii truncus coeliacus. Indikáciou na chirurgickú rekonštrukciu sú symptomatickí pacienti so stenózou artérie viac ako 50 %. Správna diagnostika a včasná chirurgická liečba má význam pre liečbu chronickej viscerálnej ischémie a zníženie počtu z toho rezultujúcich chirurgických komplikácií.

Kľúčové slová:

kompresia truncus coeliacus − chronická abdominálna ischémia − resekcia ligamentum arcuatum medianum

ÚVOD

Napriek dostupnosti moderných vyšetrovacích metód, včasná diagnostika chronickej abdominálnej ischémie na podklade kompresie truncus coeliacus je stále sporná a je na nízkej úrovni [1]. Všeobecný výskyt chronickej abdominálnej ischémie sa vyskytuje u 2,8 % pacientov s ochorením abdominálnej aorty a u 3,2 % gastroenterologických pacientov [2]. Jednou z možných príčin abdominálneho ischemického syndrómu je kompresia truncus coeliacus. Tento syndróm ako prvý opísal v roku 1965 J. David Dunbar, preto sa označuje ako Dunbarov syndróm [3]. Hlavným patogenetickým mechanizmom tohto ochorenia je kompresia truncus coeliacus vláknami ligamentum arcuatum mediale, ktoré vytvárajú a formulujú foramen aorticum bránice [4]. V dôsledku chronickej kompresie sa vytvorí stenóza s poststenotickou dilatáciou truncus coeliacus. Ako následok chronickej kompresie sa môžu vytvoriť zápalom aktivované neurofibrotické zmeny v oblasti plexus coeliacus [5].

Kompresia truncus coeliacus sa štatisticky vyskytuje približne u 20 % mužov a 80 % žien vo veku od 15 do 62 rokov [6]. Klinické symptómy sú prítomné do 30 rokov u 59,9 % pacientov, od 31 do 40 rokov u 26,4 % pacientov, od 41 do 50 rokov u 11 %, u pacientov nad 51 rokov len u 2,7 % [1].

Hlavným príznakom Dunbarovho syndrómu je bolesť brucha v epigastriu, mezogastriu alebo súčasne v oboch oblastiach. Najčastejšie bolesti vznikajú alebo sú výraznejšie po užití jedla približne 3–5 minút a zanikajú asi 1−2 hodiny po jedle [3]. Objektívnym príznakom kompresie truncus coeliacus je prítomnosť systolického šelestu a bolestivosť pri palpácii v epigastriu a tiež postupná strata hmotnosti [6].

Napriek tomu, že kompresia truncus coeliacus je dávno zistiteľný anatomicko-röntgenologický fenomén, diagnostika tohto ochorenia vôbec nie je jednoduchá. Správna diagnóza je častokrát stanovená po dlhotrvajúcich opakovaných vyšetreniach alebo ide o náhodne zistenú patológiu pri zobrazovacích vyšetreniach [7,8].

METODA

Za posledných 10 rokov sme chirurgicky liečili 12 pacientov so symptomatickým Dunbarovým syndrómom. V našom súbore bolo 5 mužov a 7 žien. V klinickom obraze mali všetci pacienti netypickú bolesť v oblasti epigastria, zosilnenie bolesti asi 3 až 5 minút po jedle, stratu hmotnosti od 7 do 25 kg. V rámci diferenciálnej diagnostiky každý pacient mal realizované gastroenterologické vyšetrenie s negatívnym nálezom, niekedy aj psychiatrické vyšetrenie (3 pacienti). Každý pacient mal vykonané ultrazvukové vyšetrenie brucha a viscerálnych tepien aorty. Záverečná diagnóza bola potvrdená pomocou CT − angiografie alebo MR - angiografie (Obr. 1) Každý pacient mal solitárne postihnutie truncus coeliacus bez nálezu významných stenóz viscerálnych tepien.

CT-angio nález kompresie truncus coeliacus<br>
Fig. 1: CT-angio celiac axis compression syndrome — Obr. 1. CT-angio nález kompresie truncus coeliacus
Fig. 1: CT-angio celiac axis compression syndrome

Chirurgický prístup bol u všetkých pacientov zabezpečený strednou hornou laparotómiou.

U štyroch pacientov sme resekovali crura ligamentum arcuatum a nervové štruktúry plexus coeliacus.

U troch pacientov bola vykonaná arteriotómia truncus coeliacus a patch plastika (Obr. 2). U dvoch pacientov sme našili aorto-trunkálny protetický bypass, u ďalších dvoch venózne interpositum (Obr. 3).

Path plastika truncus coeliacus<br>
Fig. 2: Celiac axis patch plastic — Obr. 2. Path plastika truncus coeliacus
Fig. 2: Celiac axis patch plastic

Aorto-trunkálny venózny bypass<br>
Fig. 3: Aorto-celiac venous bypass — Obr. 3. Aorto-trunkálny venózny bypass
Fig. 3: Aorto-celiac venous bypass

U jedného pacienta sme odstránili stent z truncus coeliacus a realizovali sme lokálnu trombendarterektómiu (Obr. 4).

Extrakcia stentu z truncus coeliacus a lokálna
trombendarterektómia<br>
Fig. 4: Truncus coeliacus stent extraction and local trombendarterectomy — Obr. 4. Extrakcia stentu z truncus coeliacus a lokálna trombendarterektómia
Fig. 4: Truncus coeliacus stent extraction and local trombendarterectomy

VÝSLEDKY

V pooperačnom období sa nevyskytli závažné komplikácie, ani úmrtia . U každého pacienta bolo hojenie per primam. U jedného pacienta v pooperačnom období pretrvávali klinické príznaky chronickej abdominálnej ischémie.

DISKUZE

Diagnostika a liečba kompresívneho syndrómu truncus coeliacus je jednou najproblematickejšou a najdiskutovanejšou otázkou abdominálnej chirurgie vzhľadom k tomu, že nie každý pacient so závažnou stenózou má klinickú symptomatológiu podobne ako je to napr. pri Thoracic Outlet Syndrome [1]. V rámci diferenciálnej diagnostiky je nutné vylúčiť iné možné ochorenia gastrointestinálneho traktu [3]. Z neinvazívnych metodík je najjednoduchším vyšetrením USG viscerálnych vetiev abdominálnej aorty (odstup a diameter artérie, stupeň stenózy, PSV). Truncus coeliacus za normálnych pomerov má diameter od 5 do 6,5 mm, PSV – 110 cm/s. Pri USG vyšetrení je potrebné brať do úvahy dynamický charakter tohto ochorenia, t.j zmenu rýchlosti krvného toku v závislosti od polohy pacienta a dýchacích exkurzií. Za pozitívny výsledok USG vyšetrenia môžeme považovať nameranú rýchlosť nad 200 cm/s pri hraničnej expirácii [7]. Metódou voľby v diagnostike pri kompresii viscerálnych vetiev abdominálnej aorty je CT angiografia a DSA. Pomocou týchto vyšetrení je možné spresniť lokalizáciu a stupeň stenózy viscerálnych vetiev, dĺžku postihnutia, charakter kompenzácie kolaterálneho obehu [8,9].

Podľa literatúry endovaskulárna liečba ochorenia nie je prínosom a spravidla končí neúspechom [10]. Čo sa týka chirurgickej liečby, existuje niekoľko možností. Laparoskopická chirurgická liečba je efektívna, keď nie je indikovaná arteriálna rekonštrukcia truncus coeliacus [11]. Častokrát len preťatie vlákien diafragmy a nervových štruktúr plexus coeliacus je nedostatočné a neefektívne. Vzhľadom na reziduálnu stenózu trunku a nástenné fibrotické zmeny, títo pacienti častokrát vyžadujú aj arteriálnu rekonštrukciu [12].

V našom klinickom materiáli v rámci diagnostiky chronickej abdominálnej ischémie používame nasledujúci diagnostický algoritmus: pacientov s klinickými príznakmi chronickej abdominálnej ischémie vyšetrujeme pomocou USG. Vizualizujeme truncus coeliacus, arteria mesenterica superior. V prípade diametru truncus coeliacus menej ako 5 mm, pri prítomnosti stenózy a turbulentného toku krvi, zvýšenie PSV viac ako 140 cm/s indikujeme CT angio alebo DSA s bočnou projekciou. V prípade prítomnosti stenózy truncus coeliacus viac ako 50 % je indikovaná chirurgická liečba [1]. Podľa literatúry ma význam aj peroperačné meranie tepnového gradientu v arteria gastrica sinistra, kde pretrvávajúca hodnota viac ako 15 mmHg poukazuje na potrebu našitia bypassu [13].

V rámci retrospektívnej analýzy zisťujeme dobré výsledky chirurgickej liečby u 2/3 pacientov, mierne zlepšenie stavu sme zistili u 1/5 pacientov [2]. U každého siedmeho pacienta s Dunbarovým syndrómom bola chirurgická liečba neefektívna. Pri analýze príčiny neefektívnych výsledkov chirurgickej liečby na prvom mieste bola nesprávna indikácia operácie, na druhom mieste nesprávna voľba typu arteriálnej rekonštrukcie. Príčinou sú zápalové a fibrosklerotické zmeny v oblasti plexus coeliacus, nekompletnosť chirurgického výkonu (ponechaná stenóza truncus coeliacus), restenóza truncus coeliacus, okolité zápalové procesy (pankreatitída) [6]. Pri dlhotrvajúcom ochorení vznikajú okolo truncus coeliacus fibromuskulárne pozápalové zmeny. Sú prítomné fibrotické zmeny steny artérie, ischemické postihnutie pečene, pankreasu, žalúdka a z toho rezultujúce klinické príznaky [1]. V prípade dokázanej kompresie truncus coeliacus je nutná správne indikovaná včasná chirurgická liečba, ktorá zabráni ďalším neskorým postihnutiam trunkom zásobených brušných orgánov.

ZÁVĚR

Chirurgická liečba je metódou voľby pri kompresii truncus coeliacus. Indikáciou na chirurgický výkon sú symptomatickí pacienti so stenózou artérie viac ako 50 %. Správna diagnostika a včasná chirurgická liečba má význam pre neskoré chirurgické výsledky.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Ivan Kopolovets

Tatranská 3

040 01 Košice

e-mail: i.kopolovets@gmail.com

Zdroje

Kim EN, Lamb K, Relles D, et al. Median arcuate ligament syndrome. Review of this rare disease. JAMA Surg 2016. Available from: doi: 10.1001/jamasurg.2016.0002.
Lee JJ, Mills JL Sr. Chronic mesenteric ischemia from diaphragmatic compression of the celiac and superior mesenteric arteries. Ann Vasc Surg 2016. Available from: doi: 10.1016/j.avsg.2015.08.001.
Nikonenko AA. Occlusive stenosis of unpaired visceral branches--diagnosis and treatment. Klin Khir 2013;12:33−6.
Czihal M, Banafsche R, Hoffmann U, et al. Vascular compression syndromes. Vasa 2015;44:419−34.
Cienfuegos JA, Estevez MG, Ruiz-Canela, et al. Laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome: Analysis of long-term outcomes and predictive actors. J Gastrointest Surg 2018;22:713−21.
Šefránek V, Marton E, Tomka J. Chirurgická liečba kompresívnych syndromov splanchnických tepien. Vaskularná medicina 2016; 1:14.
Elwertowski M, Lechowicz R. Standards of the Polish Ultrasound Society - update. Ultrasound examination of the visceral arteries. J Ultrason 2015;15:85−95.
Ökkeş İK, Güven K, Ali Y, et al. Celiac artery compression syndrome: diagnosis with multislice CT. Diagn Interv Radiol 2007; 13:90−3.
Cheng K, Doyle A, Spilias DC, et al. Novel application of four-dimensional wide-area detector computed tomographic angiography for investigation of medianarcuate ligament syndrome. J Med Imaging Radiat Oncol 2017;61:239−42.
Rubinkiewicz M, Ramakrishnan PK, Henry BM, et al. Laparoscopic decompression as treatment for median arcuate ligament syndrome. Ann R Coll Surg Engl 2015;97:e96−9.
Duran M, Simon F, Ertas N, et al. Open vascular treatment of median arcuate ligament syndrome. BMC Surg 2017;17:95.
Grotemeyer D, Duran M, Iskandar F, et al. Median arcuate ligament syndrome: vascular surgical therapy and follow-up of 18 patients. Langenbecks Arch Surg 2009;394:1085−92.
Grus T, Lambert L, Vidim T, et al. Intraoperative measurement of pressure gradient in median arcuate ligament syndrome as a rationale for radical surgical approach. Acta Chir Belg 2018;118:36−41.