Léčba jaterních cyst – zkušenosti Chirurgické kliniky FN Plzeň 2009−2018

Súhrn

Úvod: Jaterní cysty se vyskytují přibližně u 5 % populace, většinou se jedná o asymptomatický nález. Cysty v současnosti bývají náhodně zjištěny při vyšetřeních zobrazovacími metodami indikovaných z jiného důvodu. Nález je variabilní od solitárních cyst po cysty mnohočetné, resp. polycystickou nemoc jater, která může vést až k transplantaci jater. Ve většině případů jsou kongenitálního původu. Při manifestní symptomatologii dominují tlakové bolesti v epigastriu. Léčba je chirurgická, preferován je laparoskopický přístup.

Metody: Retrospektivně jsme zhodnotili soubor 55 nemocných operovaných na Chirurgické klinice FN Plzeň v období od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2017. V souboru byly zjišťovány základní demografické údaje, velikost dominantní cysty, komplikace, délka hospitalizace, ev. recidiva onemocnění.

Výsledky: V daném období jsme provedli 62 operací pro symptomatické jaterní cysty, z toho 55 laparoskopicky. Průměrný věk v souboru byl 61,7 roku (32−83 let), jednoznačně pak převažovaly ženy (N=54, tj. 87,1 %). Komplikace se objevily u 8 pacientů (12,9 %), kdy nejčastější byl žlučový leak. Průměrná délka hospitalizace byla 4,5 dne (2–20 dnů). Bez jakékoliv recidivy zůstalo v dalším průběhu 41 nemocných (66,1 %).

Závěr: Léčba symptomatických jaterních cyst je v dnešní době laparoskopická, standardním výkonem je fenestrace. Vzhledem k možným komplikacím patří do center se zkušeností s jaterní chirurgií.

Klíčová slova:

neparaitální cysty jater – diagnostika

Úvod

Neparazitální benigní cysty jater jsou relativně běžné, vyskytují se přibližně u 5 % populace, mohou být solitární či mnohočetné. Častěji se vyskytují u ženské populace, přibližně v poměru 3:1. Překvapivě dle některých studií jejich incidence výrazně narůstá. Zásadním může být jejich náhodná diagnostika při ultrasonografickém (USG) či jiném zobrazovacím vyšetření dutiny břišní indikovaném z jiného důvodu. Právě díky rozvoji zobrazovacích metod některé současné práce uvádějí jejich výskyt v populaci až mezi 15−20 %. Při jejich diagnostice je nutné odlišit jednak polycystickou nemoc jater (výskyt mezi 0,08−0,53 %) a pak zejména jiné cystické afekce jater [1], jako jsou např. benigní cystadenomy a maligní cystadenokarcinomy. Jaterní cysty jsou přes vysoký výskyt v populaci většinou asymptomatické. Jen cca 5−15 % se stává během života symptomatickými. K symptomatologii patří tlakové bolesti v pravém podžebří, pocit plnosti po jídle, teploty, zvracení apod. [2]. Obtíže jsou většinou asociovány s větším průměrem jaterních cyst. Komplikace cyst ve smyslu jejich infekce či krvácení do cyst mohou imitovat náhlou příhodu břišní [3]. Pokud je vyloučena jiná příčina výše uvedených příznaků (vhodné vždy vyšetření gastroenterologem), pak základní modalitou léčby je v současnosti laparoskopická fenestrace stěny cysty [4].

Metody

Retrospektivně jsme zhodnotili soubor 55 nemocných operovaných na Chirurgické klinice FN Plzeň v období od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2017. Převažovaly jednoznačně ženy nad muži, kdy žen bylo operováno 48 (87 %). Průměrný věk byl v celém souboru 61,7 roku (44−83 let), u žen pak mírně nižší (61 let) než u mužů (67 let). Do souboru byli zařazeni pacienti, kteří byli indikováni k operačnímu řešení jaterních cyst na základě přítomné symptomatologie či komplikace cysty ve smyslu infekce či krvácení. V souboru byly zjišťovány základní demografické údaje, velikost dominantní cysty, typ operace, výskyt komplikací, délka hospitalizace a případná recidiva onemocnění.

Výsledky

V období do 1. 1. 2009 do 31. 12. 2017 jsme provedli celkem u 55 nemocných 62 operací pro jaterní cysty (Obr. 1). U sedmi pacientů (13 %) byla nutná opakovaná operace. 55 operací (89 %) bylo provedeno laparoskopicky včetně všech recidiv onemocnění. Ze 7 otevřených operací bylo ve třech případech důvodem k laparotomii podezření na cystadenom (podle výsledku předoperačního vyšetření zobrazovacími metodami), dvakrát to byly srůsty po předchozích nitrobřišních výkonech a ve dvou případech byla laparoskopie konvertována (Graf 1). Jednou pro laparoskopicky neošetřitelné krvácení z okraje cysty, podruhé pro srůsty mezi cystou a bránicí, kde nebyla možná bezpečná preparace laparoskopicky. Průměrný největší rozměr jaterní cysty v době operace byl 10,8 cm.

Nejčastějším operačním výkonem byla fenestrace jaterní cysty, a to v 57 případech (92 %), u devíti z nich byla pro uložení cysty v blízkosti žlučníku či cholecystolitiázu doplněna i cholecystektomie (17 %) (Obr. 1). Dalšími výkony byly enukleace cysty ve čtyřech případech a jednou levostranná lobektomie jater, která byla provedena pro izolované výrazné postižení levého laloku jater ve smyslu polycystózy. Částečná recidiva (ne zcela úplná regrese) byla pozorována u 12 nemocných, tito nemocní byli ale nadále bez obtíží, a proto nebyli indikováni k reoperaci. Naopak bez ústupu obtíží či s kompletní recidivou bylo 9 nemocných (16 %), u sedmi z nich jsme následně indikovali reoperaci. Jedna nemocná výkon odmítla a další byla operována v roce 2018. Reoperace byly úspěšné u pěti pacientů (cysta vymizela), jedna byla s částečným efektem a jen jedna s další kompletní recidivou.

Letalita v souboru byla nulová, komplikace se objevily u osmi nemocných (13 %), přičemž nejčastější byl přechodný žlučový leak (5x), který si vyžádal provedení ERCP jen v jednom případě, jinak na ponechané drenáži spontálně vymizel. Dalšími jednotlivě se vyskytujícími komplikacemi byly pneumotorax (s nutností drenáže), pneumonie a subfrenický absces (vždy bez nutnosti operační revize v místě původního výkonu).

Průměrná pooperační délka hospitalizace byla 4 dny (2−20 dní). Pacienti byli dále dispenzarizováni v jaterní poradně chirurgické kliniky s pravidelnými USG kontrolami v rozmezí 4–6 týdnů od primární operace. Pokud byla při první USG kontrole nejasnost stran recidivy či případné komplikace cysty, byla následně indikována magnetická rezonance (MR) jater.

Diskuze

Jaterní cysty se vyskytují predominantně u žen. Během života se mohou zvětšovat, častěji jsou v pravém laloku (až 83 %). Jejich původ je nejčastěji vrozený a je asociován se změnou na 16. chromozomu, dále mohou vznikat posttraumaticky. Uvažuje se i o možném vlivu estrogenů v jejich růstu. Symptomatické se stávají většinou až po 60. roce života a jen u minima nemocných (5−15 %), opět častěji u žen [5].

Diagnostika benigních cystických lézí a jejich odlišení od maligních je v současnosti již většinou možná s vysokou specificitou předoperačně. Počáteční metodou je široce rozšířené USG jater, které již samo o sobě vede většinou k přesné diagnóze, nicméně je limitováno zkušeností vyšetřujícího a lokalizací ložiska. Pro dispenzarizaci pacientů má pak zásadní význam. Výpočetní tomografie (CT) má dle různých prací senzitivitu 87,5−100 % (Obr. 2), s velmi obdobnou specificitou. Při diagnostických rozpacích si pak můžeme pomoci MR jater. Tato metoda by měla být v současnosti metodou první volby zejména u mladých nemocných a dále zejména tam, kde se s vysokou pravděpodobností jedná o benigní onemocnění a je předpoklad nutnosti opakovaných vyšetření během života, neboť CT je spojeno s určitou radiační zátěží, která nemusí být zanedbatelná [6].

V rámci prvotní diagnostiky by se měl uplatňovat přístup dvou metod. Tedy vyšetřit afekci dvěma různými zobrazovacími metodami, kdy se minimalizuje chyba jedné z nich či chyba popisu. Klasickým příkladem je asymptomatický nemocný odeslaný nejčastěji praktickým lékařem ke specializovanému vyšetření pro USG suspekci na jaterní cystu. V tomto případě se snažíme doplnit (pokud nejsou kontraindikace) MR jater. Pokud je diagnóza potvrzena, tak nemocného ještě indikujeme k USG jater s odstupem 3–6 měsíců, abychom posoudili ev. změnu velikosti cysty. Pokud velikost zůstává stejná, pak je možné nemocného sledovat jedenkrát za 1−2 roky, ať již v rámci specializované poradny, nebo gastroenterologa či praktického lékaře. Obdobně se postupuje i v případě primárního CT či MR vyšetření [7].

Metody léčby jaterních cyst se během doby měnily, dnes již přežitým přístupem je aspirace obsahu jaterní cysty pod USG či CT kontrolou. Tato metoda byla téměř ze 100 % zatížena recidivou. Pro řešení symptomatických cyst se v minulosti též používala aplikace alkoholu (etanolu) do nitra cysty po jejím předchozím odsátí. Bohužel se prokázalo, že pokud cysta komunikovala se žlučovým stromem, došlo k nevratnému postižení žlučového stromu ve smyslu sklerozující cholangoitidy. Proto bylo od této metody, používané zejména intervenčními radiology v asijských zemích, upuštěno. Otevřené výkony (ve smyslu laparotomie) jsou v poslední době vyhrazeny jen pro nemocné po předchozích výkonech s mnohočetnými nitrobřišními srůsty, nicméně ani ty již nemusejí být překážou pokusu o miniinvazivní řešení. Miniinvazivní výkony ve smyslu laparoskopie jsou v současnosti jednoznačně metodou první volby, dle literatury nedosahují konverze těchto výkonů více než 10 % [8]. Nejčastějším důvodem pro konverzi je laparoskopicky neošetřitelné krvácení, žlučový leak či poranění bránice během uvolňování jater při dorzálním uložení cysty. Ojedinělé práce ukazují na snahy o další snížení invazivity a dosažení lepšího kosmetického efektu pomocí SILS (single incision laparoscopic surgery) přístupu [9] či pomocí hybridního NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) přístupu transgastricky [10]. Teprve čas však podle našeho názoru ukáže, zda tyto metody mohou být přínosem do budoucna či jen slepou uličkou.

V diferenciální diagnostice je pak nutné vyloučit zejména jiné cystické léze jater. Biliární cystadenomy (CA) a jejich maligní variantu cystadenokarcinomy (CAK). Ty představují méně než 5 % cystických lézí jater. Charakteristickým znakem při vyšetření zobrazovacími metodami mohou být nepravidelnosti ve stěně těchto lézí, zejména pak vnitřní septa a kalcifikace ve stěně. Napomoci může vyšetření biomarkeru CA 19-9, které však není příliš specifickým ukazatelem, neboť jeho elevace bývá přítomna jen asi u 30−40 % pacientů. Naopak i u nemocných s komplikovanou benigní cystou (infekce, krvácení apod.) můžeme pozorovat nevýznamnou elevaci tohoto biomarkeru [11]. Zásadně se pak liší léčba těchto lézí, kdy v případě CA je nutná jejich kompletní exstirpace a v případě CAK resekce jater s bezpečným lemem zdravé jaterní tkáně [12].

Další někdy velmi obtížně odlišitelnou afekcí jsou parazitární cysty. Ty jsou v České republice velmi vzácné, jedná se nejčastěji o infekci tasemnicí Echinococcus spec. Tyto infekce jsou v našich podmínkách většinou dlouhodobě latentní, a proto asymptomatické, a postižení tak neuvádějí typické příznaky ani epidemiologické údaje. Bývají náhodným nálezem při vyšetření zobrazovacími metodami z jiné indikace, diagnózu je třeba potvrdit sérologickým vyšetřením specifických protilátek (PCR – Polymerase Chain Reaction), přítomna může být současně elevace IgE. Výjimečně je, při negativitě uvedených vyšetření, stanovena tato diagnóza až histologickým vyšetřením fenestrované „benigní“ cysty. Léčbou je jednoznačně odstranění parazitární cysty, buď její enukleací, nebo jaterní resekcí. Samozřejmostí je současná (ideálně předchozí) léčba anthelmintiky (Albendazol – Zentel, GlaxoSmithKline, Abbotsford, Australia) minimálně v délce 3 měsíců [13]. V České republice se vyskytují jen jednotky případů tohoto onemocnění ročně [14]. Jiným parazitem postihujícím jaterní parenchym je Entamoeba histolytica, v naší zemi velmi vzácná. Ostatní afekce imitující jaterní cysty, např. lipomy či sarkomy jater, jsou také výjimečné a většinou nedochází k jejich záměně za benigní cystické afekce.

Závěr

Naše zkušenosti s léčbou jaterních cyst se příliš neliší od celosvětových, prezentovaných v recentních publikacích. Zásadní je diferenciální diagnostika a sledování vývoje jaterních cyst u jednotlivých pacientů. Chirurgická léčba symptomatických jaterních cyst je v dnešní době prakticky výhradně laparoskopická, standardním výkonem je fenestrace. Nicméně operační výkony pro jaterní cysty jsou, i přes zvyšující se incidenci těchto benigních lézí, nepříliš často indikovaným typem operace, a proto patří do center se zkušeností s jaterní chirurgií.

Seznam zkratek

• USG – ultrasonografie
• FN – fakultní nemocnice
• ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankteratikografie
• MR – magnetická rezonance
• CT – počítačová tomografie
• SILS – jednoportový laparoskopický přístup
• NOTES – endoskopická operativa přes přirozené dutiny
• CA – cystadenom
• CAK – cystadenokarcinom

Práce vznikla s podporou VZ PROGRES Q39 UK v Praze.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jakub Fichtl

Sluneční 14

312 00 Plzeň

e-mail: fichtlj@fnplzen.cz