Multidisciplinární tým v léčbě kolorektálního karcinomu – analýza vlastní sestavy nemocných
za rok 2017

Súhrn

Úvod: Multidisciplinární týmy (MDT) se staly standardní součástí péče o onkologické nemocné. V léčbě kolorektálního karcinomu (KRK) dle dostupných údajů vedou k signifikantnímu zlepšení přežívání. Mezi negativy se uvádějí možné prodloužení intervalu mezi stanovením diagnózy a zahájením adekvátní terapie a taktéž absence hodnocení kvality činnosti MDT. Cílem sdělení je zhodnotit přínos MDT na vlastní sestavě za rok 2017.

Metody: V roce 2010 byl ustanoven v Ústřední vojenské nemocnici – Fakultní vojenské nemocnici v Praze MDT s povinnou referencí nemocných s KRK před zahájením terapie. Po standardizaci zápisu jsme v roce 2017 zavedli jednoduchý postup ke sledování kvality činnosti našeho MDT a přínosu pro pacienta: počet pacientů, počet referování s návrhem diagnosticko-terapeutického postupu, četnost a důvody změn původních plánů a četnost odchylky od závěrů MDT.

Výsledky: V roce 2017 bylo v MDT referováno 405 pacientů s KRK, u kterých jsme zaznamenali 499 referencí. V souboru převažovali muži (61 %), věkový průměr byl 63 let (21–91), medián 64,5 roku. Nejčastěji navrhovaným postupem byla chirurgická léčba (59 %), dále systémová léčba, ev. radioterapie. Ve 24 % závěr neodpovídal původnímu navrhovanému postupu. Nejčastější změnou byl ústup od navrhované chirurgické léčby (66 %). Zaznamenali jsme rozdíl v kvalitě reference u nemocného, kterého referující osobně vyšetřil oproti pacientovi, u kterého byla pouze zaslána zdravotnická dokumentace. Terapeutickou odchylku v realizaci závěru MDT jsme nalezli u necelých 5 % pacientů.

Závěr: Analýzou našich dat u nemocných s KRK referovaných MDT v roce 2017 jsme zjistili, že u 24 % nemocných vede MDT ke změně původního návrhu diagnosticko-terapeutického postupu. Shoda členů MDT na léčbě nemocného s KRK je zárukou optimálního postupu. Znalost konkrétního pacienta referujícím lékařem je zásadní. Soustavné sledování výstupů činnosti je podmínkou udržení kvality MDT a podkladem k hodnocení přínosu pro nemocné.

Klíčová slova:

multidisciplinární tým – kolorektální karcinom – jaterní metastázy kolorektálního karcinomu

Úvod

Multidisciplinární týmy (MDT) se staly v posledních dvou dekádách standardní součástí péče o onkologické nemocné [1]. V České republice u nemocných s KRK začaly významněji fungovat před 10 lety na základě zařazení kódu 51881 do Seznamu zdravotnických výkonů [2]. Nehledě na skutečnost, že původní záměr vytvořit kód signální podmiňující úhradu zdravotní péče u těchto nemocných se doposud ze strany plátců nezrealizoval, zavedení kódu významně přispělo k zahájení činnosti MDT na celé řadě pracovišť. MDT se stal Vyhláškou MZ ČR č. 134/1998 Sb. podmínkou a součástí péče o onkologické nemocné a představuje písemnou informaci o multioborovém rozhodnutí optimální terapie u konkrétního pacienta.

MDT v léčbě KRK vedou dle dostupných údajů v literatuře k signifikantnímu zlepšení přežívání i k menšímu výskytu nádorové rekurence [3,4]. Konsenzus v léčbě znamená i optimální nákladový cost/benefit a má pozitivní mezioborový edukativní vliv na jednotlivé členy MDT [5]. Na druhé straně může vést k prodloužení intervalu mezi stanovením diagnózy a zahájením adekvátní terapie [6]. Proto se v posledních letech klade velký důraz na hodnocení kvality činnosti jednotlivých MDT. Jako marker činnosti je nejčastěji zmiňována změna původního terapeutického plánu [7].

V České republice není zpochybňována nutnost MDT a její zásadní postavení v rozhodnutí o léčbě KRK, nicméně analýza činnosti a metodika hodnocení kvality MDT doposud vyžadována není. Autoři si kladou za cíl na vlastní sestavě nemocných s KRK zhodnotit činnost MDT v roce 2017.

Metody

V roce 2010 byl ustanoven v Ústřední vojenské nemocnici – Fakultní vojenské nemocnici v Praze (ÚVN) MDT s povinnou referencí nemocných s KRK před zahájením terapie s tím, že se schází pravidelně jednou týdně ve složení onkochirurg, klinický onkolog, gastroenterolog, radiolog a fakultativně patolog. Doba jednání závisí na počtu referovaných pacientů.

Nemocný je zařazen do programu jednání na základě poskytnuté zdravotnické dokumentace včetně provedených zobrazovacích vyšetření a návrhu diagnosticko-léčebného postupu ošetřujícího lékaře. Většinou referuje člen týmu, který pacienta osobně vyšetřil. Pokud tomu tak není, referuje člen týmu požádaný ošetřujícím lékařem. U každého nemocného je na základě diskuze a konsenzu všech přítomných tento návrh potvrzen či upraven. Standardizovaný strukturovaný zápis je součástí zdravotnické dokumentace.

K provedení analýzy kvality činnosti MDT a přínosu pro nemocného s KRK jsme sledovali: počet pacientů, počet referování s návrhem diagnosticko-terapeutického postupu, četnost a důvody změn původních plánů a četnost odchylky od závěrů MDT. Sledovali jsme, zda byl pacient referovaný členem MDT, který pacienta osobně vyšetřil, či nikoliv. Po uplynutí 30 dní jsme sledovali, zda byl či nebyl závěr MDT dodržen. Analyzovali jsme rok 2017 a k vyhodnocení získaných dat jsme použili deskriptivní matematiku.

Výsledky

V roce 2017 jsme na jednání MDT zařadili 405 pacientů s KRK, u kterých jsme zaznamenali 499 referencí. V našem souboru převažovali muži (61 %), věkový průměr byl 63 let (21–91), medián 64,5 roku a modus 69 let. Nejčastěji jsme pacienty referovali pouze jednou (338 pacientů), nejvíce jsme v roce 2017 referovali 1 pacienta 5x. Jiný pacient, referovaný opakovaně od roku 2013, dosáhl již na 15 referencí.

U 190 (47 %) pacientů se jednalo o KRK bez vzdálených metastáz, 198 (49 %) pacientů s karcinomem rekta, 207 (51 %) pacientů s tumorem kolon. U 215 (53 %) pacientů se jednalo o generalizovaný kolorektální karcinom, v 68 % o synchronní, v 32 % o metachronní postižení. U 73 % generalizovaných pacientů se jednalo o metastatické postižení pouze jater – tzv. liver limited disease.

Nejčastějším navrhovaným postupem byla chirurgická léčba (59 %), dále systémová léčba, ev. radioterapie. S menší četností byly navrhovány další postupy (dispenzář, dovyšetření, radiointervence, symptomatická léčba). Ve 24 % závěr MDT neodpovídal navrhovanému postupu. Nejčastější změnou byl ústup od chirurgické léčby (68 %), kdy bylo doporučeno většinou zahájit léčbu systémovou protinádorovou terapií či radioterapií, ev. dovyšetřením pacienta. Odchylku v MDT doporučené terapii jsme v dalším průběhu zaznamenali v necelých 5 %. Důvodem byl nejčastěji výsledek doplňujícího vyšetření, který v době konání MDT nebyl znám.

Nejméně často (v 8 %) se změnil terapeutický postup u karcinomů volného kolon bez generalizace. Častěji docházelo ke změně u negeneralizovaných karcinomů rekta (21 %). V těchto případech se jednalo téměř vždy o změnu na základě II. čtení zobrazovací dokumentace. Nejčastěji (v 39 %) se změnil návrh postupu u synchronního metastatického postižení karcinomů rekta. Tito pacienti měli i nejvíce opakovaných projednávání na MDT (83 % všech opakovaných referencí) a projednávání vyžadovalo nejvíce času. Dále jsme identifikovali skupinu pacientů, u které, nehledě na stadium onemocnění, byla častá změna postupu i nutnost opakování prezentace. Jednalo se o pacienty referované pouze na základě zaslání zdravotnické dokumentace, aniž referoval konkrétního pacienta ošetřující lékař.

Diskuze

Multidisciplinární týmy (MDT), víceoborové komise, „tumour boards“, vznikající jako konsenzuální „decision-making“ skupiny zainteresovaných odborníků, se staly v průběhu posledních dvou dekád standardní součástí péče o onkologické nemocné. Primárním cílem
těchto týmů je zlepšení péče o onkologické pacienty [8]. KRK je onemocnění, u něhož je MDT nedílnou součástí léčby s jednoznačně prokázaným benefitem pro pacienty [3,9]. V České republice u nemocných s kolorektálním karcinomem začaly významněji fungovat v rámci specializovaných center před 10 lety [2,10]. Zasloužili se o to především chirurgové, kteří prosadili úhradovou institucionalizaci těchto týmů kódem 51881 [11]. Tento kód byl navržen plátcům zdravotní péče jako signální, v případě KRK v souladu s onkology, gastroenterology a rentgenology s tím, že by představoval informaci o multioborovém rozhodnutí o optimální terapii u konkrétního pacienta, a to s vědomím, že konsenzus v léčbě znamená i optimální nákladový cost/benefit. Vysvětlení, proč se tak doposud v praxi neděje, překračuje rámec sdělení.

Organizace MDT

Nejčastější formou MDT je „kulatý stůl“ odborníků jednotlivých oborů – v léčbě KRK se jedná o chirurga (kolorektální a jaterní specializace), klinického a radiačního onkologa, radiologa, gastroenterologa a patologa. Na pracovišti autora je přítomnost patologa pouze fakultativní. Dále mohou být přítomni i lékař z oboru paliativní medicíny, nutriční specialista, sociální pracovník nebo psycholog [12]. Většina MDT probíhá bez přítomnosti pacientů, ale za důležitý fakt je považována přítomnost ošetřujícího lékaře. Časová náročnost může být jedním z důvodů nárůstu virtuálních MDT, kdy ošetřující lékař nemusí být přítomen osobně, ale videokonferenčně. Narůstající počet potřebných odborníků v MDT taktéž patrně vede k rozmachu virtuálních týmů [13]. Na pracovišti autora zatím videokonference užívaná není, ale pro neuspokojivé referování pouze na základě poskytnuté zdravotnické dokumentace o zavedení uvažujeme.

Přínos a hodnocení kvality MDT

Hlavním ukazatelem funkce MDT je změna terapeutického postupu. V publikacích můžeme nalézt široké rozmezí této změny – 2–52 % [7,14], v našem souboru 405 pacientů byl léčebný postup změněn u 24 % pacientů, tedy zhruba ve středu literárně udávaného rozmezí. Nízké číslo změn terapeutického postupu na některých pracovištích svědčí o formálnosti MDT. Právě formálnost a přehlcenost (vedoucí opět k formálnosti) je společně s prodloužením intervalu od stanovení diagnózy k zahájení léčby nejčastěji MDT vyčítána [6,15]. Je poukazováno na časové limity MDT, a proto je některými autory doporučováno pacienty časných stadií KRK s jednoznačnými výsledky na MDT neprobírat. Nicméně nejvíce změn v postupu je uváděno zejména na podkladě reinterpretace zobrazovacích vyšetření [16]. II. čtení CT či MR tak může zcela změnit postup i u zdánlivě jednoduchých případů. Role kvalitního rentgenologa v týmu je zásadní. I v našem souboru se u tumorů bez generalizace měnil postup: u 8 % u tumorů volného kolon a u 21 % u tumorů rekta. Z tohoto důvodu se na pracovišti autora probírají všichni pacienti s KRK a autoři doporučují čelit formálnosti zvýšenou trpělivostí.

Ke zvýšení efektivity činnosti MDT se některými autory prosazuje tzv. dvourychlostní systém práce [15], který autoři taktéž podporují. To znamená, že u tumorů bez generalizace funkce týmů spočívá především v II. čtení zobrazovacích vyšetření, a pokud je nález potvrzen, tak se rychle pokračuje dalším pacientem. Naopak zevrubné a důkladné posouzení s vyjádřením všech členů týmů je nutné zejména u synchronního metastatického postižení jater. Zde správná funkce MDT vede k navýšení resekability jaterních metastáz až o 12 % [17,18], dále i k vyšší četnosti adjuvantní systémové léčby [19]. Zejména u synchronních jaterních metastáz zůstává, při absenci randomizovaných studií, zásadní role MDT [20] pro rozhodnutí optimálního postupu. MDT vede v těchto případech paradoxně i ke snížení počtu resekcí primárního tumoru [21]. Je to dáno častějším zahájením terapie systémovou léčbou, kdy u asymptomatických primárních tumorů není operace při neřešitelném metastatickém postižení indikována. Na našem pracovišti máme v posledních 2 letech nárůst resekcí jater pro jaterní metastázy, nicméně zda je to v souvislosti s funkcí MDT, prokázat nemůžeme. Stejně tak nemáme data, která by dokázala zlepšení OS (overal survival − celkové přežití) a DFI (disease free survival – beznádorové přežívání) v souvislosti s naším MDT. Nicméně v našem souboru právě u synchronního metastatického postižení u pacientů s karcinomem rekta se původní terapeutický návrh změnil úplně nejčastěji (39 %). Z řady publikací je zřejmé, že činnost MDT právě u pacientů s jaterními metastázami zásadně ovlivňuje nejen možnost kurabilního léčebného postupu, ale i celkové přežívání [22,23].

Druhým ukazatelem činnosti funkce MDT je i zpětné hodnocení splnění závěrů MDT. Závěr MDT je podle literárních údajů splněn v 83–94 % [3], v našem souboru byl závěr MDT splněn v 95 %. Zajímavým benefitem MDT, zejména u jaterních metastáz KRK, je zvýšení mezioborové erudice a lepší spolupráce mezi klinickými onkology a chirurgy [5].

Závěr

Analýzou našich dat jsme zjistili, že u 24 % pacientů vede projednání na MDT ke změně původně navrhovaného diagnosticko-terapeutického postupu. Jednoznačně nejčastější změnou byl ústup od chirurgické léčby ve prospěch systémové léčby či radioterapie. V případě časných stadií KRK je změna postupu méně častá (8–21 %), a to především na základě II. čtení zobrazovacích vyšetření. Nejčastěji docházelo ke změně postupu u synchronních metastáz karcinomů rekta (téměř ve 40 %), kdy zvolení optimální terapie není jednoduché. Závěr MDT jsme splnili v 95 %. Znalost konkrétního pacienta referujícím lékařem je zásadní, referování pouze na základě zaslání zdravotnické dokumentace by mělo být nahrazeno videokonferenčním přenosem. Pozitivní zprávou je mezioborové ovlivnění znalostí a zkušeností jednotlivých členů MDT. Je nutné čelit formálnosti a především soustavně sledovat
výstupy činnosti MDT. To je podmínkou udržení kvality MDT a podkladem k hodnocení přínosu pro nemocné.

Práce byla podpořena grantovým projektem MO 2012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jiří Pudil

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200, 160 00 Praha 6

e-mail: jiri.pudil@uvn.cz

Komentář k článku

Text Multidisciplinární tým v léčbě kolorektálního karcinomu – analýza vlastní sestavy nemocných za rok 2017 je nepochybně mimořádně aktuální a pro naši práci důležitý. Prosazování multidisciplinárních týmů a jejich uznání ostatními obory trvalo řadu let, posílilo roli chirurgů v ošetřování pacientů s onkologickými diagnózami a donutilo je uvědomit si svoji nezastupitelnou vedoucí roli v tomto segmentu péče. Je velkou zásluhou autorů, že přesně popsali všechna pozitiva činnosti MDT, upozornili na slabiny a hlavně dokázali své názory a zkušenost doplnit vypovídajícími daty. Ke zdůraznění našeho souhlasného názoru a podobné zkušenosti uvádíme několik čísel.

Během 18 měsíců (2013, 2014) bylo na zasedání MDT Chirurgické kliniky referováno 681 pacientů. 490 pacientů bylo z Chirurgické kliniky, 191 pacientů z jiných pracovišť. Ve 382 (78 %) případech se jednalo o „nekomplikované případy“, pro které bylo jednání „formálním“ potvrzením léčebného plánu. U 108 (22 %) byl léčebný plán při zasedání MDT změněn, o 63 pacientech (9 %) bylo při MDT jednáno dokonce opakovaně.

Čísla se nápadně podobají těm, jež jsou uvedena v článku. Je zřejmé, že s názory autorů se ztotožňujeme, činnost MDT považujeme za nezbytnou a prospěšnou, ale také zatěžující. O to víc oceňujeme rozvahu, že kromě času vyžaduje pečlivou přípravu a referenci lékaře, který pacienta zná, a hledání možností, jak činnost MDT usnadnit a zlepšit.

prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.,

as. MUDr. Tomáš Krejčí

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol