Prekvapivý nález ablačného katétra pri revízii hrudníka pre “spontánny” hemotorax − kazuistika

Unexpected finding of an ablation catheter during thoracoscopic exploration for a spontaneous hemothorax – case report

Varicose veins of lower extremities represent a common medical condition with minimally invasive percutaneous endovenous ablation techniques as a treatment of choice. A very rare complication is a catheter migration in the deep venous system. In the literature only 7 cases have been published so far, with only 2 cases with migration to the systemic circulation and heart involvement. In this paper we present an interesting case report from the perspective of a thoracic surgeon with the finding of a laser ablation catheter remnant in the left pleural cavity during thoracoscopic exploration for a spontaneous hemothorax in a 47-year old male patient after collapse. A similar complication affecting the pleural cavity has not been published before. In this paper we discuss possible routes of the cathether migration into the left pleural cavity, impending complications when a part of the catheter is left behind in the body and the means of prevention of these serious potentially fatal complications even after many years following the initial treatment.

Keywords:

varicose veins of lower extremities – endovenous laser ablation – complications – hemothorax – VATS

Autoři: P. Juhos ¹; M. Janík ¹; M. Lučenič ¹; K. Tarabová ²; D. Šiška ¹; P. Lauček ¹
Působiště autorů: Klinika hrudníkovej chirurgie Slovenskej zdravotníckej univerzity a Univerzitná nemocnica Bratislava ¹; Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitná nemocnica Bratislava ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 5, s. 223-226.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Varikózne žily dolných končatín predstavujú častý medicínsky problém, ktorého preferovanou metódou liečby v súčasnosti sú minimálne invazívne perkutánne endovenózne ablačné techniky. Medzi ich vzácne komplikácie patrí migrácia katétra v žilovom riečisku dolných končatín. V literatúre je popísaných 7 takýchto prípadov, a len dva prípady s migráciou do systémovej cirkulácie s postihnutím srdca. V tomto príspevku predstavujeme z pohľadu hrudného chirurga zaujímavú kazuistiku 47 ročného pacienta po kolapse s náhodným nálezom časti laserového ablačného katétra v ľavej pleurálnej dutine pri torakoskopickej revízii pre spontánny hemotorax. Podobný prípad v súvislosti s liečbou varikóznych žíl dolných končatín postihujúci pleurálnu dutinu publikovaný nebol. V práci rozoberáme možné cesty migrácie katétra do ľavej pleurálnej dutiny, hroziace komplikácie pri ponechaní katétra endovenózne aj po dlhšom časovom odstupe a možnosti prevencie takýchto komplikácií.

Klíčová slova:

varixy dolných končatín – laserová endovenózna ablácia – komplikácie – hemotorax – VATS

Úvod

Varikózne žily dolných končatín predstavujú častý zdravotný problém so socioekonomickým rozmerom, ktoré výrazne ovplyvňujú kvalitu života pacienta [1]. Ich liečba predstavuje jeden z najčastejších výkonov v cievnej chirurgii. Zlatým štandardom bola “otvorená” chirurgická liečba s ligáciou a strippingom vena saphena magna. V súčasnosti sú metódou voľby minimálne invazívne perkutánne ablačné techniky, a to endovenózne netermálne (sklerotizácia injekčná, penová) a termálne ablačné techniky (laserová, rádiofrekvenčná, kryo a ablácia parou) [2−6]. Medzi ich výhody patrí menší výskyt komplikácií v porovnaní s otvorenou technikou (flebitída, hlboká žilová trombóza, popáleniny, parestézie, ranové komplikácie) [7−9]. Medzi vzácne komplikácie patrí migrácia katétra v úrovni, alebo proximálne od safeno-femorálnej junkcie. V literatúre je popísaných 7 takýchto prípadov a len dva prípady s migráciou do systémovej cirkulácie s postihnutím srdca [9,10]. Vo všetkých prípadoch išlo o laserovú abláciu. V tomto príspevku predstavujeme z pohľadu hrudného chirurga zaujímavú kazuistiku s náhodným nálezom časti laserového ablačného katétra v ľavej pleurálnej dutine pri torakoskopickej revízii pre spontánny hemothorax.

Kazuistika

47 ročný pacient, na antikoagulačnej liečbe apixabanom pre permanentnú fibriláciu predsiení, bol RZP (rýchla zdravotná pomoc) privezený na centrálne prijímacie oddelenie po kolapse na zastávke MHD (mestská hromadná doprava). Pacient bol pri vedomí, sťažoval sa na bolesti na hrudníku a sťažené dýchanie, traumu hrudníka vylúčil. V diferenciálnej diagnostike sa primárne uvažovalo o embolizácii do pľúcnice a akútnom koronárnom syndróme. Postupne dochádza k progresii dušnosti, hypotenzii a tachykardii. Na RTG hrudníka prítomné zatienenie celého ľavého hemitoraxu s presunom mediastinálnych štruktúr doprava. Na CT (počítačová tomografia) hrudníka verifikovaný ľavostranný hemotorax (Obr. 1). V krvnom obraze prítomný výrazný pokles Hb 84−75 g/l. Vykonaná drenáž ľavej pohrudničnej dutiny s evakuáciou 2500 ml hemoragického výpotku. Na kontrolnom RTG dochádza k regresii zatienenia a stabilizácii klinického stavu pacienta a krvného obrazu. Po nevyhnutnej hematologickej príprave (vyšetrenie anti-FXa aktivity v plazme) a hemosubstitúcii (2x erymasa) pre pretrvávanie nadbráničného zatienenia na RTG je indikovaná VATS (videoasistovaná torakoskopia), revízia ľavej pleurálnej dutiny a evakuácia koagúl.

Iniciálny RTG obraz s pretlakom mediastinálnych
štruktúr doprava<br>
Fig. 1. Initial chest X-ray with mediastinal shift to the right — Obr. 1. Iniciálny RTG obraz s pretlakom mediastinálnych štruktúr doprava
Fig. 1. Initial chest X-ray with mediastinal shift to the right

Pri torakoskopii vykonávame laváž a evakuáciu koagúl s dôkladnou revíziou pleurálnej dutiny. Nadbránične, v oblasti kardiofrenického uhla, nachádzame v ostrom uhle zalomený ciachovaný zvyšok katétra s prominujúcim hrotom a ablačnou cievkou (Obr. 2, 3). Katéter opatrne extrahujeme bez výraznejšieho krvácania. Operáciu ukončujeme dôkladnou lavážou, overením hemostázy a cielenou drenážou pleurálnej dutiny hrubými drénmi. Pooperačný priebeh bez komplikácií. Na 3. pooperačný deň extrahované hrudné drény a demitus pacienta.

Zalomený zvyšok ablačného katétra pri VATS revízii<br>
Fig. 2. Bent remnant of an ablation catheter found during
VATS — Obr. 2. Zalomený zvyšok ablačného katétra pri VATS revízii
Fig. 2. Bent remnant of an ablation catheter found during VATS

Extrahovaný zvyšok katétra o dĺžke takmer 20cm<br>
Fig. 3. Extracted catheter remnant with a size of almost
20cm — Obr. 3. Extrahovaný zvyšok katétra o dĺžke takmer 20cm
Fig. 3. Extracted catheter remnant with a size of almost 20cm

Pri spätnej analýze CT vyšetrenia nachádzame metalický artefakt tesne nadbránične v oblasti ľavého kardiofrenického sulku. Na iniciálnom CT bez jednoznačných príznakov fluidoperikardu. V dodatočnej cielenej anamnéze od pacienta zisťujeme, že pred 7 rokmi absolvoval laserovú endovenóznu abláciu varikóznych žíl dolných končatín s postupnou recidívou ťažkostí. Po konzultácii s cievnym chirurgom identifikujeme druh katétra.

Pri elektívnej kontrole na 10. pooperačný deň je pacient v stabilizovanom stave bez klinických ťažkostí a bez rádiologických pozoruhodností. Mesiac po prvej operácii je pacient hospitalizovaný pre dušnosť, na RTG snímke hrudníka je rozšírený tieň srdca. Preto bolo vykonané echokardiografické vyšetrenie s nálezom rozsiahleho cirkumferenčného perikardiálneho výpotku so separáciou perikardiálnych listov za ľavou komorou na 24/27 mm, subxiphoideálne až do 30 mm, za pravou komorou na 17 mm, za pravou predsieňou na 21 mm, miestami s fibrínovými náletmi. Ide o hemodynamicky významný fluidoperikard, ktorý je verifikovaný aj CT vyšetrením (Obr. 4).

Fluidoperikad na CT hrudníka<br>
Fig. 4. Pericardial eff usion on a chest CT scan — Obr. 4. Fluidoperikad na CT hrudníka
Fig. 4. Pericardial eff usion on a chest CT scan

Indikovaná bola evakuácia perikardiálneho výpotku a fenestrácia perikardu subxifoidálnym prístupom. Evakuovaných bolo 700 ml hnedasto sfarbenej nezapáchajúcej riedkej tekutiny. V peri a pooperačnom priebehu nenastali žiadne komplikácie. Pri elektívnej kontrole bol pacient klinicky stabilizovaný, s primeranou RTG snímkou, subjektívne v dobrom stave.

Posledná kontrola pacienta bola realizovaná 11.4.2017, pacient bol bez klinických ťažkostí. V období po liečbe varixov dolných končatín nie je dostupná obrazová dokumentácia.

Diskusia

Ponechanie časti endovenózneho katétra môže spôsobiť rôznorodú škálu komplikácií, od venóznej trombózy po život ohrozujúcu migráciu do systémovej cirkulácie a do srdca so zápalovými následkami, ako endokarditída, pankarditída a sepsa, alebo krvácanie a rozvoj hemoperikardu až hemotoraxu [11]. Údaje z literatúry, ako aj naša kazuistika, demonštrujú, že rozvoj týchto komplikácií môže nastať v čase výkonu, ale aj niekoľko dní, mesiacov až rokov po primárnom ošetrení varikóznych žíl [9,10].

Ako pravdepodobný mechanizmus vzniku tejto komplikácie sa predpokladá prepálenie katétra špičkou lasera pri prvotnej aktivácii, keď laser nepresahoval koniec samotného katétra. Ďalšou možnosťou je poškodenie katétra pri aplikácii tumescenčnej anestézie [10,12]. Samotní výrobcovia sa snažia predísť podobným komplikáciám technickými riešeniami nových katétrov. Napriek absencii väčšieho množstva publikovaných prípadov sa predpokladá, že skutočné množstvo komplikácií súvisiacich s retenciou časti ablačného katétra je vyššie [13]. Svedčí o tom aj počet všeobecných hlásení v rámci Food and drug administration, ktoré súvisia s endovenóznymi zariadeniami, aj keď samotná chyba alebo komplikácia nie je špecifikovaná. Ako prevenciu pred týmito nežiadúcimi stavmi je nutné po každom výkone skontrolovať úplnosť ablačného setu. Výkon by mal realizovať skúsený chirurg, resp. cievny chirurg s dostatočným medicínskym zázemím, schopný rozpoznať vznik komplikácie a ošetriť ju konvertovaním na otvorený výkon.

Náš prípad sa v porovnaní s inými publikovanými textami vyznačuje tým, že katéter bol odhalený po niekoľkých rokoch pri urgentnej život ohrozujúcej situácii, ktorú priamo zapríčinil. Cesta jeho migrácie po pravú predsieň srdca je pomerne jasná, spôsob, akým sa katéter ocitol v ľavej pohrudničnej dutine, je však diskutabilný. Podľa nášho názoru k tomu mohlo prísť niekoľkými spôsobmi. Pomalou migráciou cez interatriálne septum do ľavej predsiene a cez perikard do kardiofrenického uhla pleurálnej dutiny (Obr. 5) alebo migráciou cez pravú komoru, hrot pravej komory do perikardu a následne do pleurálnej dutiny (Obr. 6).

Hypotetická cesta migrácie katétra z pravej predsiene
cez ľavú predsieň<br>
Fig. 5. Hypothetical route of migration of the catheter
from right to left atrium — Obr. 5. Hypotetická cesta migrácie katétra z pravej predsiene cez ľavú predsieň
Fig. 5. Hypothetical route of migration of the catheter from right to left atrium

Hypotetická cesta migrácie katétra z pravej komory
cez apex pravej komory<br>
Fig. 6. Hypothetical route of migration of the catheter
from right ventricle through the apex of the right ventricle — Obr. 6. Hypotetická cesta migrácie katétra z pravej komory cez apex pravej komory
Fig. 6. Hypothetical route of migration of the catheter from right ventricle through the apex of the right ventricle

Ďalšou možnosťou môže byť posun katétra cez pravú predsieň a pravú komoru srdca do ľavostrannej artérie pulmonalis, jej zakliesnenie a následná migrácia do pľúc a do ľavej pleurálnej dutiny, čo by vysvetľovalo absenciu tamponády srdca pred prvou operáciou.

Prítomnosť a nález cudzieho telesa v pohrudničnej dutine nie je z pohľadu hrudného chirurga až tak zriedkavým javom, avšak nález endovenózneho ablačného katétra a najmä mechanizmus migrácie je raritný aj v našej špecializácii.

Záver

Minimálne invazívne endovenózne ablačné techniky dnes predstavujú neodmysliteľnú súčasť liečby varikóznych žíl dolných končatín. Okrem množstva výhod, ktoré tieto techniky ponúkajú, sú tiež spojené s viac či menej závažnými ako aj častejšími, respektíve raritnými komplikáciami, ktorým sa dá správnou technikou a ich vedomým predchádzaním zabrániť. Našou prácou sme chceli poukázať na výskyt život ohrozujúcej komplikácie aj po dlhšom časovom odstupe a upriamiť pozornosť na jej prevenciu dodržaním technických a bezpečnostných zásad danej liečebnej modality, a to najmä na kontrolu dĺžky ablačného katétra na konci zákroku.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Peter Juhos

Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB

Ružinovská 6

821 01 Bratislava

e-mail:juhos@ru.unb.sk

Zdroje

1. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999;53:149–53.

2. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:991–6.

3. Ravi R, Rodriguez-Lopez JA, Trayler EA, et al. Endovenous ablation of incompetent saphenous veins: a large single-center experience. J Endovasc Ther. 2006;13:244–8. doi: 10.1583/05-1760R.1.

4. Agus GB, Mancini S, Magi, GIEWG. The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period. Int Angiol. 2006;25:209–15.

5. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J, et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007;46:54–67. doi: 10.1016/j.jvs.2007.08.038.

6. Nael R, Rathbun S. Treatment of varicose veins. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009;11:91–103.

7. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98:1079–87. doi: 10.1002/bjs.7555.

8. Nesbitt C, Eifell R, Coyne P, et al. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev. (Online) 2011:1–66. doi: 10.1002/14651858.CD005624.

9. Ren S, Liu P, Wang W, Yang Y. Retained foreign body after laser ablation. Int Surg. 2012;97:293−5. doi: 10.3889/oamjms.2017.005.

10. van den Bos RR, Neumann M, de Roos K, et al. Endovenous laser ablation–induced complications: Review of the literature and new cases. Dermatologic surgery 2009;35:1206−14. doi: 10.1111/j.1524-4725.2009.01215.x.

11. Bozoglan O, Mese B, Inci MF, Eroglu E. A rare complication of endovenous laser ablation: intravascular laser catheter breakage. BMJ Case Rep. 2013; e-publ. doi:10.1136/bcr-2013-009012.

12. Holdstock JM, Marsh P, Whiteley MS, Price BA. It is possible to cause damage to a laser fibre during delivery of tumescent anaesthesia for endovenous laser ablation (EVLA). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:473–6. doi:10.1016/j.ejvs.2008.06.011.

13. Manufacturer and user facility device experience (MAUDE) database. VNUS and EVLT 2008.