Katetrizační laserová ablace povrchových žil dolních končetin v léčbě symptomatického žilního refluxu s varixy – porovnání bezprostřední účinnosti dvou typů laserových generátorů

Súhrn

Úvod: Katetrizační endovenózní laserová ablace (EVLA) je běžně užívaná alternativa chirurgické léčby varixů dolních končetin. V poslední době se katetrizační metody osvědčují jako metoda volby vzhledem k preferenci pacientů, kteří si cení minimální invazivity V současnosti se ve výzkumu EVLA soustředíme na optimalizaci procedury včetně studia výhod jednotlivých typů laserových generátorů a použitých vlnových délek. V této observační studii jsme porovnali naše časné výsledky u neselektovaných, konsekutivních pacientů léčených dvěma různými typy laseru.

Metody: V období od února 2010 do června 2017 byla provedena EVLA celkem u 1747 po sobě jdoucích pacientů (74 % ženy) s žilním refluxem. Průměrná šíře žíly byla 8,5 mm (5−25 mm). Naše studie se pokusila srovnat ekonomičtější 1470nm diodový laserový (DL) generátor (Velas 2, Čína) – operováno 630 pacientů, s krystalovým generátorem Nd-Yag (Fotona – Slovinsko) – operováno 1117 pacientů. Všechny operace byly provedeny shodnou metodikou, ambulantně, v jednom specializovaném centru. Všechny výkony byly provedeny v místním znecitlivění s užitím tumescentní anestezie a s peroperační sonografickou kontrolou. Všichni pacienti měli časnou sonografickou kontrolu.

Výsledky: Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl v časném uzávěru (98,8 % u Nd-Yag vs. 99,8 u DL p-ns). Časná recidiva byla pozorována u 9 pacientů (15 žilních segmentů). Všechny byly úspěšně časně reintervenovány a uzavřeny. Mezi příčiny neúplného uzávěru patřily zejména běžně známé rizikové faktory (antikoagulační terapie, varikoflebitida v anamnéze). Nebyla zjištěna korelace s větším průměrem žíly. U 6 pacientů byl pozorován prolaps trombu do lumen hluboké femorální žíly. Všechny případy byly úspěšně vyléčeny po týdnu léčby nízkomolekulárním heparinem. Byl zaznamenán pouze jeden případ nízce rizikové plicní embolie u pacientky, která neuposlechla režimová doporučení.

Závěr: Tato studie neprokázala signifikantní rozdíl ve spolehlivosti uzávěru a míře komplikací při provedení endovenózní laserové ablace velké a malé safény pomocí krystalového 1060nm Nd-Yag generátoru ve srovnání s ekonomičtějším 1470nm diodovým laserovým generátorem.

Klíčová slova:

 chronická žilní insuficience – endovenózní laserová ablace – generátor – vlnová délka

Úvod

Žilní nedostatečnost je velmi časté onemocnění, které významně snižuje kvalitu života pacientů a přináší značné finanční náklady pro zdravotnictví [1−3]. Klasická chirurgická léčba (vysoká ligatura a stripping vena saphena magna) je pro své nevýhody plynoucí ze značné invazivity v poslední době nahrazována minimálně invazivními metodami. Mezi tyto patří kromě radiofrekvenční ablace, ultrazvukem vedené pěnové sklerotizace, mechanochemické ablace či lepení cyanoakrylátovým lepidlem i endovenózní laserová ablace (EVLA) [4–8]. Obecně lze říci, že tyto minimálně invazivní metody jsou bezpečné, mají srovnatelnou účinnost a méně komplikací než klasická chirurgická terapie a vzhledem k možnosti ambulantního provedení dokonce snižují zdravotní náklady [3,9−19]. V poslední době se snažíme o optimalizaci minimálně invazivní terapie k dosažení ještě lepších výsledků a dalšího snížení s terapií spojených nákladů. Metoda EVLA tuto premisu splňuje, protože jsme v pilotní studii prokázali, že můžeme bez závislosti na průměru žíly intervenovat více žilních úseků během jedné procedury včetně postižení obou dolních končetin [20]. V několika studiích bylo popsáno, že užití vyšších vlnových délek, jež nejsou absorbovány hemoglobinem, zajišťuje menší incidenci některých komplikací spojených s EVLA, jako například tvorbu endovenózního, teplem podmíněného trombu (EHIT) a lepší toleranci operačního výkonu pacienty [21−23]. Tato observační studie se zaměřila na porovnání výsledků dvou typů laserových generátorů – staršího 1060nm Nd-Yag generátoru ve srovnání s modernějším a ekonomičtějším 1470nm diodovým laserovým generátorem (ve smyslu samotné pořizovací ceny generátoru).

Metody

Soubor pacientů

Do této studie bylo zařazeno celkem 1747 neselektovaných, po sobě jdoucích pacientů léčených v jednom centru pro symptomatickou žilní insuficienci. U všech zařazených pacientů byla mezi lednem 2011 a červnem 2017 provedena EVLA jako ambulantní výkon. K provedení EVLA jsme do března 2016 užívali krystalový generátor Nd-Yag 1060 nm (Fotona, Slovinsko) u celkem 1117 konsekutivních pacientů. Od března 2016 do června 2017 jsme celkem 630 po sobě jdoucích pacientů léčili pomocí diodového 1470nm (DL) generátoru (Velas 2, Čína). Nábor pacientů, vstupní kritéria a operační technika se u obou skupin nelišily.

Mezi vstupní kritéria pro zařazení do studie patřily věk 18 let a více, klinicky vyjádřené varixy dolních končetin o minimální závažnosti dle CEAP klasifikace: C2 (tj. varixy větší než 3 mm, bez edému, pigmentací či vředu). Ze studie byli vyloučeni pouze pacienti s hlubokou žilní trombózou nebo akutní povrchovou tromboflebitidou v době plánovaného výkonu. Nábor pacientů do studie nebyl nijak limitován průměrem žíly. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii.

Princip metody

Principem EVLA je termální destrukce žíly pomocí energie přenesené laserovým paprskem [24]. Účinnost metody může být ovlivněna několika parametry, mezi které patří zejména vlnová délka laseru a množství použité energie [25]. Vlnová délka ovlivňuje míru absorpce laserové energie různými látkami (např. hemoglobinem, vodou), a může tak měnit jak účinnost metody (koagulace žíly), tak i míru nežádoucích účinků (např. tvorba trombu vedoucí k následné rekanalizaci) [26]. Rovněž množství použité energie musí být zvoleno správně, tak aby došlo k požadovanému poškození žilní stěny, které však nevede k její perforaci [24]. U všech našich pacientů jsme volili běžně užívaný výkon laseru 15–20 wattů [26]. Účinnost obou typů laseru jsme před uvedením do naší běžné praxe testovali v laboratorních podmínkách pomocí termokamery. Rovněž zchlazení kůže tumescencí pokojové teploty můžeme termokamerou dokumentovat.

Operační technika

Operační postup byl u všech pacientů shodný a byl proveden tak, jak bylo popsáno v naší pilotní studii [20]. V krátkosti, před samotným výkonem operatér vždy provedl duplexní ultrasonografické vyšetření povrchového žilního řečiště. Byla zmapována anatomie povrchových žil, ověřena přítomnost žilního refluxu delšího než 1 sekunda a nakonec byla označena místa případných miniflebektomií a oblast safénofemorální junkce. Do žíly bylo nejprve zavedeno speciální
světlovodné laserové vlákno venózním katétrem pomocí Seldingerovy techniky. Jeho konec byl vždy pod sonografickou kontrolou uložen 1−2 cm pod safénofemorální junkci (Obr. 1). Ve všech případech bylo použito skleněné optické vlákno na konci zbavené izolace (bare fibre) o průměru jádra 600 µm. Do safénového prostoru byla poté rovněž pod sonografickou kontrolou aplikována lokální tumescentní anestezie. Tato fáze je kruciální – správné uložení vlákna, vyprázdnění žíly antitrendelenburgovou polohou a aplikace tumescence do safénového fasciálního prostoru vede ke kolapsu žíly a dobrému kontaktu s vláknem. Laserové vlákno bylo následně připojeno ke generátoru a byla provedena samotná ablace. Energie je aplikována přibližně podle pravidla popsaného v naší předchozí publikaci: lineární endovenózní denzita energie (LEED) v J/cm je rovna průměru v mm vynásobenému 10, na prvních 5 cm je aplikována dvojnásobná dávka [20]. V případě potřeby byly nakonec doplněny miniflebektomie z krátkých kožních incizí pomocí Varadyho háčku a mosquito peánku. Po operaci byla pacientovi aplikována asymetrická elastická kompresivní bandáž na 24 hodin. Po uplynutí této doby se již pacient mohl osprchovat a punčochu nasazoval dále jen přes den po dobu jednoho týdne. K první sonografické kontrole k posouzení úspěšnosti uzávěru se pacienti dostavovali 24 až 48 hodin po výkonu. Kontrolu prováděl chirurg, dobře provedená ablace je hned patrna jako nekompresibilní pruh menšího kalibru se známkami dezintegrace. Ve většině případů byly další kontroly pouze telefonické.

Výsledky

Celkem 1747 pacientů bylo léčeno pomocí EVLA. Vzhledem k tomu, že u 322 z nich byla provedena ablace více segmentů najednou (obě nohy, vena saphena magna, vena saphena parva nebo velké větve), byl celkový počet léčených segmentů 2305. Průměrná šíře žíly byla 9,3±3,1 vs. 8,5±2,9 mm. Uzávěr byl úspěšný u 1194 (98,8 %) intervenovaných žilních segmentů ve skupině Nd-Yag a 1109 (99,8 %) segmentů ve skupině DL. V Nd:YAG skupině bylo všech 16 pacientů (1,4 %) s časnou recidivou léčeno úspěšnou reintervencí. Časná recidiva nebyla ovlivněna větším průměrem úseku, průměrná šíře těchto segmentů nepřesahovala průměr všech intervenovaných segmentů. Naproti tomu jsme pozorovali, že z 9 pacientů s časnou recidivou bylo pět v době výkonu léčeno nízkomolekulárním heparinem (pacienti s indikovanou trvalou antikoagulační léčbou) a čtyři pacienti měli v anamnéze varikoflebitidu. Toto jsou v literatuře dobře známé rizikové faktory [27]. V druhé skupině při užití diodového laseru byla samotná ablace po zkušenosti z pilotní studie dovedena do technické dokonalosti, co se týče komprese konečného segmentu žíly u junkce s hlubokým systémem [20]. Pozorovali jsme jen 2 časné recidivy (0,3 %), které jsme úspěšně reintervenovali (obě byly způsobeny vysokým odstupem vena saphena accesoria anterior (VSAA). U pacientů léčených Nd:YAG jsme zaznamenali jedenkrát parézu n. saphenus (0,09 %). Oproti tomu v DL větvi jsme jedenkrát zaznamenali parézu n. fibularis (DL) (0,15 %). V první skupině byl u 7 pacientů (0,5 %) pozorován prolaps trombu do lumina hluboké stehenní žíly. Jen jeden případ byl pozorován ve skupině DL. Při ablaci vena saphena parva byl prolaps trombu do v. poplitea pozorován jednou v obou skupinách. Všichni byli úspěšně vyléčeni terapeutickou dávkou nízkomolekulárního heparinu po dobu jednoho týdne. Jeden případ nízce rizikové plicní embolie (0,09 %) byl pozorován v Nd:YAG větvi u pacientky, která neuposlechla režimová opatření a druhý den po operaci se zúčastnila triatlonu. Tab. 1.

Diskuze

Vlnová délka může značně ovlivnit účinnost EVLA, tak jak bylo popsáno výše. V několika dříve publikovaných studiích bylo naznačeno, že užití diodového laseru a delší vlnové délky vede k redukci některých nežádoucích účinků metody. Účinnost jednotlivých typů laseru byla přitom ve studiích obdobná [21−23,28−30]. Většina takto publikovaných studií však byla provedena na poměrně malém souboru pacientů. Pokud je nám známo, tato studie je jednou z nejrozsáhlejších dosud publikovaných observačních studií zabývajících se otázkou efektivity dvou typů laserů. Na rozdíl od dříve publikovaných metod jsme se v našem hodnocení soustředili zejména na závažnější a objektivně hodnotitelné parametry účinnosti a nežádoucích účinků.

Statisticky nevýznamný rozdíl v časném uzávěru ve prospěch DL přičítáme spíše zdokonalení naší techniky. Dokonalé vyprázdnění žíly během tumescence dokumentované ultrazvukem vede k dokonalé koagulaci s dezintegrací žíly hned u první pooperační kontroly za 24 hodin. Tomu přičítáme i zlepšení časných výsledků u pacientů s rizikovými faktory. Předpokládáme, že dlouhodobější výsledky budou při užití termokoagulace příznivé i u rizikových skupin /antikoagulace, průměr nad 10 mm) a budeme o nich referovat.

Závěr

Tato studie neprokázala signifikantní rozdíl ve spolehlivosti uzávěru a míře komplikací při provedení endovenózní laserové ablace velké a malé safény pomocí krystalového 1060nm Nd-Yag generátoru ve srovnání s ekonomičtějším 1470nm diodovým laserovým generátorem, pokud jsou hodnoceny časné výsledky metody.

Výzkum byl podpořen Prvním nadačním fondem pro podporu biomedicínského výzkumu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Tomáš Honěk

Avicena-chirurgie, s. r. o.

Na Struze 6

110 00 Praha 1

e-mail: tomas.honek.cz@gmail.com