Kombinované endovaskulární a chirurgické řešení tandemové symptomatické okluze arteria carotis communis a arteria cerebri media − kazuistika

Súhrn

Úvod: Cévní mozková příhoda patří mezi nejčastější příčiny invalidity nebo úmrtí pacientů. Cílem léčby u akutní mozkové ischemie je zprůchodnění uzavřené tepny dříve, než dojde k ireverzibilní nekróze mozkové tkáně a rozvoji trvalého neurologického deficitu. V léčbě takto postižených se uplatňují jak farmakologické postupy, tak endovaskulární či chirurgické výkony.

Kazuistika: Autoři prezentují případ 56leté pacientky s akutní cerebrální ischemií při tandemovém uzávěru levé společné karotidy a M1 úseku arteria cerebri media. Nemocná byla v iniciální fázi léčena intravenózní trombolýzou, avšak s minimálním zlepšením neurologického nálezu. Vzhledem k okluzi společné karotidy byla mechanická extrakce embolu z M1 úseku arteria cerebri media provedena přístupem z přímé punkce bifurkace karotidy. Po endovaskulární rekanalizaci arteria cerebri media došlo prakticky ke kompletní regresi neurologického deficitu. Jako zdroj arterio-arteriální embolizace do M1 úseku arteria cerebri media byla předpokládána oblast pahýlu uzavřené společné karotidy a její bifurkace. Patnáctý den po cévní mozkové příhodě byl pacientce s cílem prevence dalšího iktu úspěšně proveden subklavio-karotický bypass.

Závěr: U pacientky se symptomatickou tandemovou okluzí M1 úseku arteria cerebri media a arteria carotis communis byla kombinací farmakologické a endovaskulární léčby docílena rekanalizace mozkové tepny a byl dosažen dobrý funkční výsledek. Následný subklavio-karotický bypass byl proveden v rámci terciární prevence ischemické cévní mozkové příhody.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – tandemová léze – okluze arteria carotis communis – subklavio-karotický bypass – přímá punkce karotidy

Úvod

Cévní mozková příhoda je v Evropě druhou nejčastější příčinou úmrtí a patří mezi nejběžnější příčiny invalidity pacientů [1]. Cílem léčby u akutní mozkové ischemie je zprůchodnění uzavřené tepny zásobující mozek dříve, než dojde k ireverzibilní nekróze mozkové tkáně a rozvoji trvalého neurologického deficitu. V léčbě takto postižených pacientů se uplatňují jak farmakologické postupy, tak endovaskulární či chirurgické výkony.

Uzávěr arteria carotis communis (ACC) je méně častou příčinou cerebrovaskulárního onemocnění, jehož prevalence se uvádí přibližně 0,24−5 % u pacientů s cévní mozkovou příhodou (CMP) [2]. Symptomatická tandemová okluze ACC a arteria cerebri media (ACM) je ještě neobvyklejší. Určit skutečnou incidenci okluze ACC je obtížné vzhledem k tomu, že asymptomatické uzávěry se diagnostikují často jen náhodně. Více bývají postiženi muži a častější je postižení levostranné ACC [3]. Bilaterální uzávěr ACC byl popsán zcela ojediněle [4]. Nejčastější příčinou okluze ACC jsou aterosklerotické změny, i když u mladých pacientů by měly být zváženy jako příčiny uzávěru i disekce či arteritidy (Takayasu, poradiační) [1]. Uzávěr ACC může být klinicky asymptomatický, nebo se může projevovat symptomatologií v jejím povodí. Arterio-arteriální embolizace z pahýlu uzavřené ACC při průchozí bifurkaci může být zdrojem periferního uzávěru [3]. Naši zkušenost s léčbou symptomatické tandemové okluze M1 ACM a ACC prezentujeme formou předloženého popisu případu.

Kazuistika

56letá pacientka byla přivezena na Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové pro přibližně hodinu trvající, akutně vzniklou pravostrannou hemiparézu, centrální lézi faciálního nervu vpravo a fatickou poruchu. V úvodu symptomatologie upadla, ale vědomí neztratila. Při vstupním neurologickém vyšetření odpovídala tíže neurologického postižení, vyjádřena v NIHSS (National institute of health stroke scale), 14 bodům. Při klinickém vyšetření se traumatické změny neprokázaly. Doposud se léčila pro arteriální hypertenzi, hypotyreózu a byla aktivní kuřačka. V minulosti neurologické obtíže neměla. Na EKG byl přítomen sinusový rytmus s nespecifickými změnami. Laboratorní vyšetření významnější odchylky neprokázalo. Vyšetření na CT se zahájilo 4 minuty po příjezdu pacientky do nemocnice. Nativní CT mozku nezobrazilo akutní ischemické změny mozkové tkáně. Při CT angiografickém vyšetření byla prokázána kompletní okluze ACC vlevo a uzávěr M1 úseku ACM vlevo, 6 mm za odstupem.

V iniciální fázi byla pacientka léčena intravenózní trombolýzou (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu – 75 mg), podanou 83 minut od začátku symptomatologie. Zlepšení neurologického nálezu po trombolýze bylo jen minimální. V léčbě se pokračovalo na oddělení intervenční radiologie. Mechanická rekanalizace ACM přístupem přes pravou femorální tepnu nebyla úspěšná pro pravděpodobně chronický uzávěr levé ACC. Pacientka byla následně uvedena do celkové anestezie, intubována a pod ultrazvukem se mikropunkčním setem provedla přímá punkce průchozí bifurkace ACC vlevo. Embolus z M1 úseku ACM byl úspěšně extrahován pomocí Trevo stent retrieveru 4x20 mm (Concentric Medical, Mountain View, USA) (Obr. 1, 2). Místo vpichu na krku se uzavřelo 6F Angio-sealemTM (Terumo Medical Corporation, Somerset, USA). V průběhu výkonu bylo podáno 2000 jednotek heparinu. Po ukončení anestezie a extubaci pacientky došlo k výrazné regresi neurologického deficitu. Fatická porucha ustoupila a přetrvávala jen lehká paréza pravé horní končetiny, která se dále zlepšovala. Dle kontrolního CT vyšetření mozku za 24 hodin nebyla prokázaná čerstvá malacie. NIHSS po výkonu bylo 1.

Za nejpravděpodobnější příčinu uzávěru M1 úseku ACM jsme předpokládali arterio-arteriální embolizaci z pahýlu uzavřené levé ACC při průchozí bifurkaci. Pacientka proto byla v rámci terciární prevence indikována k revaskularizačnímu výkonu, a to k subklavio-karotickému bypassu. Operace v celkové anestezii proběhla 15. den od CMP přístupem ze dvou incizí, supraklavikulární vlevo a podél přední linie kývače hlavy vlevo. Konstrukce anastomózy na a. subclavia byla provedena způsobem side-to-end na pletenou dakronovou cévní protézu (7 mm), která byla následně šita end-to-end na příčně přerušenou ACC v místě bifurkace (Obr. 3). Průběh operace a pooperační průběh byly bez komplikací a pacientka byla 7. pooperační den propuštěna do ambulantní péče. V medikaci pacientky byly nastaveny trvale antiagregační léčba a statin. Dle kontroly po 3 měsících od CMP neurologický deficit kompletně regredoval.

Diskuze

Uzávěr ACC může představovat chronický asymptomatický stav nebo naopak akutní dramaticky se projevující nález s vysokou morbiditou a mortalitou. Okluze společné karotidy s tandemovou lézí mozkové tepny je raritní příčinou cévní mozkové příhody. Bajkó et al. [2] v přehledu kazuistického souboru 5000 ultrazvukových vyšetření u pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním uvádí přítomnost uzávěru některé z karotid u 160 pacientů, z toho uzávěr ACC jen ve 20 případech [2]. Podobné kazuistické sdělení, jako popisujeme v kazuistice, publikovali Sharma et al. [5]. Popsali 3 případy symptomatického uzávěru ACC spojené s tandemovou okluzí intrakraniálních arterií, které byly léčeny intravenózní trombolýzou. U dvou ze tří případů zaznamenali výrazné zlepšení neurologického stavu, ale rekanalizaci uzávěru pozorovali jen v intrakraniální části cirkulace [5]. Naopak Shah popsal případ okluze ACC se spontánní rekanalizací a následnou embolizací do ACM [6].

V klasifikaci okluzí ACC se v publikacích objevuje rozdělení dle angiografických nálezů, které popsali Riles et al. [7]. Typ 1A představuje uzávěr ACC s průchozími arteria carotis interna (ACI) a arteria carotis externa (ACE), typ 1B uzávěr ACC s průchozí ACE a uzavřenou ACI, typ 1C průchozí ACI a uzávěr ACC a ACE. Typ 2 popisuje úplnou okluzi ACC, ACE i ACI [7]. Zdá se, že Rilesův typ 1C je spíše teoretická varianta. V případech zcela uzavřené ACC má však angiografie limitace vzhledem k variabilní kolaterální cirkulaci, minimálnímu a pomalému toku v distálních částech, nedostatečné koncentraci kontrastního média a nedokonalým opožděným snímkům. V naší kazuistice byl typ uzávěru ACC 1A dle Rilese, což je dle publikovaných souborů nejčastější typ okluze [3].

Jedním z největších nám známých přehledů je souhrn kazuistik a malých souborů analyzovaný Klonarisem et al. [3]. Ze 146 popsaných případů pacientů s uzávěrem ACC jich podstoupilo chirurgický revaskularizační výkon 137. Ve 114 případech byl proveden bypass, v 15 případech endarterektomie, u 7 pacientů transpozice a jen jediný pacient byl řešen endovaskulárně. Z celého souboru utrpěli v prvních 30 dnech od výkonu CMP 2 pacienti, periprocedurální riziko CMP tak bylo 1,5 %. V průběhu stejné doby neutrpěl žádný pacient tranzitorní ischemickou ataku ani nezemřel v souvislosti s výkonem [3].

V chirurgické léčbě uzávěru ACC tedy dominují bypassové operace s možným různým provedením, např. subklavio-karotický bypass (na ACC, ACI nebo ACE), axilaro-karotický bypass, případně extraanatomický karotido-karotický bypass. Rekonstrukce je možné provádět ze sternotomie nebo krčním přístupem, který je méně invazivní. Ze 114 bypassových operací byla v Klonarisově přehledu nejčastěji používanou přívodní tepnou podklíčková tepna, a to u 73 pacientů (64,1 %). Na druhém místě byla axilární tepna s 23,7 %, která nabízí o něco bezpečnější přístup s ohledem na okolní struktury [3]. Publikace uvádějí i hybridní výkony jako endarterektomii se zavedením stentu [8]. Jako cévní náhrada se v dostupných publikacích používá nejčastěji v. saphena magna nebo protetický materiál, který nabízí ve srovnání s žilním graftem lepší výsledky díky větší odolnosti vůči angulacím [9, 10]. Obě možnosti jsou ale akceptovatelné s dobrými dlouhodobými výsledky. Většina publikací neuvádí detailnější data ohledně načasování operační léčby k neurologické příhodě. Provádění revaskularizací měsíce od neurologické příhody bude mít benefit spíše diskutabilní [3].

V dostupných publikacích stran léčby uzávěru ACC nejsou randomizované klinické studie. Většina prací zabývajících se symptomatickou okluzí ACC je souborem kazuistických sdělení a souborů s relativně malým počtem pacientů a s různorodým léčebným přístupem [3,6,11].

Společné doporučení vícečetných amerických lékařských společností z r. 2011 stran uzávěru společné karotidy je velmi obecné. Uvádí, že u pacientů se symptomatickou ischemií v přední mozkové cirkulaci způsobenou okluzí společné krkavice nebo brachiocefalického trunku je odůvodněná revaskularizace perkutánní angioplastikou, stentingem, přímou arteriální rekonstrukcí nebo extraanatomickým bypassem [12].

V doporučeních Evropské společnosti pro cévní chirurgii (ESVS) z roku 2009 se uzávěrům ACC nevěnuje pozornost [13]. V recentních doporučeních z r. 2017 se už ESVS uzávěrem ACC okrajově zabývá, tato doporučení jsou však velice obecná [1]. ESVS otevřené nebo endovaskulární revaskularizace u asymptomatických pacientů se stenózou nebo okluzí proximální části ACC nedoporučuje. V léčbě nejproximálnějších stenóz ACC by měla být zvážena otevřená retrográdní angioplastika se zavedením stentu [1]. Mimo jiné se v doporučeních ESVS popisuje přímá punkce karotidy jako možnost vstupu pro mechanickou tromboembolektomii, obzvláště u pacientů s aorto-iliackou tortuozitou nebo okluzí. Recentně byl tento přístup obhajován pro odstranění manipulace katétrem v aortálním oblouku. Z dlouhodobého hlediska je otázkou, zda v rámci terciární prevence, po endovaskulárním zprůchodnění ACM pokračovat pouze v medikamentózní terapii, nebo provést revaskularizaci ACC, tak jako v našem případě. V době psaní tohoto příspěvku jsme v dostupných publikacích podobné porovnání nenašli.

Závěr

Uzávěr společné karotidy s arterio-arteriální embolizací do ACM patří mezi neobvyklé příčiny ischemické cévní mozkové příhody. Mechanická rekanalizace ACM provedená přímou punkcí bifurkace ACC vedla k téměř kompletní regresi neurologického deficitu. Jako prevence recidivy embolizace z pahýlu ACC při promývané bifurkaci byl pacientce úspěšně proveden subklavio-karotický bypass. Jestli je v podobných případech vhodné volit chirurgickou revaskularizaci uzávěru ACC nebo farmakologickou léčbu v duchu „best medical treatment“ by mohly ukázat větší randomizované soubory pacientů s podobným postižením.

Seznam zkratek

ACC − arteria carotis communis

ACE – arteria carotis externa

ACI – arteria carotis interna

ACM – arteria cerebri media

ESVS – European society for vascular surgery

CMP – cévní mozková příhoda

NIHSS – National institute of health stroke scale

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Alexander Hudák, PhD.

Chirurgická klinika FN a LF HK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: alexhudak@gmail.com