Poranění hrudní aorty při ezofagektomii pro karcinom jícnu – kazuistické sdělení a review literatury

Súhrn

Úvod: V kazuistickém sdělení bylo popsáno krvácení z iatrogenního poranění hrudní aorty při miniinvazivní transtorakální ezofagektomii.

Kazuistika: Muž, 53 let, prodělal neoadjuvantní radiochemoterapii pro adenokarcinom jícnu s regionální lymfadenopatií. Kontrolní PET/CT po onkologické terapii popsalo pouze mírnou regresi nádoru. Pacient byl indikován k ezofagektomii cestou pravostranného torakoskopického přístupu v semipronační poloze při selektivní ventilaci levé plíce. Tumor byl separován od hrudní aorty, ale postupně při jeho uvolňování a infiltraci aorty došlo k arteriálnímu krvácení z aorty. Výkon byl ihned konvertován na klasickou pravostrannou torakotomii, na aortě byla nalezena ruptura délky 5 mm. Ve spolupráci s cévním chirurgem byla ruptura v aortě ošetřena suturou s implantací gore záplaty. Vzhledem k celkovému stavu nemocného a šokovému stavu nebyla ezofagektomie v první době dokončena. Sedmý den od primární operace byla provedena hybridní miniinvazivní trans­hiatální ezofagektomie. Definitivní histologické vyšetření popsalo adenokarcinom T3N3M0.

Závěr: Ezofagektomie pro karcinom jícnu je náročný chirurgický výkon, u kterého nelze při resekci jícnu v dutině hrudní a břišní vyloučit krvácení v operačním poli z okolních struktur. Krvácení z aorty je ve všech případech hemodynamicky významné a je nezbytné ho urgentně chirurgicky ošetřit.

Klíčová slova:

karcinom jícnu – ezofagektomie – poranění aorty

ÚVOD

Ezofagektomie v kombinaci s onkologickou terapií je jedinou léčebnou možností pro nemocné v pokročilém stadiu karcinomu jícnu bez generalizace onemocnění. Ve stadiu T3, T4 může tumor jícnu infiltrovat okolní orgány, při intratorakální lokalizaci tumoru je z chirurgického pohledu významný vztah tumoru k aortě a strukturám tracheobronchiálního stromu. V kazuistickém sdělení bylo popsáno krvácení z iatrogenního poranění hrudní aorty při separaci tumoru od aorty při miniinvazivní transtorakální ezofagektomii.

KAZUISTIKA

Muž, 53 let, byl vyšetřován pro dvouměsíční anamnézu dysfagických potíží s váhovým úbytkem 2 kg. Endoskopicky byl diagnostikován karcinom distálního jícnu ve vzdálenosti 39–45 cm od řezáků, žaludek a duodenum byly bez patologického nálezu. Histologicky byl popsán adenokarcinom. PET/CT vyšetření potvrdilo tumor distálního jícnu a kardie, popsalo lymfadenopatii v oblasti céliackého trunku a dolního mediastina. V osobní anamnéze nemocný prodělal pouze artroskopii pravého a levého kolena, byl bez trvalé medikace. Pacient byl indikovaný k neoadjuvantní radiochemoterapii, prodělal 3 cykly chemoterapie v kombinaci preparátů (cisplatina, 5-fluorouracil) a frakcionovanou radioterapii v celkové dávce 55 Gy. Kontrolní PET/CT po onkologické terapii popsalo pouze mírnou regresi nádoru (Obr. 1, 2). Po onkologické léčbě nemocný přibral 11 kg. Pacient byl indikován k ezofagektomii cestou pravostranného torakoskopického přístupu v semipronační poloze při selektivní ventilaci levé plíce a kolabované pravé plíci. Profylakticky byla podána ATB (kyselina klavulonová + amoxicilin). Výkon byl proveden celkem ze tří 10mm portů v poloze pod lopatkou, v 5. mezižebří v zadní a střední axilární čáře. Při revizi byla dutina hrudní bez zjevné patologie, výkon byl zahájen disekcí mediastinální pleury nad tumorem jícnu. Tumor byl následně separován od hrudní aorty, ale postupně při jeho uvolňování došlo z důvodu infiltrace aorty k masivnímu arteriálnímu krvácení. Výkon byl ihned konvertován na klasickou pravostrannou torakotomii, na aortě byla nalezena ruptura délky 5 mm, která byla manuálně zkomprimována. Následně byl proveden clamping aorty proximálně a distálně pod místem perforace. Ve spolupráci s cévním chirurgem byla ruptura v aortě ošetřena implantací gore záplaty. Po stabilizaci stavu nemocného byla ligována v. azygos, uvolněn jícen v intratorakální lokalizaci a provedena mediastinální lymfadenektomie. Krevní ztráta na operačním sále byla celkem 2700 ml, během operace pacient dostal 5 krevních transfuzí. Pro hypovolemický šok byl v průběhu anestezie na podpoře oběhu katecholaminy. Vzhledem k celkovému stavu nemocného a hypovolemickému šoku nebyla ezofagektomie v první době dokončena, do dutiny hrudní byly založeny dva hrudní drény a uzavřena torakotomie. Doba operace byla celkem 139 min. V pooperačním období byl nemocný hospitalizován v kardiopulmonálně stabilizovaném stavu na oddělení JIP, druhý pooperační den byl extubován. Sedmý den od primární operace byla provedena hybridní operace a miniinvazivním transhiatálním laparoskopickým přístupem byl uvolněn distální a abdominální jícen. V hlubokém krčním prostoru byl přerušen krční jícen. Cestou minilaparotomie byla dokončena ezofagektomie, lymfadenektomie v oblasti céliackého trunku. Rekonstrukční fáze operace byla provedena s využitím gastroplastiky se semimechanickou anastomózou (zadní obvod konstruován staplerově, přední manuálně) na pahýl krčního jícnu. Součástí výkonu byla pyloromyotomie. Do dutiny břišní byly založeny dva drény, do hlubokého krčního prostoru k anastomóze jeden drén. Operace trvala celkem 177 minut, krevní ztráta během operace byla 850 ml, perioperačně byly podány 2 krevní transfuze. Po operaci byl nemocný hospitalizován na JIP oddělení, druhý pooperační den byl nemocný extubován a byly extrahovány všechny drény. Třetí pooperační den byla v laboratorním obraze popsána elevace zánětlivých parametrů, fluidotorax na RTG plic vlevo bez nutnosti hrudní drenáže, byla nasazena ATB. Kontrolní polykací akt 7. pooperační den popsal příznivý nález na krční anastomóze a gastroplastice. Pacient byl postupně zatížen stravou a 24. den od přijetí propuštěn. Definitivní histologické vyšetření popsalo adenokarcinom T3N3M0.

DISKUZE

Jedinou kurativní terapií karcinomu jícnu je ezofag­ektomie. Z chirurgického pohledu se jedná o náročný resekční a rekonstrukční výkon s velkými nároky na celý operační tým a s velkou zátěží pro pacienta. Ezofagektomii lze dle přístupu provést klasickým způsobem, miniinvazivně nebo hybridně kombinací obou přístupů [1]. Základními typy ezofagektomie jsou z dutiny břišní a krčního přístupu (Oringerova ezofagektomie), cestou dutiny břišní, hrudní a krčního přístupu (McKeowna ezofagektomie) a z dutin břišní a hrudní (Ivor-Lewisova ezofagektomie) [2]. Na našem pracovišti
preferujeme u tumorů lokalizovaných v distální části jícnu hybridní transhiatální laparoskopickou ezofagektomii v resekční fázi operace, rekonstrukce zažívacího traktu je provedena z minilaparotomie a krční incize s konstrukcí anastomózy v hlubokém krčním prostoru. V případě, že je tumor lokalizován v orální a střední třetině jícnu, je indikována v resekční fázi operace pravostranná transtorakální torakoskopie jen u objemných tumorů, pro nebezpečí infiltrace okolních struktur je zvolena pravostranná torakotomie. Krvácivé komplikace patří mezi základní perioperační a časné pooperační komplikace u všech operovaných nemocných [3]. U operace pro karcinom jícnu vzhledem tomu, že se jedná o extenzivní výkon v dutině břišní, hrudní a hlubokém krčním prostoru s intimním vztahem k magistrálnímu cévnímu řečišti, může jít o velmi závažnou komplikaci s rozvojem ireverzibilního hypovolemického šoku. Při intimním vztahu tumoru k aortě na základě předoperačních vyšetření (CT, PET/CT) je nezbytné vždy pečlivě zvážit jeho lokální operabilitu a správný operační přístup. Velmi dramatické může být krvácení při poranění aorty jak intratorakální, tak abdominální. Pokud je operace provedena klasickým způsobem, je nezbytná komprese poraněné aorty s jejím clampingem proximálně a distálně od místa poranění. Dle rozsahu defektu je možná přímá sutura defektu nebo sutura s implantací záplaty. Pokud se jedná o větší defekt, vždy je lépe provést definitivní ošetření rukou zkušeného cévního chirurga. Rovněž v našem případě byla provedena urgentní torakotomie jícnovým chirurgem, v jeho režii byl proveden clamping aorty, ale definitivní ošetření defektu v aortě provedl cévní chirurg. Indičtí autoři na svém souboru 710 transhiatálních ezofagektomií pro maligní a benigní onemocnění jícnu publikovali perioperační krvácivé komplikace u 10 nemocných. Z uvedeného souboru bylo u dvou nemocných ošetřeno krvácení z aorty transhiatálně, ve zbylých případech cestou pravostranné nebo levostranné torakotomie. U šesti nemocných bylo krvácení z větví aorty, ve třech případech z vény azygos a v jednom z dolní plicní žíly. Dva nemocní exitovali na operačním stole, další dva na pooperační komplikace v souvislosti s masivním krvácením, zbylých šest nemocných se zhojilo [4]. Chiba popisoval chirurgickou terapii traumatické ruptury hrudní aorty u 18 nemocných, která byla ošetřena třemi různými způsoby dle rozsahu poranění (interpozice graftem, záplatou nebo přímou suturou). Vždy se jednalo o velmi závažné poranění a mortalita referovaného souboru byla 33 % [5]. V případě krvácení z jednotlivých větví aorty nebývá krvácení tak dramatické a je možno je ošetřit suturou, opichem nebo harmonickým skalpelem, popřípadě ligaturou. V terapii chirurgie karcinomu jícnu Bonavina popisoval iatrogenní poranění supradiafragmatické aorty při transhiatální laparoskopické ezofagektomii. Výkon byl konvertován na střední laparotomii a laparoskopickým instrumentáriem byla provedena úspěšná sutura aorty v transhiatální lokalizaci [6]. V dutině břišní hrozí závažné perioperační krvácení z větví céliackého trunku a dále z drobných cév žaludku nebo tlustého střeva při konstrukci gastroplastiky a koloplastiky. Krvácení lze chirurgicky ošetřit opichem nebo podvazem krvácející cévy. Při ošetření krvácení v oblasti gastroplastiky nebo koloplastiky je nutné pečlivě šetřit cévní zásobení transponátů. U krvácení z jater, většinou při jejich poranění retraktorem, lze aplikovat ošetření opichem, suturou jater nebo s pomocí harmonického skalpelu, koagulace, plazmaargonu. Splenektomie je indikována při hemodynamicky významném krvácení z poraněné sleziny. Karotické a jugulární cévy jsou ohroženy poraněním a následným krvácením při operační fázi v hlubokém krčním prostoru. Při preparaci krčního jícnu musejí být tyto cévy pečlivě preparovány a šetřeny, drobné krvácení z periezofageálních cév lze ošetřit opichem nebo ligací cévy. Matono referoval ve své publikaci o možnosti ošetření ruptury infekčního aneuryzmatu hrudní aorty po ezofagektomii endovaskulární technikou Tevarem [7]. Na našem pracovišti bylo za posledních 10 roků zaznamenáno krvácení z hrudní aorty celkem u tří nemocných, vždy byl výkon primárně proveden z torakotomie pro objemný tumor středního jícnu. Ve všech případech bylo krvácení aorty ošetřeno suturou aorty prolenovým 5/0 stehem. V referované kazuistice jsme primárně vyřešili poranění aorty a po stabilizaci celkového stavu byla ve druhé době dokončena ezofagektomie. Perioperačně byl nalezen objemnější tumor než na základě předoperačního stagingu dle PET/CT vyšetření, pokročilost tumoru potvrdila definitivní pTMN klasifikace tumoru. Nemocný byl 17. den od definitivní ezofagektomie propuštěn domů. Ošetření závažného poranění aorty při tak rozsáhlém výkonu, jako je ezofagektomie, a definitivní dokončení ezofagektomie se dle průběhu rekonvalescence nemocného ukázalo jako správné řešení. V odborné literatuře je pouze málo zmínek o perioperačním poranění aorty při ezofagektomii, při zadání klíčových slov v databázi PubMed (ezofagektomie, poranění aorty) je vyhledáno pouze 33 článků a ne všechny se zabývají problematikou poraněné aorty.

ZÁVĚR

Ezofagektomie pro karcinom jícnu je rozsáhlý chirurgický výkon, u kterého nelze při rozsáhlé resekci v dutině hrudní a břišní vyloučit krvácení v operačním poli. Krvácení z aorty je ve všech případech hemodynamicky významné a je nezbytné ho urgentně chirurgicky ošetřit.

Seznam zkratek

TEVAR – endovaskulární léčba hrudní aorty (thoracic endovascular aortic repair)

PET/CT – pozitronová emisní počítačová tomografie

ATB – antibiotika

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Radek Vrba, Ph.D.

I. chirurgická klinika FN Olomouc 775 60,

I. P. Pavlova 6

775 60 Olomouc

e-mail: radek.vrba@fnol.cz